2025年《病歷書寫基本規(guī)范》考試題及答案(A卷)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？（）A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時2.首次病程記錄的完成時限是患者入院后（）。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時3.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補記？（）A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時4.門（急）診病歷記錄中，對患者主訴的要求是（）。A.主觀描述，無需量化B.簡明扼要，用患者原話或概括C.僅記錄癥狀，不記錄持續(xù)時間D.由醫(yī)師自行總結(jié)，無需患者確認5.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后多長時間內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書寫時，需經(jīng)手術(shù)者審閱簽名，時限為（）。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時7.電子病歷系統(tǒng)生成的病歷文檔，其修改痕跡需（）。A.完全覆蓋原內(nèi)容B.保留原內(nèi)容并顯示修改時間、修改人C.僅標(biāo)注修改人，不顯示原內(nèi)容D.由科室主任統(tǒng)一刪除8.患者住院期間的體溫單中，“手術(shù)（操作）后天數(shù)”應(yīng)自（）開始計數(shù)。A.手術(shù)結(jié)束時B.手術(shù)開始時C.術(shù)后返回病房時D.麻醉清醒時9.輸血治療知情同意書中，需明確告知患者或家屬的內(nèi)容不包括（）。A.輸血目的B.輸血風(fēng)險C.替代治療方案D.血液來源的具體信息10.新生兒出生記錄中，“Apgar評分”應(yīng)分別在出生后（）評估。A.1分鐘、5分鐘B.2分鐘、10分鐘C.3分鐘、7分鐘D.5分鐘、15分鐘11.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，以下表述錯誤的是（）。A.無法取得患者意見時，應(yīng)取得其近親屬同意并簽名B.無近親屬的患者，由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人批準C.患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字D.緊急情況下，可口頭告知患者后直接實施12.病程記錄中，“上級醫(yī)師查房記錄”需由（）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師書寫或?qū)徍撕灻?。A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師13.病危（重）患者的病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，至少（）記錄一次。A.每4小時B.每8小時C.每12小時D.每日14.轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入后多長時間內(nèi)完成？（）A.轉(zhuǎn)出記錄即時完成，轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)B.轉(zhuǎn)出記錄24小時內(nèi)，轉(zhuǎn)入記錄即時完成C.均需即時完成D.均需24小時內(nèi)完成15.病歷中各項記錄的時間書寫格式應(yīng)為（）。A.年/月/日時:分（24小時制）B.年-月-日時:分（12小時制）C.月/日/年時:分（24小時制）D.僅寫日期，不寫具體時間16.關(guān)于病歷中的簽名要求，以下正確的是（）。A.實習(xí)醫(yī)師可獨立簽名B.進修醫(yī)師需經(jīng)科室認定后簽名C.電子簽名可替代手寫簽名，但需符合《電子簽名法》D.上級醫(yī)師審核時可僅簽姓氏17.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？（）A.3天B.5天C.7天D.10天18.門診病歷中，“診斷”部分應(yīng)（）。A.僅寫初步診斷B.按主次順序排列，已確診的寫在前C.未確診的不記錄D.由實習(xí)醫(yī)師直接書寫19.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在（）三方共同核查后簽署。A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士B.手術(shù)醫(yī)師、病房護士、患者家屬C.麻醉醫(yī)師、器械護士、患者D.科主任、護士長、醫(yī)務(wù)科人員20.對需長期住院的患者，階段小結(jié)應(yīng)每（）書寫一次。A.1周B.2周C.3周D.1個月二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括（）。A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整2.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書D.門診病歷E.護理記錄3.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見E.患者家屬意見4.電子病歷的基本要求包括（）。A.符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》B.具備患者診療信息的完整性C.支持病歷內(nèi)容的復(fù)制粘貼D.確保電子簽名的法律效力E.可追溯修改痕跡5.需由患者或其近親屬簽署的醫(yī)療文書包括（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.病危（重）通知書E.會診記錄6.關(guān)于搶救記錄的書寫，正確的是（）。A.記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘B.需記錄搶救措施及效果C.補記時需注明“補記”及補記時間D.僅由參與搶救的住院醫(yī)師書寫E.上級醫(yī)師審核后無需簽名7.以下符合“現(xiàn)病史”書寫要求的有（）。A.按時間順序描述癥狀發(fā)生、發(fā)展及演變B.記錄已接受的檢查及結(jié)果C.避免使用“查體見前”等模糊表述D.記錄治療經(jīng)過及療效E.僅記錄本次發(fā)病相關(guān)內(nèi)容，不涉及既往史8.手術(shù)記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.麻醉方式、手術(shù)方式C.術(shù)中出血量、輸血量D.切除組織的病理檢查結(jié)果E.術(shù)者及助手姓名9.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，正確的是（）。A.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上B.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄C.修改人需簽名并注明修改時間D.上級醫(yī)師可直接修改下級醫(yī)師書寫的病歷E.電子病歷修改需保留原內(nèi)容及修改痕跡10.死亡記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.入院日期、死亡日期和時間B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救過程）D.死亡原因E.死亡診斷三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.門（急）診病歷首頁可由實習(xí)醫(yī)師獨立填寫，無需上級醫(yī)師審核。（）2.患者拒絕簽署知情同意書時，醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄患者拒絕的理由并簽名。（）3.病程記錄中，“今日患者未訴特殊不適”屬于規(guī)范表述。（）4.電子病歷的歸檔時間應(yīng)與紙質(zhì)病歷一致，需在患者出院后3個工作日內(nèi)完成。（）5.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三次核查。（）6.新生兒出生記錄中，“胎次、產(chǎn)次”應(yīng)分別記錄母親妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)。（）7.患者住院期間跨年度時，體溫單需重新啟用新頁，無需標(biāo)注年度。（）8.疑難病例討論記錄需詳細記錄討論時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見及結(jié)論。（）9.轉(zhuǎn)科記錄中，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫，無需相互確認。（）10.病歷中所有日期、時間均需使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，時間采用24小時制。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫中“客觀、真實、準確”的具體要求。2.入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別是什么？3.手術(shù)安全核查記錄的“三方”指哪些人員？需核查的核心內(nèi)容包括哪些？4.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷在修改規(guī)范上的異同點。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，擬行急診PCI術(shù)。術(shù)前由實習(xí)醫(yī)師李某書寫手術(shù)同意書，僅告知“手術(shù)可能出現(xiàn)風(fēng)險”，未具體說明出血、心律失常等并發(fā)癥；患者因疼痛拒絕閱讀，由其兒子代簽，但未注明“患者因病情無法簽署”。術(shù)后，手術(shù)記錄由第一助手王某在術(shù)后30小時完成，未注明“由助手書寫”，手術(shù)者未簽名。問題：請指出上述病歷書寫及操作中的不規(guī)范之處，并說明正確做法。案例2（10分）：某患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”于2025年5月1日9:00入院。住院醫(yī)師趙某于5月1日17:00完成入院記錄（未記錄上次住院的診斷及治療情況），首次病程記錄于5月1日20:00完成（僅描述癥狀，未分析病例特點，無鑒別診斷及具體診療計劃）。5月2日10:00上級醫(yī)師查房時，趙某將查房意見直接覆蓋原首次病程記錄內(nèi)容，未保留修改痕跡。問題：請指出病歷書寫中的錯誤，并依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》說明正確要求。參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.C4.B5.C6.C7.B8.C9.D10.A11.D12.B13.A14.A15.A16.C17.C18.B19.A20.B二、多項選擇題1.ABCDE2.ABCE3.ABC4.ABDE5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCE9.ABCDE10.ABCDE三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、簡答題1.“客觀、真實、準確”的具體要求：-客觀：記錄內(nèi)容應(yīng)基于患者實際情況，避免主觀臆斷，如癥狀描述需使用患者原話（如“胸痛呈壓榨性”而非“可能為心絞痛”）；-真實：數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果需與實際一致，不得虛構(gòu)或篡改（如體溫單中體溫值需如實記錄，不得隨意修改）；-準確：術(shù)語使用規(guī)范（如“血壓140/90mmHg”而非“高壓高”），時間、數(shù)值精確到分鐘或具體單位（如“搶救開始時間10:05，結(jié)束時間11:30”）。2.入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別：-主訴：再次入院記錄需明確“因×癥狀復(fù)發(fā)（或加重）第×次入院”；-現(xiàn)病史：需詳細記錄既往住院的診療經(jīng)過、療效及出院后至本次入院前的病情變化（如“2024年1月因‘肺炎’住院，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院；出院后3個月復(fù)發(fā)咳嗽，未規(guī)律用藥”）；-既往史：再次入院記錄需重點描述與本次疾病相關(guān)的既往住院史，而非全面重復(fù)；-再次入院記錄需標(biāo)注“再次或第×次入院記錄”。3.手術(shù)安全核查的“三方”及核心內(nèi)容：-三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士；-核查內(nèi)容：（1）麻醉實施前：患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）、手術(shù)方式、知情同意情況；（2）手術(shù)開始前：手術(shù)物品準備（器械、敷料）、麻醉狀態(tài)、患者體位；（3）患者離開手術(shù)室前：手術(shù)標(biāo)本確認、術(shù)中出血量及輸血量、器械敷料清點結(jié)果、患者去向（如ICU或病房）。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷修改規(guī)范的異同點：-相同點：均需保留原記錄清晰可辨，不得掩蓋或刪除原內(nèi)容；修改需由修改人簽名并注明時間；-不同點：（1）電子病歷：修改需通過系統(tǒng)留痕（顯示修改時間、修改人、原內(nèi)容），不可直接覆蓋；需符合《電子簽名法》，使用可靠的電子簽名；（2）紙質(zhì)病歷：修改時用雙線劃去錯字（如“血壓120/90”錯寫為“130/90”，則劃去“3”并在旁簽名），禁止刮、涂、粘；上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師記錄時需簽名并注明修改時間。五、案例分析題案例1參考答案：不規(guī)范之處及正確做法：（1）手術(shù)同意書由實習(xí)醫(yī)師獨立書寫：實習(xí)醫(yī)師無獨立簽署知情同意書資格，需經(jīng)上級醫(yī)師審核并簽名；（2）未具體說明并發(fā)癥：需明確告知具體風(fēng)險（如“可能出現(xiàn)穿刺部位出血、術(shù)中心律失常、支架內(nèi)血栓等”）；（3）患者拒絕閱讀由兒子代簽但未注明原因：應(yīng)在同意書中注明“患者因胸痛無法自主閱讀，由兒子張某（關(guān)系：兒子）代簽”；（4）手術(shù)記錄由助手在術(shù)后30小時完成且未簽名：手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況由助手書寫時需在24小時內(nèi)完成并經(jīng)術(shù)者審閱簽名；（5）未注明“由助手書寫”：助手書寫的手術(shù)記錄需在記錄中明確標(biāo)注“代手術(shù)者×××?xí)鴮憽?。案?參考答案：錯誤及正確要求：（1）入院記錄未記錄上次住院情況：再次入院記錄需詳細描述既往住院的診療經(jīng)過（如“2023年因‘慢性支氣管炎急性發(fā)