2025年慢性病健康管理服務(wù)培訓(xùn)試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項不符合世界衛(wèi)生組織（WHO）對慢性病的核心定義？（）A.病程長且病情遷延不愈B.起病急驟，癥狀明顯C.缺乏明確的傳染性生物病因D.主要因不健康生活方式累積致病2.我國2023年《慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》中，要求高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng)達到（）以上？A.50%B.60%C.70%D.80%3.對糖尿病患者進行糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測時，反映的是近（）個月的平均血糖水平？A.1-2B.2-3C.3-4D.4-54.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者穩(wěn)定期管理的核心目標是（）？A.徹底治愈肺部損傷B.延緩肺功能下降，減少急性加重C.降低氧療依賴D.消除咳嗽、咳痰癥狀5.依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2025年版）》，高血壓患者健康管理的隨訪頻率要求：血壓控制達標且無并發(fā)癥者，至少（）隨訪1次？A.每月B.每2個月C.每季度D.每半年6.以下哪項不屬于慢性病健康管理“三級預(yù)防”中的二級預(yù)防內(nèi)容？（）A.社區(qū)高血壓篩查B.糖尿病患者視網(wǎng)膜病變早期檢查C.腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練D.肺癌高風(fēng)險人群低劑量螺旋CT篩查7.對超重（BMI24-27.9kg/m2）的2型糖尿病患者，健康管理的首要干預(yù)措施是（）？A.直接啟動胰島素治療B.制定個性化運動處方（每周150分鐘中等強度運動）C.嚴格限制每日總熱量至800kcal以下D.建議立即服用減肥藥物8.慢性腎臟?。–KD）患者估算腎小球濾過率（eGFR）為45ml/min/1.73m2時，屬于CKD分期中的（）？A.1期（腎功能正常）B.2期（輕度下降）C.3a期（中度下降）D.4期（重度下降）9.針對冠心病患者的膳食指導(dǎo)，錯誤的是（）？A.每日鹽攝入量≤5gB.飽和脂肪酸供能比＜7%C.每周攝入紅肉（豬、牛、羊肉）≥500gD.增加全谷物、新鮮蔬菜和水果攝入10.以下哪種技術(shù)不屬于2025年慢性病健康管理“智慧化”服務(wù)的典型應(yīng)用？（）A.基于人工智能的糖尿病視網(wǎng)膜病變自動篩查系統(tǒng)B.可穿戴設(shè)備實時監(jiān)測心率、血壓并同步至健康管理平臺C.傳統(tǒng)紙質(zhì)版隨訪記錄手工錄入電子檔案D.通過移動醫(yī)療APP實現(xiàn)醫(yī)患遠程視頻問診11.對長期服用阿司匹林的心血管疾病患者，健康管理師需重點關(guān)注的不良反應(yīng)是（）？A.肝功能損傷B.胃腸道出血風(fēng)險C.腎功能衰竭D.聽力下降12.老年抑郁癥與阿爾茨海默病的核心鑒別點是（）？A.記憶力減退程度B.發(fā)病年齡C.是否存在情緒低落、興趣減退D.頭顱MRI檢查結(jié)果13.依據(jù)《中國高血壓防治指南2023》，老年高血壓患者（≥65歲）的收縮壓控制目標一般為（）？A.＜120mmHgB.＜130mmHgC.＜140mmHgD.＜150mmHg14.以下哪項是慢阻肺患者急性加重的最常見誘因？（）A.氣候變化B.空氣污染C.呼吸道感染D.情緒激動15.對痛風(fēng)患者進行飲食指導(dǎo)時，應(yīng)嚴格限制的食物是（）？A.牛奶B.雞蛋C.海鮮（如沙丁魚、牡蠣）D.新鮮蔬菜二、多項選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.慢性病健康管理的“全周期服務(wù)”包括以下哪些環(huán)節(jié)？（）A.高危人群篩查與干預(yù)B.患者診斷與治療C.并發(fā)癥預(yù)防與管理D.終末期照護與康復(fù)2.以下屬于高血壓患者“危急情況”，需立即轉(zhuǎn)診的是（）？A.收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHgB.出現(xiàn)意識改變、胸痛、呼吸困難C.服用降壓藥后出現(xiàn)輕度頭暈D.隨訪中發(fā)現(xiàn)血肌酐較基線升高30%3.糖尿病患者自我管理教育的核心內(nèi)容包括（）？A.血糖監(jiān)測技術(shù)與記錄B.低血糖識別與處理C.運動強度與時間選擇D.胰島素注射部位輪換方法4.影響慢性病患者治療依從性的主要因素有（）？A.藥物副作用明顯B.患者對疾病認知不足C.醫(yī)療費用負擔(dān)過重D.健康管理師隨訪頻率過高5.2025年國家推動的“慢性病綜合防控體系”建設(shè)重點包括（）？A.醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診機制B.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與基層機構(gòu)的遠程會診平臺C.家庭醫(yī)生團隊的標準化培訓(xùn)與考核D.煙草控制、健康食堂等支持性環(huán)境建設(shè)三、判斷題（每題2分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.所有高血壓患者均需立即啟動藥物治療，無需進行生活方式干預(yù)。（）2.糖尿病患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L即為達標。（）3.慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)避免任何形式的運動，以減少耗氧量。（）4.對服用華法林的房顫患者，需定期監(jiān)測國際標準化比值（INR），目標范圍通常為2.0-3.0。（）5.健康管理師可根據(jù)患者癥狀自行調(diào)整其降壓藥物劑量，無需與主治醫(yī)生溝通。（）四、案例分析題（共45分）案例背景：患者張某，男，68歲，退休教師。主訴：“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，血糖升高3年，近1個月偶感胸悶”。既往史：吸煙史30年（20支/日），已戒煙2年；飲酒史（白酒約100ml/日）未戒；BMI28.5kg/m2；父親因“心肌梗死”65歲去世。近期檢查結(jié)果：血壓155/95mmHg（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd）；空腹血糖7.8mmol/L（服用二甲雙胍0.5gtid）；餐后2小時血糖11.2mmol/L；總膽固醇6.2mmol/L（LDL-C3.8mmol/L）；心電圖提示“ST段壓低”；頸動脈超聲顯示“左側(cè)斑塊形成（厚度1.2mm）”。問題1（15分）：請從“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式角度，分析該患者的慢性病風(fēng)險因素。問題2（15分）：結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2025年版）》，提出針對該患者的健康管理干預(yù)措施（需分階段說明）。問題3（15分）：若患者3個月后隨訪時，血壓140/85mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖9.0mmol/L，但拒絕調(diào)整飲酒習(xí)慣，且訴“運動后氣短”，此時健康管理師應(yīng)如何應(yīng)對？答案及解析一、單項選擇題1.B（慢性病起病隱匿，而非急驟）2.C（2023年管理辦法要求規(guī)范管理率≥70%）3.B（HbA1c反映2-3個月平均血糖）4.B（COPD無法治愈，核心目標是延緩肺功能下降）5.C（血壓達標無并發(fā)癥者每季度至少隨訪1次）6.C（腦卒中康復(fù)屬于三級預(yù)防）7.B（超重糖尿病患者首要干預(yù)是運動+飲食控制，非藥物）8.C（CKD3a期eGFR45-59ml/min/1.73m2）9.C（冠心病患者應(yīng)限制紅肉，推薦每周＜300g）10.C（紙質(zhì)記錄手工錄入不屬于智慧化典型應(yīng)用）11.B（阿司匹林最常見不良反應(yīng)是胃腸道出血）12.C（抑郁癥以情緒癥狀為核心，阿爾茨海默病以認知障礙為主）13.C（老年患者收縮壓目標一般＜140mmHg）14.C（呼吸道感染是AECOPD最常見誘因，占50%-70%）15.C（海鮮（尤其是帶殼類）嘌呤含量極高，痛風(fēng)患者需嚴格限制）二、多項選擇題1.ABCD（全周期覆蓋篩查、治療、并發(fā)癥管理、終末期照護）2.ABD（C為輕度不良反應(yīng)，無需立即轉(zhuǎn)診）3.ABCD（均為糖尿病自我管理核心內(nèi)容）4.ABC（D項隨訪頻率過高可能提高依從性，非負性因素）5.ABCD（均為2025年防控體系建設(shè)重點）三、判斷題1.×（部分低危患者可先進行3-6個月生活方式干預(yù)）2.√（符合《中國2型糖尿病防治指南2023》控制目標）3.×（穩(wěn)定期COPD患者需進行肺康復(fù)訓(xùn)練，如縮唇呼吸、有氧運動）4.√（華法林治療INR目標通常為2.0-3.0）5.×（健康管理師無處方權(quán)，調(diào)整藥物需與醫(yī)生溝通）四、案例分析題問題1答案：從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式分析，患者風(fēng)險因素包括：（1）生物學(xué)因素：①遺傳：父親心肌梗死病史；②代謝異常：高血壓（未達標）、糖尿?。崭辜安秃笱俏催_標）、血脂異常（LDL-C升高）；③病理改變：頸動脈斑塊、心電圖ST段壓低（提示心肌缺血）；④年齡：68歲（老年）。（2）心理因素：未明確提及焦慮或抑郁，但長期患病可能存在治療依從性問題（如未戒白酒）。（3）社會因素：①生活方式：既往吸煙（已戒）、持續(xù)飲酒（白酒100ml/日）、BMI28.5（超重）；②職業(yè)：退休教師，可能活動量減少；③社會支持：未提及家庭支持情況，需評估是否存在照護缺失。問題2答案：根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2025年版）》，干預(yù)措施分三個階段：第一階段（0-1個月，急性期干預(yù)）：①風(fēng)險評估：完善檢查（如心肌酶、心臟超聲、動態(tài)血壓/血糖監(jiān)測），明確胸悶是否為心絞痛；②生活方式干預(yù)：a.飲食：制定低鈉（＜5g/日）、低脂（飽和脂肪酸＜7%）、高纖維食譜，限制酒精（目標：白酒＜50ml/日）；b.運動：建議每周150分鐘中等強度運動（如快走），避免空腹或餐后立即運動；c.戒煙鞏固：強化戒煙成果，避免復(fù)吸；③藥物調(diào)整：聯(lián)系主治醫(yī)生，考慮聯(lián)合降壓（如加用ARB類藥物）、調(diào)整降糖方案（二甲雙胍可加量至0.85gtid，或加用DPP-4抑制劑）、啟動他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mgqn，目標LDL-C＜2.6mmol/L）；④健康教育：發(fā)放《高血壓+糖尿病自我管理手冊》，指導(dǎo)家庭血壓/血糖監(jiān)測（每日早晚各1次，記錄日志）。第二階段（1-3個月，強化管理期）：①隨訪頻率：每2周電話隨訪1次，每月門診隨訪1次；②效果評估：監(jiān)測血壓（目標＜140/90mmHg）、空腹血糖（4.4-7.0mmol/L）、餐后2小時血糖（＜10.0mmol/L）、LDL-C（＜2.6mmol/L）；③行為干預(yù)：針對飲酒問題，采用動機式訪談（MI），幫助患者認識酒精與心血管風(fēng)險的關(guān)系，設(shè)定“逐步戒酒”目標（如第1個月減至75ml/日，第2個月50ml/日，第3個月30ml/日）；④心理支持：評估是否存在焦慮（如PHQ-9量表），必要時轉(zhuǎn)診心理科。第三階段（3個月后，維持期）：①隨訪頻率：每季度門診隨訪1次，每月電話/APP隨訪1次；②并發(fā)癥篩查：每年進行眼底檢查（糖尿病視網(wǎng)膜病變）、尿微量白蛋白（糖尿病腎?。⒎喂δ埽ㄅ懦鼵OPD）；③社區(qū)支持：納入“慢性病自我管理小組”，鼓勵參與同伴教育；④動態(tài)調(diào)整方案：根據(jù)指標控制情況（如血壓持續(xù)達標可嘗試單藥維持），避免過度治療。問題3答案：此時患者指標部分改善（血壓、空腹血糖達標），但仍存在以下問題：飲酒未控制、運動后氣短（可能提示心功能不全或COPD）。健康管理師應(yīng)采取以下措施：①深入評估癥狀：詳細詢問“運動后氣短”的誘因（如爬樓梯幾層？持續(xù)時間？休息后是否緩解），是否伴隨胸痛、下肢水腫，排除心力衰竭或COPD加重；建議完善BNP（腦鈉肽）、肺功能檢查（FEV1/FVC），必要時轉(zhuǎn)診心內(nèi)科或呼吸科。②強化飲酒干預(yù)：使用“5R”動機式訪談（相關(guān)Relevance、風(fēng)險Risk、回報Reward、障礙Roadblocks、重復(fù)Repetition），例如：“您現(xiàn)在血壓和血糖控制得不錯，但每天喝白酒可能會抵消這些努力，研究顯示即使少量飲酒也會增加心肌梗死風(fēng)