自愿用藥協(xié)議書自愿用藥協(xié)議書甲方（患者）：__________身份證號碼：__________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：__________醫(yī)療機構(gòu)名稱：__________鑒于甲方因身體不適，需在乙方醫(yī)療機構(gòu)接受治療，并使用乙方提供的藥品，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、甲方的基本情況甲方姓名：__________性別：__________年齡：__________聯(lián)系方式：__________甲方患有疾病名稱：__________，病情描述：__________。二、乙方的權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情，提供相應(yīng)的診斷和治療方案，并告知甲方可選藥品的種類、用途、用法、用量、禁忌癥等信息。2.乙方有義務(wù)確保所提供的藥品質(zhì)量合格，符合國家藥品監(jiān)督管理局的批準標(biāo)準，并按照國家相關(guān)規(guī)定進行藥品管理。3.乙方有權(quán)要求甲方在使用藥品前簽署知情同意書，明確告知甲方藥品可能存在的風(fēng)險和副作用，并指導(dǎo)甲方正確使用藥品。4.乙方有義務(wù)為甲方提供用藥指導(dǎo)，包括藥品的用法、用量、使用時間、注意事項等，確保甲方能夠正確使用藥品。5.乙方有權(quán)要求甲方在使用藥品期間，定期復(fù)診，以便及時了解甲方的病情變化和藥品使用情況。三、甲方的權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)了解乙方提供的藥品信息，包括藥品名稱、生產(chǎn)廠家、批準文號、用法用量、禁忌癥等，并有權(quán)要求乙方提供相關(guān)證明材料。2.甲方有權(quán)要求乙方提供用藥指導(dǎo)，包括藥品的用法、用量、使用時間、注意事項等，并有權(quán)要求乙方解答用藥過程中的疑問。3.甲方在使用藥品前，應(yīng)充分了解藥品可能存在的風(fēng)險和副作用，并在簽署知情同意書時確認已了解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。4.甲方有義務(wù)按照乙方的用藥指導(dǎo)，正確使用藥品，包括按時按量服藥、注意藥品存放條件等。5.甲方在使用藥品期間，應(yīng)定期復(fù)診，以便及時了解病情變化和藥品使用情況，并主動向乙方反饋用藥效果和不良反應(yīng)。四、藥品使用及費用1.甲方在乙方醫(yī)療機構(gòu)使用藥品，應(yīng)按照乙方提供的治療方案和用藥指導(dǎo)進行，不得自行更改用藥方案或停藥。2.藥品費用由甲方自行承擔(dān)，甲方有義務(wù)按照乙方的收費標(biāo)準支付藥品費用。3.如甲方因個人原因未按乙方指導(dǎo)使用藥品，導(dǎo)致病情加重或產(chǎn)生其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、保密條款甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及涉及的個人隱私信息進行保密，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。六、爭議解決如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議的變更和解除1.本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更或解除。2.如甲方因病情變化或其他原因需要變更治療方案或停藥，應(yīng)提前告知乙方，并按照乙方的指導(dǎo)進行。八、協(xié)議的生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效，至甲方治療結(jié)束、藥品使用完畢或協(xié)議解除之日起終止。甲方（簽字）：____