神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告卒中后精神病性癥狀顯著改善病例報(bào)告眾所周知，卒中可導(dǎo)致一系列精神后遺癥，包括卒中后抑郁、卒中后焦慮、欣快、人格改變、認(rèn)知惡化等，在部分程度上與其對(duì)大腦結(jié)構(gòu)的破壞有關(guān)。而另一方面，神經(jīng)外科手術(shù)有助于改善難治性精神障礙的癥狀，機(jī)制同樣為定向破壞特定腦結(jié)構(gòu)，以調(diào)整腦功能。一項(xiàng)發(fā)表于5月JournalofPsychiatricPractice的個(gè)案報(bào)告中，一名女性精神分裂癥患者在出血性卒中后精神病性癥狀全方位改善，所需治療藥物減少，殘留癥狀對(duì)其功能的損害也顯著減輕。作者將本次卒中的“治療效應(yīng)”與神經(jīng)外科消融術(shù)進(jìn)行了比較。個(gè)案報(bào)告患者女，61歲，33歲被診斷為精神分裂癥，自36歲起開始使用抗精神病藥治療，當(dāng)前用藥包括奧氮平10mg早晨服用+20mg睡前服用，曲唑酮100mg睡前服用，苯托品1mgbid，氟奮乃靜長效針劑25mg/2周肌注，聯(lián)合個(gè)案管理，在他人協(xié)助下居住。盡管治療依從性較好，但患者仍持續(xù)報(bào)告高頻率的幻聽，以及相當(dāng)顯著和怪異的妄想內(nèi)容，如認(rèn)為自己是“一名印第安人，來自一個(gè)碩果僅存的部落”；自己“5歲時(shí)得過心臟病”，因?yàn)樗霸诎＜暗牡V井里干了27名男性的活”?；颊吆茉缜霸兴季S插入，但未查及思維被廣播。雖然既往偶有思維紊亂的加重，但近十年來得益于藥物治療，說話總體上是流暢的。一天晚上，患者被發(fā)現(xiàn)摔倒在房間的地上，意識(shí)喪失伴頭部外傷。送至急診插管，經(jīng)判斷不適合手術(shù)治療，采用保守治療。CT提示雙側(cè)額葉出血伴血管性水腫，側(cè)腦室額角占位效應(yīng)，大腦鐮前部中線移位7mm，透明隔中線移位4mm，左側(cè)小腦幕硬膜下血腫。6周后，頭顱磁共振提示右額葉進(jìn)展性腦出血?dú)埩粞[，雙側(cè)額葉及前顳葉腦軟化灶，腦室周圍及皮質(zhì)下白質(zhì)散在高信號(hào)。無扁桃體疝。向前追溯，患者上一次腦影像學(xué)資料為24年前的非增強(qiáng)CT，提示雙額創(chuàng)傷后腦軟化灶，但無臨床意義。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)血鉀3.1mEq/L，白細(xì)胞11.6-12.49×109/L，血小板687×109/L，HGB11.3g/dL。圖1患者卒中后的頭顱CT（CentorinoMB,etal.2018）卒中后，患者一度出現(xiàn)軀體運(yùn)動(dòng)功能受損，但能夠參與理療，并在很大程度上逐漸恢復(fù)了行走能力。精神狀態(tài)方面，患者顯得“熱愛交際和參與活動(dòng)”；被問及持續(xù)多年的幻聽是否存在，患者微笑著回答：“再也沒有了”。除了幻聽頻率及強(qiáng)度的顯著改善外，患者的妄想也逐漸消散，無躁狂及癲癇發(fā)作的征象。患者否認(rèn)思維被廣播及思維插入，言語流暢，無思維中斷以及對(duì)內(nèi)在刺激反應(yīng)的表現(xiàn)?；颊叻裾J(rèn)心境紊亂，自被納入個(gè)案管理以來首次訂購了美容產(chǎn)品。即便用藥較前減少，患者此前未得到有效控制的精神病性癥狀均有了極大的改善。隨訪1年時(shí)，患者報(bào)告稱偶有幻聽，但頻率遠(yuǎn)低于卒中前的基線水平，內(nèi)容主要是“一臺(tái)收音機(jī)在放歌”；功能狀況良好，對(duì)步行充滿熱情，積極參與其住處組織的活動(dòng)。停用氟奮乃靜長效針劑，目前用藥包括奧氮平和苯托品（用法劑量同前），曲唑酮（減量至50mgqn），勞拉西泮0.5mg按需使用，多奈哌齊5mgqn。討論本例61歲的女性慢性精神分裂癥患者在一次出血性卒中后獲得了精神病性癥狀的改善，幻聽及妄想顯著減輕，用藥減少；最重要的可能是陰性癥狀的減輕，包括整體狀態(tài)更加生動(dòng)靈活，積極參與活動(dòng)，疾病對(duì)其日常功能的干擾顯著減輕。本例患者的卒中產(chǎn)生了罕見的積極效應(yīng)，似乎與神經(jīng)外科消融術(shù)產(chǎn)生了顯著的交集。目前，針對(duì)精神障礙的神經(jīng)外科消融術(shù)主要包括以下四種：尾核下神經(jīng)束切斷術(shù)、扣帶前回?fù)p毀術(shù)、邊緣白質(zhì)切斷術(shù)、內(nèi)囊前肢切開術(shù)。值得注意的是，本例患者的轉(zhuǎn)歸與精神分裂癥患者接受內(nèi)囊前肢切開術(shù)的效果類似，此類手術(shù)也可帶來幻覺及妄想的類似改善。并且，本例患者的卒中累及雙側(cè)，而有效的神經(jīng)外科治療同樣如此。本文作者推測(cè)，卒中破壞了患者前腦間的連接及功能異常的中腦多巴胺通路，帶來了精神病性癥狀的顯著改善。隨訪1年后，患者再次出現(xiàn)輕度的幻聽，但程度低于基線水平，可能與某些代償