心電圖醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告心電圖分析：心悸一天，無其他不適，如何診斷？女性患者，52歲，主訴自覺心悸一天。持續(xù)性發(fā)作不間斷，無胸痛、呼吸困難，不伴汗出，否認其他特殊不適癥狀。否認近期服用藥物或興奮劑，既往高血壓病史多年，未規(guī)律治療。體格檢查：脈搏快而規(guī)整，血壓168/94mmHg，頸靜脈壓正常；雙肺呼吸音清，心前區(qū)無異常搏動，聽診無雜音及摩擦音。心電圖如下。圖1心電圖分析心室率為150次/分。因為大多數(shù)房撲頻率為300次/分，房撲通常表現(xiàn)為2∶1房室傳導(dǎo)，所以心室率多為150次/分；當室上性心動過速心率為150次/分時通常考慮為房撲2∶1下傳。在Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)中可以看到不同的負性心房波形，V1導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)兩個不同的正向心房波形，一個在QRS波之前，另外一個融合在T波中。仔細觀察Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)可以在QRS波之后發(fā)現(xiàn)第二個房撲波形，其有可能被誤認為異常ST-T波形。心電圖PP間期規(guī)整，心房率300次/分，為典型房撲伴2∶1房室下傳。圖2

心電圖分析：心房撲動，房室傳導(dǎo)比例2∶1，左心室肥厚，ST段下移其QRS波間期（0.08s）和心電軸（0°~+90°，Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波正向）均為正常，QT/QTc間期正常（240/380ms）。QRS波幅度增加，V2導(dǎo)聯(lián)S波深度達33mm（］），V5導(dǎo)聯(lián)R波幅度17mm；（SV2+RV5=50mm），其QRS波幅度可以診斷為左心室肥厚。V3~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，可能與快心室率導(dǎo)致心內(nèi)膜缺血或繼發(fā)于左心室肥厚。房撲屬于室上性心律失常，其心房率在260~320次/分，多為300次/分。根據(jù)其電生理機制，將房撲分為兩種類型。Ⅰ型房撲（典型性房撲）是由于解剖上的傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致折返環(huán)形成，繼而形成的心律失常。因其位于右心房的下腔靜脈口至三尖瓣環(huán)、歐氏脊之間的峽部，遂亦被稱為峽部依賴性房撲。右心房存在眾多解剖學(xué)特征即解剖上傳導(dǎo)阻滯區(qū)阻滯了電傳導(dǎo)活動，特別是以靜脈竇（位于靜脈口之間的區(qū)域）和冠狀竇口為代表的后界，三尖瓣環(huán)為代表的前界。這些特征構(gòu)成一個相對環(huán)形區(qū)域，其中一條分支位于三尖瓣環(huán)與歐式脊之間（較慢的電信號傳導(dǎo)通路），環(huán)路中的電信號必須從其中通過。當它們足夠慢到在沖動結(jié)束之前使周圍心房組織復(fù)極，此時來自慢徑路傳導(dǎo)的沖動（而非竇房結(jié)組織）再次激動心房組織，從而形成一個圍繞右心房壁的永久傳導(dǎo)通路。這種循環(huán)往復(fù)的電傳導(dǎo)現(xiàn)象稱為“折返”，特別是“大折返”，它涉及一個大的解剖傳導(dǎo)路徑（與微折返環(huán)不同，是從微觀角度來解釋折返）。由于解剖上的傳導(dǎo)阻滯，緩慢的傳導(dǎo)區(qū)域有足夠?qū)捇蜷L可應(yīng)激間隙，使沖動能激動通路（復(fù)律）使慢徑路心房組織去極化，如果消融慢徑路可以干擾折返傳導(dǎo)通路及終止心律失常。因為其應(yīng)激間隙較長，此類心律失常宜用射頻消融術(shù)治療。如果將帶有模擬電極的導(dǎo)管放置在這種電解剖回路并給予正確的頻率的電刺激，心律失?？梢员辉佻F(xiàn)，這樣的動作被稱為“夾帶”。此外，刺激電極以比心房率更快速的速度提供脈沖并捕獲此電路，從而導(dǎo)致心房率的增加的現(xiàn)象，也稱為“夾帶”。心房撲動時，電沖動信號在健康的心房組織中傳導(dǎo)的速度，大約需要200ms完成一個環(huán)形線圈傳導(dǎo)，因此在峽部依賴性房撲中，心房率約為300次每拍200ms。典型撲動波的范圍是260~320次，如果患者已經(jīng)暴露于藥物能降低心肌傳導(dǎo)（如ⅠA或ⅠC類抗心律失常藥物由于其鈉通道的抑制作用）或延長心房不應(yīng)期（Ⅲ類抗心律失常藥物抑制鉀通道），其頻率可能減慢。另外如果有潛在的心房肌疾病和纖維化，房顫的速率也會減慢。Ⅰ型心房撲動根據(jù)電傳導(dǎo)在三尖瓣環(huán)折返行駛方向進一步細分為順鐘向房撲和逆鐘向房撲。其傳播方向可在體表心電圖上表現(xiàn)為特定的心房撲動波形，可在下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導(dǎo)聯(lián)觀察最明顯。順鐘向房撲較為少見（約占Ⅰ型房撲的10%），其特征在于在下壁導(dǎo)聯(lián)為正向撲動波，在V1導(dǎo)聯(lián)為負向撲動波。逆鐘向房撲是最常見的類型，其特征在于下壁導(dǎo)聯(lián)為負向撲動波，在V1導(dǎo)聯(lián)為正向撲動波。Ⅱ型（非典型）房撲不需要異常的解剖折返環(huán)，即非峽部依賴性房撲。它是一個功能傳導(dǎo)障礙的結(jié)果，在其折返環(huán)中可應(yīng)激間隙非常短而且窄。其房撲速度更快（一般為340~440次/分），房撲波在下壁導(dǎo)聯(lián)一般都是正向的。當撲動波融合在QRS波內(nèi)，心房撲動很難診斷出來，它可能位于QRS波末端，類似