神經(jīng)外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告急診顱內(nèi)血腫清除術(shù)中超聲診斷對沖性遲發(fā)血腫病例報告顱內(nèi)血腫清除術(shù)是神經(jīng)外科最常見的急診手術(shù)，患者病情常常危重。對于重型、特重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，病情嚴重、處理棘手，同時嚴重影響患者的預(yù)后，導(dǎo)致較高的致殘率和病死率，需盡可能在短時間內(nèi)明確原因并采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，才能挽救患者生命。超聲目前在醫(yī)學(xué)界掀起狂潮，在麻醉學(xué)各個領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用。本研究為1例超聲診斷在顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的應(yīng)用，該診斷對手術(shù)過程中的決策起到了重要作用，并改善了患者預(yù)后?；颊?，男，44歲，主因“騎摩托車摔傷后伴頭痛、雙側(cè)外耳道流血、惡心嘔吐1個多小時”，于2014年11月21日14：34急診入院。入院前1個多小時，患者騎摩托車時不慎摔傷（具體受傷機制不詳），傷后昏迷史不詳，傷后感頭痛，伴有雙側(cè)外耳道流血、惡心嘔吐，嘔吐黑褐色胃內(nèi)容物數(shù)次，具體量不詳，呈非噴射狀，無抽搐及大小便失禁。傷后隨即由路人撥打120后，由本院救護車出診接回本院。入重癥監(jiān)護室（ICU）時查體：患者呈嗜睡狀，脈搏（P）89次/分，呼吸（R）16次/分，血壓（BP）160/97mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈搏氧飽和度（SpO2）100%。全身多處皮膚挫擦傷、少許滲液，無活動性出血。右側(cè)額頂部及左側(cè)頂部可捫及腫脹，可見頭皮挫擦傷，壓痛明顯，右側(cè)眉弓上方可見一長約0.5cm皮膚挫裂傷，創(chuàng)緣不整齊，有少許滲血。雙瞳等大、等圓，直徑約3mm，對光反射存在，眼動充分，雙側(cè)外耳道可見血性液體流出。雙側(cè)鼻腔有血跡，無活動性出血。右鎖骨中段有壓痛，可捫及骨擦感。胸、腹部查體未見陽性體征。左足拇趾可見皮膚挫裂傷，四肢可遵醫(yī)囑簡單活動，軸向無明顯叩痛，四肢肌力Ⅴ級，張力不高，感覺查體不合作，雙側(cè)膝腱反射對稱正常，雙側(cè)Babinski征陰性。格拉斯哥昏迷評分（GCS）為12分（E3V5M4昏迷評分法：患者呼喚會睜眼，定向能力正常，疼痛刺激肢體會收縮）。入院時本院門急診頭部CT示：左額顳部硬膜下及硬膜外混合血腫可能性大，腦干受壓；右額頂部硬膜外小血腫；左額葉腦挫裂傷伴斑狀出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳骨多處線狀骨折，右額顳頂部軟組織廣泛腫脹，雙側(cè)蝶竇積液。胸部CT顯示：右肺下葉后基底段纖維灶，右側(cè)鎖骨粉碎性骨折。腹部CT顯示：前列腺增生鈣化。入院診斷：創(chuàng)傷性硬膜下血腫，創(chuàng)傷性硬膜外血腫，局灶性大腦挫裂傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱底骨折，顱骨骨折，頭皮挫裂傷；右鎖骨骨折；全身多處皮膚挫裂傷。擬急診行左側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)?；颊哂?014年11月21日16：00入手術(shù)室，16：10經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)行全身麻醉，經(jīng)口明視氣管插管順利，超聲引導(dǎo)下行右股靜脈置管補液、右橈動脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。置患者于仰臥位，頭偏右側(cè)，消毒鋪巾后，16：55開始手術(shù)，繞左側(cè)外耳道做長約18cm額顳部問號切口，分層切開頭皮、肌肉，未見顱骨骨折，顱骨鉆孔取下約4cm×5cm大小骨瓣，見硬膜外血腫量約30mL，清除血腫后，未見明確出血點，見硬腦膜張力高，懸吊硬腦膜，十字剪開硬腦膜，見顳葉腦組織挫傷，伴腦內(nèi)血腫形成，清除血腫過程中患者腦組織不停膨出，失去手術(shù)空間，術(shù)區(qū)出血明顯，止血困難，全身麻醉下無菌鋪巾遮蓋無法查看患者雙側(cè)瞳孔情況，結(jié)合患者受傷機制及術(shù)前CT結(jié)果（圖1），懷疑顱內(nèi)有新的出血灶，手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生商議后，由后者床旁行超聲探查。選擇開立S8EXP（慧影）2~5MHz凸陣探頭，經(jīng)無菌腔鏡套包裹，在左側(cè)去骨瓣處開放腦組織表面放置探頭，見右側(cè)顳部出現(xiàn)2.3cm×6.5cm的低中回聲勻質(zhì)梭形包塊，邊界較清晰（圖2），較術(shù)前CT片示血腫明顯擴大，決定立即外出至影像科復(fù)查頭部CT以確診出血情況。圖1

術(shù)前CT檢查結(jié)果圖2

術(shù)中經(jīng)手術(shù)切口超聲探查圖像手術(shù)醫(yī)生遂立即關(guān)閉左側(cè)顱腔，無菌敷料覆蓋，撤除鋪巾后，查見雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2mm，右側(cè)10mm，光反射無。麻醉醫(yī)生攜帶便攜式監(jiān)護儀與簡易呼吸器等設(shè)備及麻醉藥品后，手術(shù)團隊轉(zhuǎn)運患者至影像科。急診復(fù)查頭部CT提示：（1）左側(cè)顳骨部分骨質(zhì)缺如呈術(shù)后改變，顳葉部分腦組織膨出；（2）右側(cè)顳部頂部2個硬膜外血腫，出血量較大，約67mL，腦疝形成，梗阻性腦積水，腦干受壓；右側(cè)顳骨多處骨折，波及中耳乳突及外耳道，雙側(cè)額顳部軟組織腫脹（圖3）。圖3

術(shù)中CT檢查結(jié)果立即回手術(shù)室急診開顱行右側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，外出檢查整體耗時約15min?；颊咴俅斡柩雠P位，頭偏左側(cè)，經(jīng)外耳道前1cm繞外耳道做長約40cm額顳頂大問號切口，分層切開頭皮肌肉，見顳骨碎裂骨折，向前延伸致中顱底。術(shù)中吸引器吸出部分血腫行減壓，并見新鮮血液流出，共清除硬膜外血腫約70mL。手術(shù)23：15結(jié)束。術(shù)中出血約1000mL，行輸血、補液，動態(tài)監(jiān)測血氣分析，維持酸堿、電解質(zhì)平衡。術(shù)畢患者生命體征基本平穩(wěn)，帶氣管導(dǎo)管送入ICU繼續(xù)治療。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。術(shù)后12h復(fù)查頭顱CT：雙側(cè)額、頂、顳骨術(shù)后改變，雙側(cè)大腦半球腫脹，右側(cè)顳葉、左側(cè)額葉、顳葉見斑狀、小片狀高密度出血，左側(cè)額、頂、顳葉，右側(cè)顳葉及雙側(cè)枕葉見大片狀低密度水腫，額骨及右側(cè)枕骨內(nèi)板下少許條狀、泡狀積氣（圖4）。2014年12月4日（術(shù)后第13天）復(fù)查CT（圖5）：對比術(shù)后片示雙側(cè)額顳部硬膜外血腫已清除，術(shù)區(qū)水腫較前好轉(zhuǎn)，左額顳葉、右側(cè)頂葉內(nèi)殘余出血灶密度變淡，左側(cè)額顳葉腦組織部分膨出減輕；梗阻性腦積水及腦疝、腦干受壓已明顯緩解。術(shù)后17d患者各項生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍；神經(jīng)系統(tǒng)查體：四肢肌張力不高，右側(cè)肢體肌力約Ⅲ級，左側(cè)肢體肌力Ⅰ