一、疾病介紹（一）定義腎結(jié)石是晶體物質(zhì)（如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等）在腎臟的異常聚積所致，為泌尿系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。男性發(fā)病多于女性，多發(fā)生于青壯年，左右側(cè)的發(fā)病率無明顯差異，90%含有鈣，其中草酸鈣結(jié)石最常見。結(jié)石形成時多位于腎盂或腎盞，可排入輸尿管和膀胱，輸尿管結(jié)石幾乎全部來自腎臟。（二）病因代謝異常：代謝異常是結(jié)石形成的最主要因素。尿液中鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等濃度升高，或枸櫞酸、鎂等抑制結(jié)石形成的物質(zhì)減少，都可能導(dǎo)致結(jié)石形成。例如，高鈣尿癥是含鈣結(jié)石最常見的危險因素，可由甲狀旁腺功能亢進、腎小管酸中毒等疾病引起；高草酸尿癥可能因腸道吸收草酸過多或體內(nèi)代謝異常導(dǎo)致。尿路梗阻：尿路梗阻會導(dǎo)致尿液淤積，尿液中的晶體容易沉淀形成結(jié)石。常見的梗阻原因包括腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管結(jié)石、前列腺增生等。梗阻還會繼發(fā)感染，進一步促進結(jié)石的形成。感染：尿路感染時，細菌分解尿素產(chǎn)生氨，使尿液pH值升高，尿酸鹽易于沉淀，同時細菌、壞死組織等可成為結(jié)石的核心，促使結(jié)石形成。此外，感染還會改變尿液的成分和性質(zhì)，有利于結(jié)石的生長。藥物因素：某些藥物在體內(nèi)代謝后，其代謝產(chǎn)物可在尿液中形成結(jié)晶，進而形成結(jié)石。如長期服用磺胺類藥物、維生素D過量、皮質(zhì)類固醇等，都可能增加腎結(jié)石的發(fā)病風險。飲食因素：飲食結(jié)構(gòu)不合理也是腎結(jié)石形成的重要原因。長期大量攝入高鈣、高草酸、高嘌呤食物，如牛奶、豆制品、菠菜、動物內(nèi)臟等，會使尿液中相應(yīng)的晶體物質(zhì)濃度升高。同時，飲水過少會導(dǎo)致尿液濃縮，晶體容易沉淀。（三）分類草酸鈣結(jié)石：最常見，占腎結(jié)石的80%左右，質(zhì)地較硬，表面粗糙，呈桑椹狀或鹿角狀，顏色為棕褐色或黑色，在X線片上易顯影。磷酸鈣結(jié)石：占腎結(jié)石的6%-9%，質(zhì)地較脆，表面粗糙，常呈鹿角狀，顏色為灰白色或黃色，在X線片上可顯影。尿酸結(jié)石：占腎結(jié)石的5%-10%，質(zhì)地較硬，表面光滑，呈圓形或橢圓形，顏色為黃色或棕紅色，在X線片上不易顯影，需通過B超或CT檢查診斷。胱氨酸結(jié)石：較少見，占腎結(jié)石的1%-2%，多為遺傳性疾病所致，質(zhì)地較軟，表面光滑，呈蠟樣外觀，顏色為淡黃色，在X線片上顯影較差。（四）臨床表現(xiàn)疼痛：是腎結(jié)石最常見的癥狀。結(jié)石較小、活動度大時，可引起腎盂輸尿管平滑肌痙攣，導(dǎo)致腎絞痛，表現(xiàn)為突然發(fā)作的腰部或上腹部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，可向會陰部、腹股溝區(qū)放射，伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等癥狀。結(jié)石較大、活動度小時，疼痛多為腰部酸脹或隱痛。血尿：多為鏡下血尿，少數(shù)為肉眼血尿，常在疼痛后出現(xiàn)，這是由于結(jié)石損傷尿路黏膜所致。排石：少數(shù)患者可自行排出細小結(jié)石，是診斷腎結(jié)石的重要依據(jù)。感染癥狀：結(jié)石并發(fā)感染時，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，嚴重時可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。梗阻癥狀：結(jié)石梗阻可導(dǎo)致腎積水，長期梗阻會影響腎功能。雙側(cè)上尿路梗阻或孤立腎梗阻時，可出現(xiàn)少尿或無尿，嚴重者可發(fā)生急性腎衰竭。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，42歲，個體工商戶，漢族，已婚，育有一子一女?；颊哂?025年7月15日因“右側(cè)腰腹部疼痛1天，加重2小時”入院。（二）主訴右側(cè)腰腹部疼痛1天，加重2小時。（三）現(xiàn)病史患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。當時未予重視，未進行特殊處理。2小時前疼痛突然加重，呈陣發(fā)性絞痛，向會陰部放射，伴有惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)。為求進一步診治，遂來我院急診就診，急診行泌尿系超聲檢查提示：右腎集合系統(tǒng)內(nèi)可見一大小約1.2cm×0.8cm的強回聲光團，后方伴聲影，右腎中度積水。急診以“右腎結(jié)石、右腎積水”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)較差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便基本正常，體重無明顯變化。（四）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進行。（五）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙15年，每日約10支；飲酒10年，每日約2兩白酒。無冶游史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。（六）婚育史25歲結(jié)婚，配偶體健，育有一子一女，子女均健康。（七）家族史父母體健，否認家族性遺傳病史，否認與患者類似疾病史。三、護理評估（一）生命體征T37.0℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。（二）一般狀況患者神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，查體合作。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位。皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭頸部頭顱大小正常，無畸形，毛發(fā)分布均勻。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。（四）胸部胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍正常。心音有力，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（五）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。右側(cè)腰腹部有明顯壓痛，伴有反跳痛，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。腸鳴音活躍，每分鐘5-6次。無移動性濁音。（六）脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無水腫。（七）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。（八）輔助檢查血常規(guī)：白細胞7.8×10?/L，中性粒細胞65%，淋巴細胞30%，紅細胞5.0×1012/L，血紅蛋白150g/L，血小板220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），紅細胞（+++），白細胞（+），尿比重1.025，pH值5.5。腎功能：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。泌尿系CT：右腎中盞可見一大小約1.2cm×0.8cm的高密度影，邊界清晰，右腎腎盂腎盞擴張，腎實質(zhì)受壓變薄，右側(cè)輸尿管上段輕度擴張。四、護理問題（一）急性疼痛：與結(jié)石刺激輸尿管黏膜引起平滑肌痙攣有關(guān)患者表現(xiàn)為右側(cè)腰腹部陣發(fā)性絞痛，疼痛評分（VAS）為7分，伴有惡心、嘔吐等癥狀，影響患者的休息和情緒。（二）體液不足的風險：與惡心、嘔吐導(dǎo)致體液丟失有關(guān)患者入院前嘔吐2次，量約200ml，目前精神萎靡，口唇略干燥，皮膚彈性稍差，存在體液不足的風險。（三）焦慮：與疾病急性發(fā)作、疼痛劇烈、擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者因突發(fā)劇烈疼痛，對疾病缺乏了解，擔心治療效果和恢復(fù)情況，表現(xiàn)為情緒緊張、煩躁不安，反復(fù)詢問病情。（四）潛在并發(fā)癥：感染、腎功能損害患者尿常規(guī)檢查提示白細胞（+），存在尿路感染的可能；右腎中度積水，長期梗阻可能導(dǎo)致腎功能損害。（五）知識缺乏：與對腎結(jié)石的病因、治療、預(yù)防及自我護理知識不了解有關(guān)患者對腎結(jié)石的形成原因、治療方法、飲食注意事項及出院后的自我護理等知識缺乏了解，未采取有效的預(yù)防措施。五、護理措施（一）緩解疼痛臥床休息：囑患者臥床休息，取舒適體位，避免劇烈活動，以減輕疼痛。病情觀察：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每30分鐘評估一次疼痛評分（VAS），并記錄。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌肉注射，以緩解輸尿管平滑肌痙攣；疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予哌替啶注射液50mg肌肉注射。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無口干、面紅、視物模糊等。物理止痛：可采用局部熱敷的方法，用熱水袋或熱毛巾敷于右側(cè)腰腹部，每次15-20分鐘，每日3-4次，以促進局部血液循環(huán)，緩解疼痛。但需注意避免燙傷。心理護理：與患者進行溝通交流，傾聽其訴說，給予心理安慰和支持，指導(dǎo)患者通過深呼吸、聽音樂等方式分散注意力，減輕疼痛帶來的不適。（二）預(yù)防和糾正體液不足病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜彈性、口唇濕潤度及尿量等，每小時測量一次尿量，記錄24小時出入量。補充液體：遵醫(yī)囑給予靜脈補液，輸注0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液，以補充體液和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。根據(jù)患者的嘔吐量、尿量及血液生化檢查結(jié)果調(diào)整補液量和速度。飲食指導(dǎo)：待患者嘔吐停止、腹痛緩解后，指導(dǎo)其少量多次飲用溫開水或清淡流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重胃腸道不適。（三）減輕焦慮心理支持：主動與患者及家屬溝通，向他們介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法、預(yù)后情況及成功案例，消除其顧慮和恐懼心理。鼓勵患者表達自己的感受，耐心解答其提出的問題。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少外界刺激，有利于患者休息和情緒穩(wěn)定。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予其情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防感染：遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如頭孢呋辛鈉注射液2.0g靜脈滴注，每日2次，以控制感染。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日用溫水清洗會陰部2次，勤換內(nèi)褲，預(yù)防尿路感染。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，沖洗尿路，減少細菌滋生。密切觀察患者的體溫變化，每4小時測量一次體溫，如出現(xiàn)發(fā)熱，及時通知醫(yī)生處理。保護腎功能：密切觀察患者的腎功能指標，如肌酐、尿素氮等，定期復(fù)查腎功能。觀察患者的尿量、顏色及性質(zhì)，如出現(xiàn)尿量減少、血尿加重等情況，及時報告醫(yī)生。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。（五）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解腎結(jié)石的病因、形成過程、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等，提高其對疾病的認識。飲食指導(dǎo)：告知患者根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食。對于草酸鈣結(jié)石患者，應(yīng)限制高草酸食物的攝入，如菠菜、莧菜、空心菜、芥菜、竹筍、巧克力、濃茶等；高鈣尿癥患者應(yīng)限制高鈣食物，如牛奶、豆制品等。尿酸結(jié)石患者應(yīng)避免食用高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等，同時可服用碳酸氫鈉堿化尿液。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以稀釋尿液，減少晶體沉淀?；顒又笇?dǎo)：指導(dǎo)患者適當進行運動，如散步、慢跑、跳繩等，有利于小結(jié)石的排出。但避免劇烈運動，以免結(jié)石移動引起疼痛或梗阻。用藥指導(dǎo)：向患者講解出院后所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑其遵醫(yī)囑按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。自我監(jiān)測與復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后如出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者定期復(fù)查泌尿系超聲、腎功能等，以便及時發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或腎功能異常。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因“右側(cè)腰腹部疼痛1天，加重2小時”入院，診斷為右腎結(jié)石、右腎積水。入院后，通過密切觀察病情、給予止痛、補液、抗感染等治療及相應(yīng)的護理措施，患者疼痛得到有效緩解，未發(fā)生明顯的體液不足及感染等并發(fā)癥，焦慮情緒有所減輕，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解。目前患者生命體征平穩(wěn)，右側(cè)腰腹部疼痛明顯緩解，VAS評分降至2分，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠尚可，尿量正常。（二）醫(yī)囑飲食：清淡易消化飲食，多飲水，每日飲