一、疾病介紹（一）定義急性輸液反應(yīng)是指在輸液過程中或輸液后短時(shí)間內(nèi)（通常為數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)），患者出現(xiàn)的與輸液相關(guān)的非治療預(yù)期的不良反應(yīng)，可涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，病情輕重不一，嚴(yán)重者可危及生命。（二）常見類型發(fā)熱反應(yīng)：最為常見，多因輸入的液體、藥物含有致熱物質(zhì)，或輸液器具被污染等引起?；颊咧饕憩F(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)，隨后體溫升高，可伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。過敏反應(yīng)：由輸入的藥物、液體中的雜質(zhì)或患者自身過敏體質(zhì)引發(fā)。輕度表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹；中度可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難、喉頭水腫；重度可導(dǎo)致過敏性休克，出現(xiàn)血壓下降、意識喪失等。循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)：又稱急性肺水腫，多因短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，導(dǎo)致循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重所致?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰等。靜脈炎：由于長期輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物，或輸液導(dǎo)管長時(shí)間留置等原因，引起局部靜脈壁的化學(xué)性或感染性炎癥。表現(xiàn)為穿刺部位沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛。（三）發(fā)生原因液體及藥物因素：液體或藥物在生產(chǎn)、儲存、運(yùn)輸過程中受到污染，含有致熱原、雜質(zhì)等；藥物配置過程中操作不規(guī)范，導(dǎo)致污染；藥物之間存在配伍禁忌，混合后產(chǎn)生有害物質(zhì)。輸液器具因素：輸液器、注射器等器具質(zhì)量不合格，或滅菌不徹底，存在致熱原或微生物。患者因素：患者年齡過大或過小，體質(zhì)虛弱，免疫力低下；存在過敏體質(zhì)，對某些藥物或液體成分過敏；患有基礎(chǔ)疾病，如心臟病、高血壓等，增加了輸液反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。操作因素：輸液前未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺部位消毒不徹底；輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體；輸液過程中未密切觀察患者情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。（四）臨床表現(xiàn)不同類型的急性輸液反應(yīng)臨床表現(xiàn)各異，除上述各類型的典型表現(xiàn)外，部分患者還可能出現(xiàn)全身不適、乏力、肌肉酸痛等癥狀。發(fā)熱反應(yīng)患者體溫可高達(dá)38-41℃；過敏反應(yīng)嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭；循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)患者肺部可聞及濕啰音。二、病史簡介患者張某，男，68歲，于2025年7月15日因“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收入我院呼吸內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，3次/日），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.0-10.5mmol/L。否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院時(shí)查體：體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。胸部X線片示：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影。入院后給予抗感染、止咳、化痰等治療。7月18日上午9:30，患者在輸注0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g過程中，約輸注15分鐘時(shí)，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，隨之體溫迅速升高，10分鐘內(nèi)體溫升至39.5℃，伴頭痛、惡心，無嘔吐、呼吸困難。立即停止該組液體輸注，更換輸液器及液體為0.9%氯化鈉注射液，同時(shí)給予吸氧、物理降溫等處理，并報(bào)告醫(yī)生。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫39.8℃（停止原液體輸注并處理30分鐘后），脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓140/90mmHg。皮膚黏膜：全身皮膚溫暖，無皮疹、瘙癢，未見出血點(diǎn)及瘀斑?？诖綗o紫紺，球結(jié)膜無水腫。呼吸系統(tǒng)：呼吸略促，雙肺呼吸音粗，仍可聞及散在干濕性啰音，較入院時(shí)無明顯加重。心血管系統(tǒng)：心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：患者訴惡心，無嘔吐，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。輸液部位：穿刺部位為右手前臂貴要靜脈，局部皮膚無紅腫、滲液，無條索狀紅線，穿刺點(diǎn)無疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，其余指標(biāo)較入院時(shí)無明顯變化。血生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)，血糖8.2mmol/L。（二）心理評估患者因突發(fā)輸液反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等不適癥狀，表現(xiàn)出明顯的緊張、焦慮情緒，頻繁詢問病情，擔(dān)心治療效果及自身健康狀況。對更換液體及后續(xù)治療存在一定的顧慮。（三）社會評估患者家屬在旁陪伴，對患者病情較為關(guān)心，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咂綍r(shí)與鄰里關(guān)系和睦，社會支持系統(tǒng)尚可。四、護(hù)理問題（一）體溫過高與輸入的液體引起發(fā)熱反應(yīng)有關(guān)?；颊吣壳绑w溫39.8℃，伴有寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀。（二）焦慮與突發(fā)輸液反應(yīng)、擔(dān)心病情及治療效果有關(guān)。患者表現(xiàn)出緊張、頻繁詢問病情等焦慮行為。（三）潛在并發(fā)癥：過敏性休克患者發(fā)生了輸液反應(yīng)，雖然目前主要表現(xiàn)為發(fā)熱反應(yīng)，但不能排除后續(xù)出現(xiàn)過敏反應(yīng)加重，引發(fā)過敏性休克的可能。（四）知識缺乏患者及家屬對急性輸液反應(yīng)的相關(guān)知識、預(yù)防措施及應(yīng)對方法了解不足。五、護(hù)理措施（一）針對體溫過高的護(hù)理措施立即停止原輸液液體，更換輸液器及液體為0.9%氯化鈉注射液，保持靜脈通路通暢，以便及時(shí)用藥。給予物理降溫：頭戴冰帽，在腋窩、腹股溝等大血管處放置冰袋，每30分鐘更換一次冰袋位置，防止局部皮膚凍傷。同時(shí)用溫水擦拭患者頸部、四肢、軀干等部位，促進(jìn)散熱。密切監(jiān)測體溫變化，每15-30分鐘測量一次體溫，并記錄在體溫單上。觀察體溫下降情況，若體溫持續(xù)超過39℃，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如柴胡注射液2ml肌肉注射。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱，同時(shí)防止脫水。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。患者出汗后及時(shí)更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，避免受涼。（二）針對焦慮的護(hù)理措施主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋輸液反應(yīng)的原因、目前的治療措施及預(yù)后情況，減輕其思想顧慮。耐心傾聽患者的訴說，給予心理安慰和支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，滿足其合理需求。在進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向患者做好解釋工作，告知操作的目的、過程及可能出現(xiàn)的不適，讓患者有心理準(zhǔn)備。安排家屬陪伴在患者身邊，給予患者情感支持，增強(qiáng)其安全感。（三）預(yù)防潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施密切觀察患者的生命體征變化，每10-15分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度等。備好搶救物品和藥品，如腎上腺素、地塞米松、多巴胺、吸氧設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀等，確保一旦發(fā)生過敏性休克能及時(shí)搶救。觀察患者有無過敏反應(yīng)加重的跡象，如皮膚出現(xiàn)皮疹、瘙癢，呼吸困難、喉頭水腫，血壓下降等，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。（四）針對知識缺乏的護(hù)理措施向患者及家屬講解急性輸液反應(yīng)的常見原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施及應(yīng)對方法，提高其對疾病的認(rèn)識。告知患者在輸液過程中如出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。指導(dǎo)患者及家屬正確配合護(hù)理操作，如在物理降溫時(shí)如何配合，如何正確飲水等。發(fā)放相關(guān)的健康教育資料，供患者及家屬閱讀，加深對疾病知識的理解。（五）更換液體的護(hù)理措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換液體前洗手，戴無菌手套，消毒新液體的瓶塞，確保操作過程無污染。選擇合適的輸液器，檢查輸液器的包裝是否完好、有效期等，確保輸液器符合要求。更換液體時(shí)，先關(guān)閉原輸液器的調(diào)節(jié)器，取下原液體瓶，連接新的液體瓶，排盡輸液管內(nèi)的空氣，調(diào)節(jié)輸液速度，初始速度宜慢，觀察患者無不適后再根據(jù)病情調(diào)整。更換液體后，密切觀察患者的反應(yīng)，包括有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等，如有異常及時(shí)處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“慢性支氣管炎急性發(fā)作”入院，在輸注頭孢哌酮舒巴坦鈉過程中發(fā)生急性輸液反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)），表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱（最高達(dá)39.8℃）、頭痛、惡心。發(fā)現(xiàn)后立即停止原液體輸注，更換輸液器及液體，給予物理降溫、吸氧等處理，并進(jìn)行了全面的護(hù)理評估，制定了針對性的護(hù)理措施。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者體溫逐漸下降，12小時(shí)后體溫降至37.5℃，頭痛、惡心癥狀緩解，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)加重等并發(fā)癥?；颊呒凹覍俚慕箲]情緒得到改善，對急性輸液反應(yīng)的相關(guān)知識有了一定的了解。本次護(hù)理過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輸液反應(yīng)是關(guān)鍵，同時(shí)密切觀察病情變化、做好心理護(hù)理和健康教育也尤為重要。通過有效的護(hù)理措施，患者的病情得到了有效控制，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的抗感染治療，停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，遵醫(yī)囑更換為左氧氟沙星注射液0.5g，靜脈滴注，每日1次。密切觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，