一、疾病介紹（一）阿爾茨海默病終末期概述阿爾茨海默病是一種進行性發(fā)展的神經系統(tǒng)退行性疾病，終末期患者大腦功能嚴重衰退，認知能力幾乎完全喪失，各項生理功能極度低下。此階段患者多處于臥床狀態(tài)，生活完全不能自理，常伴有多種并發(fā)癥，如肺部感染、壓瘡、營養(yǎng)不良等，生存質量顯著下降，需要全面的臨終關懷護理以減輕患者痛苦，提高其舒適度。（二）疾病終末期主要特征終末期阿爾茨海默病患者主要表現為嚴重的記憶障礙，對周圍環(huán)境和親人完全失去認知；語言功能喪失，無法進行有效溝通；肢體活動能力極度受限，多呈癱瘓狀態(tài)；吞咽功能障礙，進食困難，易發(fā)生誤吸；大小便失禁，生活護理難度大；免疫力低下，易反復發(fā)生感染，且感染難以控制。同時，患者還可能出現精神行為異常，如煩躁、躁動、尖叫等，但隨著病情進展，這些癥狀可能逐漸減弱，最終進入嗜睡、昏迷狀態(tài)。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，78歲，因“阿爾茨海默病進展8年，加重伴臥床、進食困難1月”于2025年7月1日入院，目前處于臨終關懷階段。（二）病情發(fā)展過程患者8年前無明顯誘因出現記憶力減退，起初表現為忘記近期發(fā)生的事情，如忘記剛剛吃過的飯、忘記鑰匙放在哪里等，未引起重視。5年前癥狀明顯加重，出現出門后找不到回家的路，計算能力下降，不能完成簡單的算術題，遂到醫(yī)院就診，診斷為“阿爾茨海默病”，給予藥物治療（具體藥物及劑量不詳），病情仍緩慢進展。2年前患者生活部分自理能力喪失，需要家人協(xié)助穿衣、洗漱等。1月前患者病情急劇加重，完全臥床，無法自主翻身，進食困難，只能進少量流質飲食，且頻繁出現嗆咳，為求進一步臨終關懷治療收入院。（三）既往病史及檢查患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，1次/日），血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg之間。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。入院前1周在我院門診行相關檢查：血常規(guī)示白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞百分比78.5%，提示存在感染；血紅蛋白95g/L，提示輕度貧血；血清白蛋白28g/L，低于正常范圍，提示營養(yǎng)不良。頭顱CT示腦萎縮明顯，腦溝增寬、腦室擴大。胸部X線示雙肺紋理增粗、紊亂，考慮存在肺部輕度感染。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg。意識狀態(tài)：嗜睡狀態(tài)，呼之能短暫睜眼，但很快又進入睡眠狀態(tài)，對疼痛刺激有輕微反應，無自主活動。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，偶有呼吸暫停現象，雙肺可聞及少量濕啰音，咳嗽反射減弱，痰液不易咳出。消化系統(tǒng)：吞咽功能嚴重障礙，無法經口進食，目前給予鼻飼飲食，鼻飼液為營養(yǎng)制劑，每日總量1500ml，分6次注入。腹部平軟，無明顯腹脹，腸鳴音減弱，2次/分。皮膚黏膜：骶尾部可見一2cm×3cm的壓瘡，創(chuàng)面有少量滲出，周圍皮膚發(fā)紅。全身皮膚干燥、彈性差，無黃染、出血點。排泄功能：大小便失禁，使用成人紙尿褲，每日更換6-8次，尿液顏色淡黃，尿量約800ml/日。肢體活動：四肢肌力0級，肌張力降低，關節(jié)活動受限，雙下肢輕度水腫。（二）心理社會評估患者心理：由于患者處于嗜睡狀態(tài)，無法表達自身情緒，但在清醒的短暫時刻，可觀察到其有煩躁、不安的表現，可能與身體不適有關。家庭支持：患者有1子1女，均在本地工作，能夠輪流前來陪護，對患者照顧較為細心，但因患者病情嚴重，家屬存在明顯的焦慮、無助情緒，擔心患者的病情進展和預后。社會支持：患者享有基本醫(yī)療保險，能夠承擔部分醫(yī)療費用，社區(qū)也有志愿者定期前來探望，給予一定的精神支持。（三）疼痛評估采用疼痛評估量表（FLACC量表）對患者進行評估，由于患者無法自主表達，通過觀察其面部表情、肢體活動、哭鬧等情況，評估疼痛評分為3分，存在輕度疼痛。（四）營養(yǎng)評估根據患者身高170cm，體重45kg，計算體重指數（BMI）為15.5kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2），屬于嚴重營養(yǎng)不良。結合血清白蛋白28g/L，提示患者營養(yǎng)狀況極差。四、護理問題（一）生理方面清理呼吸道無效：與咳嗽反射減弱、痰液黏稠不易咳出有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與吞咽功能障礙、進食困難有關。皮膚完整性受損：與長期臥床、大小便失禁、營養(yǎng)不良有關，目前已出現骶尾部壓瘡。潛在并發(fā)癥：肺部感染加重、深靜脈血栓形成、誤吸等?；顒訜o耐力：與四肢肌力0級、身體極度虛弱有關。尿失禁和大便失禁：與神經系統(tǒng)功能嚴重衰退、控制排便排尿的能力喪失有關。（二）心理方面患者急性意識障礙：嗜睡狀態(tài)，無法有效表達自身需求和感受，可能存在不適和痛苦。家屬焦慮、無助：與患者病情嚴重、預后不良有關。（三）社會方面家屬照顧負擔重：患者生活完全不能自理，需要24小時陪護，家屬體力和精力消耗大。醫(yī)療費用壓力：長期的治療和護理需要一定的費用，給家庭帶來一定的經濟負擔。五、護理措施（一）呼吸道護理保持呼吸道通暢：每2小時協(xié)助患者翻身、叩背一次，叩背時由下向上、由外向內，力度適中，促進痰液排出。必要時使用負壓吸引器吸痰，吸痰動作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒。氧氣吸入：給予患者低流量氧氣吸入，流量2L/min，維持血氧飽和度在90%以上，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，以及血氧飽和度的數值，如有異常及時報告醫(yī)生。口腔護理：每日進行2次口腔護理，用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒和牙齦，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。（二）營養(yǎng)支持護理鼻飼護理：嚴格按照鼻飼操作流程進行，每次鼻飼前檢查胃管在位情況，可通過抽吸胃液測定pH值，確認胃管在胃內后方可注入鼻飼液。鼻飼液溫度控制在38-40℃，每次注入量不超過200ml，注入速度不宜過快，避免引起嘔吐、腹脹等不適。鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患者體重一次，定期監(jiān)測血常規(guī)、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況，根據檢查結果調整鼻飼液的種類和量。預防誤吸：鼻飼時將患者床頭抬高30°-45°，鼻飼后保持此體位30分鐘，防止鼻飼液反流引起誤吸。密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難等誤吸表現，一旦發(fā)生，立即停止鼻飼，清理呼吸道，通知醫(yī)生處理。（三）皮膚護理壓瘡護理：對于骶尾部的壓瘡，每日用生理鹽水清洗創(chuàng)面，然后涂抹壓瘡修復膏，用無菌紗布覆蓋，每日更換敷料1-2次。保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，避免受壓。使用氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。大小便護理：及時更換污染的紙尿褲，每次更換時用溫水清潔會陰部和肛周皮膚，涂抹護膚膏，保護皮膚免受尿液和糞便的刺激。保持床單位清潔、干燥、平整，避免褶皺和渣屑刺激皮膚。皮膚保濕：每日用溫水為患者擦拭身體，然后涂抹潤膚露，保持皮膚濕潤，預防皮膚干燥開裂。（四）并發(fā)癥預防及護理肺部感染預防：保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期對病室進行消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰時做到一人一管一用一消毒。密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，如體溫持續(xù)升高、咳嗽加重、痰液增多且顏色變黃，提示肺部感染加重，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素治療。深靜脈血栓預防：每日為患者進行肢體被動活動，如踝關節(jié)屈伸、旋轉，膝關節(jié)屈伸等，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進血液循環(huán)。觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，如發(fā)現下肢腫脹、疼痛，提示可能發(fā)生深靜脈血栓，及時報告醫(yī)生處理。誤吸預防：除了上述鼻飼時的體位護理外，還應注意觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀，如出現嘔吐，立即將患者頭偏向一側，清理口腔嘔吐物，防止誤吸。（五）心理護理患者心理護理：雖然患者處于嗜睡狀態(tài)，但仍要經常與患者說話，可講述其過去感興趣的事情、家人的近況等，使用溫和、親切的語言，給予患者心理上的安慰。在進行護理操作時，動作輕柔，避免給患者帶來不適和痛苦。家屬心理支持：主動與家屬溝通，向其介紹患者的病情和護理措施，讓家屬了解患者的情況，減輕其焦慮情緒。傾聽家屬的傾訴，給予情感上的支持和鼓勵，幫助家屬樹立面對患者病情的信心。指導家屬如何與患者進行溝通和互動，讓家屬感受到自己在患者護理中的重要性。（六）社會支持護理協(xié)助家屬申請相關醫(yī)療救助和福利政策，減輕家庭的經濟負擔。聯(lián)系社區(qū)志愿者，增加對患者的探望次數，為家屬提供短暫的休息時間，緩解家屬的照顧壓力。為家屬提供心理疏導資源，如推薦心理咨詢師，幫助家屬應對心理壓力。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某目前處于阿爾茨海默病終末期，病情嚴重，表現為嗜睡、臥床、吞咽功能障礙、大小便失禁、骶尾部壓瘡、輕度疼痛及營養(yǎng)不良等。經過一段時間的臨終關懷護理，患者呼吸道保持相對通暢，壓瘡創(chuàng)面無明顯擴大，營養(yǎng)狀況略有改善，未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，家屬的焦慮情緒有所緩解。但患者病情仍在進展，各項生理功能持續(xù)衰退，需要繼續(xù)給予全面、細致的護理。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予鼻飼營養(yǎng)支持，根據患者營養(yǎng)狀況調整鼻飼液的種類和量；維持低流量氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度；如患者疼痛評分升高，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡緩釋片（10mg/次，每12小時一次）；根據血常規(guī)等檢查結果，必要時使用抗生素控制感染。護理方面：繼續(xù)執(zhí)行每2小時翻身、叩背，保持呼吸道通暢；加強皮膚護理，促進壓瘡愈合，預防新的壓瘡發(fā)生；嚴格按照鼻飼操作流程進行，預防誤吸；做