兒童社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物治療

2021年抗菌藥物指南12FightPneumonia,SaveaChild.November12th.對抗肺炎，救一個孩子主要內(nèi)容概述抗病原微生物治療特異性預(yù)防31.概述452021的兒童死亡的全球性的原因PneumoniaPretermbirthcomplications14%Intrapartum-relatedcomplications9%Sepsisormeningitis5%Otherneonataldisorders2%Congenitalabormalities4%Tetanus1%diarrhoea10%1%Injury5%Mealsles1%Malaria7%AIDS2%Meningitis2%Otherdisorders18%14%4%Pneumonia-thenumber1killerofyoungchildren!肺炎為兒童疾病的第一殺手LiuL,JohnsonHL,CousensS,etal.Lancet,2021,379(9832):2151-2161.PNEUMONIA:WHOSUFFERS,WHODIES?全世界75%的肺炎病人分布在以下15個國家，其中中國有18000000病人被肺炎折磨India44millionChina18millionNigeria7millionPakistan7millionBangladesh6millionIndonesia6millionBrazil4millionEthiopia4millionCongo,DemocraticRepublicofthe3millionPhilippines3millionAfghanistan2millionEgypt2millionMexico2millionSudan2millionVietNam2millionTotal113millionNOTE:Country-levelestimatesdonotadduptothetotalduetorounding.78社區(qū)獲得性肺炎〔communityacquiredpneumonia,CAP〕：是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎；92.抗菌藥物治療10依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類酮內(nèi)酯類、兩性霉素B阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類唑類抗真菌藥

主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)

T>MIC主要參數(shù)AUC/MICYuyingChildren’sHospitalofWenzhouMedicalCollege57抗菌藥物指征抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、MP和衣原體肺炎、真菌性肺炎等；單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征；必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。12抗菌藥物選擇中的幾個具體問題1.病原治療還是經(jīng)驗治療：無論興旺國家或開展中國家，初始治療均是經(jīng)驗性的，不能因等待病原學(xué)檢測而延誤治療。2.經(jīng)驗選擇抗菌藥物的依據(jù)：個人經(jīng)驗、文獻(xiàn)資料的經(jīng)驗總結(jié)，尤其是隨機(jī)對照試驗和系統(tǒng)綜述中的經(jīng)驗推薦；選擇依據(jù)是可能病原、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、之前抗菌藥物使用情況、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和患兒肝、腎功能狀況等；經(jīng)驗選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌。1314KoganR,MartinezMA,RubilarL,etal.PediatrPulmonol,2003,35:91-98.1516WeinsteinMP,KlugmanKPandJonesRN.ClinInfectDis,2021,48:1596-1600.抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，有效和平安首要原那么。輕度CAP可在門診治療，可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。17年齡抗菌藥物選擇1～3月齡首選大環(huán)內(nèi)酯類4月齡～5歲首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西林/克拉維酸（7﹕1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等；懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼；我國肺鏈對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素作為替代選擇。＞5歲～青少年首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及肺鏈感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。1819ForrestGN,TamuraK.ClinMicrobiolRev,2021,23:14-34.LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinInfectDis,2021,52:e18-55.2021MulhollandS,GavranichJB,GilliesMB,etal.CochraneDatabaseSystRev,2021(9):CD004875.抗菌藥物劑量、用藥途徑22NixDE.InfectDisClinNorthAm,1998,12:631-646.ZhanelGG.CurrInfectDisRep,2001,3:29-34.23242526抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身病癥明顯改善、呼吸道病癥局部改善后3～5d；病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程；一般SP肺炎療程7～10d，流感嗜血肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎療程宜延長至21～28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14～21d，MP肺炎、CP肺炎療程平均10～14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d。27KorppiM.PaediatrDrugs,2003,5:821-832.TiceAD,RehmSJ,DalovisioJR,etal.ClinInfectDis,2004,38:1651-1672.抗菌藥物療效評估初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身病癥包括煩躁、氣促等病癥是否改善；初始治療72h病癥無改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒炇以u估；確診肺炎而初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥；28也要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等；患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能，還要警惕有無并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在；要審慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物血濃度測定并重復(fù)病原學(xué)檢查。29MenendezR,TorresA.Chest,2007,132:1348-1355.抗菌藥物序貫療法在感染初期階段經(jīng)胃腸道外〔主要是靜脈途徑〕給予2～3d抗菌藥物，待臨床感染征象明顯改善且根本穩(wěn)定后及時改為口服抗菌藥物；同種抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時轉(zhuǎn)換。30ZaoutisT,LocalioAR,LeckermanK,etal.Pediatrics,2021,123:636-642.3.特異性預(yù)防31呼吸道合胞病毒單克隆抗體是抗RSV的人源單克隆IgG抗體，可以特異性抑制呼吸道合胞病毒F蛋白A抗原位點(diǎn)上的抗原決定簇，阻止病毒融入細(xì)胞和胞體的形成；美國兒科學(xué)會〔AAP〕推薦對高危嬰幼兒可給予Palivizuma〔西那吉斯凍晶〕預(yù)防治療，劑量為15mg/〔kg·次〕，每月1次肌注，連用5個月，多始于每年11、12月份。32BlankenMO,RoversMM,MolenaarJM,etal.NEnglJMed,2021,368:1791-1799.CommitteeonInfectiousDiseases.Pediatrics,2021,124:1694-1701.Carbonell-EstranyX,SimoesEA,DaganR,etal.Pediatrics,2021,125:e35-51.疫苗SP疫苗單純細(xì)菌莢膜多糖疫苗〔PPV〕和莢膜多糖蛋白結(jié)合疫苗(PCV)；PPV有14價和23價血清型兩種，這種疫苗在2歲以內(nèi)的兒童免疫效果差，多用于2歲以上人群；PCV有較好免疫原性，對2月齡以上的兒童接種后可產(chǎn)生較好保護(hù)性抗體反響；33FrenchN,NakiyingiJ,CarpenterL,etal.Lancet,2000,355:2106-2111.我國目前上市的是PCV7，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的通用名是“七價肺炎球菌結(jié)合疫苗〞;PCV7包含4、6B、9V、14、18C、19F、23F血清型，北美洲、歐洲和大洋洲某些國家已將這種疫苗納入方案免疫，對SP性CAP產(chǎn)生很好的預(yù)防作用；WHO推薦將PCV納入免疫規(guī)劃，尤其是那些5歲以下兒童死亡率超過50‰活產(chǎn)嬰兒的國家。34Weil-OlivierC,vanderLindenM,deSchutterI,etal.BMCInfectDis,2021,12:207.WHOPublication.Vaccine,2021,30:4717-4718.在我國，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會推薦PCV7的標(biāo)準(zhǔn)免疫程序：根底免疫為3、4、5月齡各接種1劑〔每次至少間隔1個月〕；加強(qiáng)免疫為12～15月齡接種1劑〔與上次接種至少間隔2個月〕；及時和全程接種能為兒童提供更多保護(hù)。PCV13含有1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F共13種血清型，也已在北美洲、歐洲某些國家及我國臺灣、香港地區(qū)上市。35中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會.中華流行病學(xué)雜志,2021,33:1101-1110.b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗(Hib結(jié)合疫苗)抗原成分是Hib莢膜多糖(PRP)；目前有4種商品疫苗，PRP分別化學(xué)結(jié)合于白喉類毒素(PRP-D)、破傷風(fēng)類毒素(PRP-T)、基因重組白喉類毒素(PRP-CRM197)、腦膜炎球菌外膜蛋白復(fù)合物(PRP-OMPC)結(jié)合物疫苗；36在美國，推薦免疫程序為：生后6個月以內(nèi)接種3針或2針(僅限PRP-OMPC)，之后在1歲半左右加強(qiáng)1針；目前全球已有100多個國家將該疫苗納入方案免疫，使用近10年的結(jié)果顯示，Hib疾病包括Hib肺炎的發(fā)病率在這些國家已明顯下降。37CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).MMWRMorbMortalWklyRep,2021,59:1367-1371.流感病毒疫苗目前在我國使用的流感病毒疫苗有3種：全病毒滅活疫苗、裂解疫苗和亞單位疫苗；WHO根據(jù)當(dāng)年全球流感流行毒株型別，推薦下一年流感疫苗所含的亞型，每種疫苗均含有A型流感病毒2個亞型和B型流感病毒或其抗原組分；38年齡在6個月以上者可以接種流感疫苗，在流感流行頂峰前1～2個月接種流感疫苗能更有效發(fā)揮疫苗的保護(hù)作用；推廣流感疫苗接種，可降低各年齡段兒童病死率、住院率，還可直接和間接降低流感相關(guān)疾病費(fèi)用。39ValencianoM,KisslingE,CohenJM,etal.PLoSMed,2021,8:e1000388.KwongJC,StukelTA,LimJ,etal.PLoSMed,2021,5:e211.MarchisioP,BaggiE,BianchiniS,etal.HumVaccinImmunother,2021,8:17-20.百日咳疫苗有全細(xì)胞型和無細(xì)胞型兩種，后者更平安、且免疫原性強(qiáng)；我國根本上用的是無細(xì)胞型并已列入方案免疫，免疫程序是在生后3月齡第1次接種，4月齡、5月齡復(fù)種，1.5歲時加強(qiáng)；百日咳疫苗免疫保護(hù)期并非終生，從血清抗體檢測，雖全細(xì)胞型疫苗至少持續(xù)3年，而無細(xì)胞型疫苗可達(dá)4～6年。40新生兒、青少年和成人仍有可能感染百日咳并成為該病的主要傳染源，故有主張對成人進(jìn)行無細(xì)胞型疫苗的加強(qiáng)接種，以切斷百日咳的傳播。其他疫苗

其他疫苗如R