新生兒環(huán)境性低體溫個(gè)案護(hù)理一、前言新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱，因此在寒冷環(huán)境中極易發(fā)生低體溫。環(huán)境性低體溫不僅會(huì)影響新生兒的代謝、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)功能，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致多器官功能損害，甚至危及生命。及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善新生兒環(huán)境性低體溫狀況、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患兒生存質(zhì)量至關(guān)重要。通過對(duì)一例新生兒環(huán)境性低體溫病例的護(hù)理查房，我們進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升對(duì)這類患兒的護(hù)理水平。二、病例介紹患兒，男，足月順產(chǎn)，出生體重3200g。出生后因產(chǎn)房溫度較低，未及時(shí)給予保暖措施，出生2小時(shí)后出現(xiàn)體溫不升，皮膚發(fā)涼，送至新生兒病房。入院時(shí)體溫35.2℃，反應(yīng)差，哭聲微弱，全身皮膚蒼白，四肢厥冷。查體：心率120次/分，呼吸40次/分，無其他明顯畸形?；純耗赣H孕期無特殊疾病史，否認(rèn)胎膜早破、宮內(nèi)窘迫等情況。三、護(hù)理評(píng)估1.體溫評(píng)估-入院時(shí)體溫35.2℃，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，每30分鐘測(cè)量一次腋下溫度，觀察體溫波動(dòng)情況。-評(píng)估體溫不升的原因，排除感染等其他因素導(dǎo)致的體溫異常。2.皮膚評(píng)估-全身皮膚蒼白、發(fā)涼，觸摸感覺硬腫，以雙下肢、臀部、面頰部明顯。-觀察皮膚有無破損、瘀斑等情況，防止硬腫部位皮膚受壓導(dǎo)致?lián)p傷。3.生命體征評(píng)估-心率120次/分，呼吸40次/分，節(jié)律尚規(guī)整，但呼吸較淺促。-監(jiān)測(cè)血壓，由于患兒較小，采用袖帶式血壓計(jì)測(cè)量，收縮壓60mmHg，舒張壓未測(cè)出。4.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估-反應(yīng)差，哭聲微弱，刺激后肢體活動(dòng)減少，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，警惕低體溫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害。5.喂養(yǎng)情況評(píng)估-患兒吸吮無力，給予少量母乳試喂，觀察吸吮及吞咽情況，了解喂養(yǎng)耐受程度。四、護(hù)理診斷1.體溫過低與環(huán)境溫度低、新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不完善有關(guān)。2.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與低體溫導(dǎo)致皮膚硬腫有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸吮無力、喂養(yǎng)困難有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肺出血、DIC等與低體溫引起的多器官功能損害有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.維持正常體溫-保暖措施-將患兒置于預(yù)熱至中性溫度的暖箱中，暖箱溫度根據(jù)患兒體重、日齡調(diào)節(jié)，初始溫度設(shè)定為35℃，濕度保持在55%-65%。密切觀察暖箱溫度及患兒體溫變化，每30分鐘記錄一次，根據(jù)體溫調(diào)整暖箱溫度。-在暖箱內(nèi)放置柔軟的毛毯，避免直接接觸患兒皮膚，防止皮膚損傷。同時(shí)給患兒戴上絨布帽，減少頭部散熱。-操作時(shí)盡量集中進(jìn)行，減少患兒暴露時(shí)間，如更換尿布、喂奶等操作應(yīng)在暖箱內(nèi)快速完成，必要時(shí)可在遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺(tái)上進(jìn)行。-復(fù)溫方法-遵循逐步復(fù)溫的原則，避免快速?gòu)?fù)溫導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，引起低血壓、肺出血等并發(fā)癥。每小時(shí)升高箱溫0.5-1℃，使患兒體溫在12-24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。-復(fù)溫過程中密切觀察患兒生命體征、面色、肢端循環(huán)等情況，如出現(xiàn)呼吸暫停、心率減慢、皮膚顏色改變等異常，立即停止復(fù)溫并進(jìn)行相應(yīng)處理。2.保護(hù)皮膚完整性-皮膚護(hù)理-定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止硬腫部位進(jìn)一步加重。翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚損傷。-保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭患兒皮膚1-2次，動(dòng)作要輕柔，避免擦破皮膚。擦拭后及時(shí)涂抹潤(rùn)膚油，保護(hù)皮膚屏障功能。-觀察皮膚硬腫部位的變化，如硬腫范圍、顏色、有無破潰等，做好記錄。若發(fā)現(xiàn)皮膚有破損，及時(shí)給予處理，防止感染。3.保證營(yíng)養(yǎng)供給-喂養(yǎng)方式-由于患兒吸吮無力，采用鼻飼喂養(yǎng)。選擇合適型號(hào)的胃管，插入深度約為前額發(fā)際至劍突的距離，一般為10-12cm。喂奶前先抽吸胃內(nèi)殘留量，若殘留量超過前次喂奶量的1/3，則暫停喂奶，報(bào)告醫(yī)生處理。-喂奶時(shí)將患兒床頭抬高30°-45°，防止嗆奶。奶液溫度保持在38-40℃，以接近人體體溫為宜。喂奶速度要緩慢，每次喂奶量根據(jù)患兒體重及耐受情況而定，開始時(shí)每次5-10ml，逐漸增加至30-60ml，每2-3小時(shí)喂奶一次。-喂奶后用少量溫水沖洗胃管，防止奶液殘留堵塞胃管。-營(yíng)養(yǎng)支持-給予母乳或早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，保證患兒營(yíng)養(yǎng)需求。對(duì)于吸吮及吞咽功能差的患兒，可在醫(yī)生指導(dǎo)下給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。-定期監(jiān)測(cè)患兒體重、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。4.預(yù)防潛在并發(fā)癥-病情觀察-密切觀察患兒生命體征、面色、呼吸、心率、血壓等變化，每30分鐘至1小時(shí)記錄一次。觀察有無呼吸暫停、發(fā)紺、抽搐等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。-觀察皮膚硬腫有無消退，肢體活動(dòng)是否正常，有無出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、便血等，警惕肺出血、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生。-呼吸道護(hù)理-及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢?？刹捎梦魑?，吸引壓力要適中，避免損傷呼吸道黏膜。吸引時(shí)動(dòng)作要輕柔，先吸口腔，再吸鼻腔。-給予患兒頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，氧流量根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)，一般為0.5-1L/min，保持血氧飽和度在90%-95%。-凝血功能監(jiān)測(cè)-遵醫(yī)囑定期采集患兒血液標(biāo)本，監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。觀察有無出血傾向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能異常并報(bào)告醫(yī)生處理。-避免使用尖銳器械進(jìn)行操作，防止皮膚出血。如需注射，應(yīng)選擇合適的部位，注射后按壓時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，防止局部出血。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺出血-觀察要點(diǎn)-密切觀察患兒呼吸情況，有無呼吸增快、呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)。注意有無血性泡沫樣分泌物從口鼻涌出，這是肺出血的典型癥狀之一。-監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，肺出血時(shí)可出現(xiàn)心率加快、血壓下降等情況。-護(hù)理措施-一旦發(fā)現(xiàn)患兒有肺出血跡象，立即將患兒頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息。-迅速通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。如給予氣管插管、機(jī)械通氣等治療，根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。-做好保暖措施，維持患兒體溫穩(wěn)定，避免因寒冷刺激加重肺出血。-準(zhǔn)確記錄患兒的出入量，觀察尿液顏色、性質(zhì)，評(píng)估腎功能情況。2.DIC-觀察要點(diǎn)-觀察患兒皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，穿刺部位有無滲血不止等情況。-監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)變化，如血小板進(jìn)行性下降、纖維蛋白原降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。-觀察有無血尿、便血等內(nèi)臟出血表現(xiàn)。-護(hù)理措施-嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染，因?yàn)楦腥臼钦T發(fā)DIC的重要因素之一。-避免不必要的穿刺和損傷，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。如必須進(jìn)行穿刺，應(yīng)選擇合適的部位，操作后按壓止血時(shí)間要足夠長(zhǎng)。-遵醫(yī)囑給予抗凝或補(bǔ)充凝血因子等治療，密切觀察治療效果及不良反應(yīng)。-觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生處理。七、健康教育1.對(duì)患兒家長(zhǎng)的教育-向家長(zhǎng)講解新生兒環(huán)境性低體溫的發(fā)生原因、危害及預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)保暖的重要性，提高家長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)和重視程度。-指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的保暖方法，如保持室內(nèi)適宜溫度（22-24℃）、濕度（55%-65%），給新生兒穿著柔軟、保暖的衣物，使用合適的包被等。-告知家長(zhǎng)觀察新生兒體溫、面色、精神狀態(tài)等的方法，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。-講解喂養(yǎng)知識(shí)，包括正確的喂奶姿勢(shì)、喂奶頻率、奶量控制等，指導(dǎo)家長(zhǎng)如何處理喂奶過程中的問題，如嗆奶等。-鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理，如協(xié)助更換尿布、觀察患兒反應(yīng)等，增強(qiáng)家長(zhǎng)的護(hù)理信心和能力。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育-組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行新生兒環(huán)境性低體溫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施等，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和護(hù)理水平。-定期進(jìn)行病例討論和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，分享護(hù)理過程中的成功經(jīng)驗(yàn)和不足之處，不斷改進(jìn)護(hù)理方法。-強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性，在護(hù)理過程中各崗位人員要密切配合，共同做好患兒的救治工作。八、總結(jié)通過對(duì)該例新生兒環(huán)境性低體溫患兒的護(hù)理，我們深刻認(rèn)識(shí)到保暖對(duì)于新生兒尤其是早產(chǎn)兒的重要性。在護(hù)理過程中，我們嚴(yán)格按照護(hù)理程序，全面評(píng)估患兒情況，制定并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，密切觀察病情變化，及時(shí)預(yù)防和處理并發(fā)癥。經(jīng)過精心護(hù)理，患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，皮膚硬腫消退，吸吮及吞咽功能改善，營(yíng)養(yǎng)狀況