一、疾病介紹（一）概述急性腎盂腎炎是腎盂黏膜及腎實質(zhì)的急性感染性疾病，屬于上尿路感染的一種。該病主要由細菌感染引起，臨床以發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等為主要表現(xiàn)，若治療不及時或不徹底，可能導致病情遷延，甚至引發(fā)慢性腎盂腎炎、腎功能損害等嚴重后果。近年來，隨著抗生素的廣泛應用，抗生素耐藥問題日益突出，給急性腎盂腎炎的治療和護理帶來了較大挑戰(zhàn)。（二）常見致病菌急性腎盂腎炎的常見致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌最為常見，占所有病例的80%～90%，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等。革蘭陽性菌引起的感染較少見，主要有糞鏈球菌、葡萄球菌等。（三）感染途徑上行性感染：是最常見的感染途徑。正常情況下，尿道內(nèi)寄生有少量細菌，但一般不引起感染。當機體抵抗力下降或尿道黏膜有輕微損傷時，細菌可沿尿道上行，經(jīng)膀胱、輸尿管到達腎盂，引起感染。女性尿道短而寬，且尿道口與肛門接近，更容易發(fā)生上行性感染。血行性感染：較少見。細菌從體內(nèi)的感染灶（如扁桃體炎、鼻竇炎、皮膚癤腫等）侵入血液，隨血液循環(huán)到達腎臟，引起腎盂腎炎。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。淋巴管感染：更為罕見。當腹腔、盆腔器官發(fā)生炎癥時，細菌可通過淋巴管傳播至腎臟，引發(fā)感染。（四）易感因素尿路梗阻：如腎結石、輸尿管狹窄、前列腺增生等，可導致尿液潴留，細菌容易繁殖，從而引發(fā)感染。膀胱輸尿管反流：尿液從膀胱逆流至輸尿管和腎盂，使細菌得以在腎盂內(nèi)停留繁殖，增加感染風險。機體免疫力低下：如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、營養(yǎng)不良、慢性疾病等，機體抵抗力下降，容易受到細菌侵襲。女性生理特點：女性尿道短、寬且直，距離肛門較近，在性生活、月經(jīng)期、妊娠期等特殊時期，更容易發(fā)生感染。醫(yī)源性因素：如導尿、膀胱鏡檢查等操作，可能損傷尿道黏膜，或?qū)⒓毦鷰肽蚵?，引起感染。（五）抗生素耐藥情況抗生素耐藥是當前急性腎盂腎炎治療中的一大難題。由于抗生素的不合理使用，如濫用、劑量不足、療程不夠等，導致細菌產(chǎn)生耐藥性。耐藥菌的出現(xiàn)使得常規(guī)抗生素治療效果不佳，增加了治療難度和患者的痛苦，延長了住院時間，提高了醫(yī)療費用。常見的耐藥菌包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）等。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女性，42歲，農(nóng)民，于2025年7月10日因“發(fā)熱伴腰痛5天，加重1天”入院。（二）主訴發(fā)熱5天，體溫最高達39.8℃，伴右側腰部持續(xù)性疼痛，近1天癥狀加重，同時出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。（三）現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.2℃，伴右側腰部隱痛，當時未予重視，自行服用“阿莫西林膠囊”（0.5g，每日3次）治療2天，癥狀無明顯緩解。隨后體溫逐漸升高，最高達39.8℃，右側腰部疼痛加劇，呈持續(xù)性鈍痛，彎腰或活動時疼痛加重，同時出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，每小時排尿1-2次，每次尿量較少，尿液顏色深黃，偶有渾濁。3天前在當?shù)匦l(wèi)生院就診，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%；尿常規(guī)：白細胞（+++），紅細胞（+），尿蛋白（+）。診斷為“急性腎盂腎炎”，予靜脈滴注“頭孢呋辛鈉”（1.5g，每12小時1次）抗感染治療3天，期間體溫仍波動在38.5-39.5℃之間，腰痛及尿路刺激癥狀無明顯改善，為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“急性腎盂腎炎，抗生素耐藥可能”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大便正常，近5天體重減輕約2kg。（四）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無輸血史，否認藥物及食物過敏史。（五）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，生活規(guī)律，個人衛(wèi)生習慣良好。已婚，育有1子，體健。（六）家族史父母體健，無類似疾病家族史，否認遺傳性疾病家族史。三、護理評估（一）一般狀況評估患者入院時神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。體溫39.5℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。身高160cm，體重55kg。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可，無水腫。淺表淋巴結未觸及腫大。（二）癥狀與體征評估發(fā)熱：患者呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，口唇干燥，自述畏寒、寒戰(zhàn)，體溫持續(xù)在39℃以上。腰痛：右側腰部有明顯壓痛及叩擊痛（+），患者因疼痛而采取被動體位，活動受限。尿路刺激征：患者自述尿頻明顯，約10-15分鐘排尿一次，每次尿量約10-20ml，排尿時伴有尿急、尿痛，尿液顏色深黃，質(zhì)地渾濁。（三）輔助檢查評估血常規(guī)（入院時）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.5%，淋巴細胞百分比8.2%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。提示細菌感染嚴重。尿常規(guī)：尿比重1.025，pH值5.5，白細胞（++++），紅細胞（++），尿蛋白（++），亞硝酸鹽（+），尿沉渣鏡檢可見大量膿細胞及白細胞管型。腎功能檢查：血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)，提示腎功能目前未受明顯損害。細菌培養(yǎng)及藥敏試驗：清潔中段尿培養(yǎng)結果顯示為大腸埃希菌生長，菌落計數(shù)≥10?cfu/ml。藥敏試驗結果提示該菌對阿莫西林、頭孢呋辛鈉耐藥，對左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦敏感。影像學檢查：泌尿系超聲檢查示右側腎盂輕度擴張，腎實質(zhì)回聲稍增強，左側腎臟未見明顯異常，未見結石及梗阻征象。（四）心理社會評估患者因病情遷延不愈，擔心治療效果及預后，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對疾病的相關知識了解較少，表現(xiàn)出對治療和護理的依從性尚可，但希望能盡快控制病情，緩解癥狀?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，住院費用給家庭帶來一定壓力，家屬對患者病情較為擔憂，積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作。四、護理問題（一）體溫過高與細菌感染引起的炎癥反應有關?；颊呷朐簳r體溫39.5℃，且持續(xù)高熱，伴有畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀。（二）急性疼痛（腰痛）與腎盂黏膜及腎實質(zhì)的急性炎癥刺激有關?；颊哂覀妊坑忻黠@壓痛及叩擊痛，疼痛影響其活動和休息。（三）排尿異常（尿頻、尿急、尿痛）與膀胱及尿道黏膜受炎癥刺激有關。患者每10-15分鐘排尿一次，伴有明顯的尿急和尿痛。（四）焦慮與病情遷延不愈、擔心治療效果及預后有關?；颊弑憩F(xiàn)出煩躁、情緒低落，對疾病治療缺乏信心。（五）知識缺乏與對急性腎盂腎炎的病因、治療、護理及預防知識不了解有關?；颊呒凹覍賹膊〉南嚓P知識知曉率低，在治療和護理過程中存在諸多疑問。（六）潛在并發(fā)癥腎乳頭壞死：表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛、血尿等，嚴重時可導致急性腎衰竭。腎周膿腫：患者可出現(xiàn)持續(xù)性高熱、腰痛加劇，局部可觸及腫塊。敗血癥：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、休克等，嚴重威脅患者生命。五、護理措施（一）高熱護理密切監(jiān)測體溫變化：每4小時測量一次體溫，必要時每1-2小時測量一次，記錄體溫變化情況。同時觀察患者的面色、脈搏、呼吸、意識等變化，如有異常及時報告醫(yī)生。物理降溫：當患者體溫超過38.5℃時，可采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，擦拭時間15-20分鐘，避免擦浴胸前區(qū)、腹部、后頸等部位，以防引起不良反應。也可使用冰袋降溫，將冰袋用毛巾包裹后置于額頭、腋窩、腹股溝等部位，每次放置時間不超過30分鐘，防止局部凍傷，定時更換部位。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液（0.2g，口服），用藥后觀察患者體溫下降情況及有無不良反應，如出汗過多、惡心、嘔吐等。出汗后及時為患者更換潮濕的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進排尿，加速細菌及毒素的排出，同時補充因高熱丟失的水分，防止脫水。若患者不能自行飲水，可遵醫(yī)囑給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，相對濕度50%-60%。避免患者直接吹風，以防受涼。（二）疼痛護理評估疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估一次，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。舒適護理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如患側臥位，以減輕腰部張力，緩解疼痛。避免劇烈活動和彎腰動作，減少對腰部的刺激。熱敷護理：遵醫(yī)囑給予腰部熱敷，用熱水袋或熱毛巾敷于疼痛部位，每次15-20分鐘，每日2-3次，以促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。注意溫度適宜，避免燙傷。藥物止痛：若患者疼痛劇烈，經(jīng)物理方法不能緩解，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如雙氯芬酸鈉緩釋片（50mg，口服，每12小時一次），用藥后觀察疼痛緩解情況及有無不良反應，如胃腸道不適等。（三）排尿異常護理觀察尿液：密切觀察患者尿液的顏色、性質(zhì)、量及排尿時的伴隨癥狀，記錄24小時尿量。如發(fā)現(xiàn)尿液顏色加深、渾濁度增加或出現(xiàn)血尿等情況，及時報告醫(yī)生。保持會陰部清潔：指導患者每日用溫水清洗會陰部2次，勤換內(nèi)褲，保持會陰部干燥、清潔，避免細菌滋生，防止上行感染。緩解尿路刺激征：鼓勵患者多飲水，通過增加尿量沖洗尿道，減輕尿路刺激癥狀。遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉片（1.0g，口服，每日3次），以堿化尿液，減輕尿路刺激。用藥護理：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素進行抗感染治療，如靜脈滴注左氧氟沙星注射液（0.5g，每日1次）聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦注射液（4.5g，每8小時1次）。嚴格按照醫(yī)囑控制輸液速度，觀察藥物療效及不良反應，如惡心、嘔吐、皮疹等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（四）心理護理建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受和需求，給予關心和安慰，增強患者的信任感。心理疏導：向患者解釋病情及治療方案，說明抗生素耐藥的原因及目前采取的針對性治療措施，讓患者了解疾病的可控性，減輕其焦慮、恐懼情緒。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。家庭支持：與患者家屬溝通，指導家屬給予患者更多的關心和支持，多陪伴患者，幫助其緩解心理壓力。鼓勵家屬參與患者的護理過程，增強患者的安全感。放松療法：指導患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松訓練，以轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒，促進睡眠。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解急性腎盂腎炎的病因、感染途徑、易感因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等知識，讓其對疾病有全面的認識。用藥指導：向患者及家屬說明所用抗生素的名稱、劑量、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應，強調(diào)遵醫(yī)囑按時、按量用藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥，以免影響治療效果或?qū)е录毦退幮约又?。生活指導：指導患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。飲食上給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，沖洗尿路。預防措施指導：告知患者注意個人衛(wèi)生，尤其是會陰部衛(wèi)生，女性患者在月經(jīng)期、妊娠期更應加強護理。避免憋尿，養(yǎng)成定時排尿的習慣。性生活后及時排尿，以沖洗尿道，減少感染機會。積極治療尿路結石、前列腺增生等可能引起尿路梗阻的疾病，降低感染風險。（六）并發(fā)癥的預防與護理密切觀察病情：密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀及體征變化，如體溫持續(xù)升高、腰痛加劇、出現(xiàn)血尿、腎功能異常等情況，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，及時報告醫(yī)生。加強用藥護理：嚴格按照醫(yī)囑使用抗生素，保證藥物劑量準確、療程足夠，以有效控制感染，預防并發(fā)癥。觀察藥物療效及不良反應，及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物引起的腎功能損害等問題。營養(yǎng)支持：給予患者充足的營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力，有助于預防并發(fā)癥的發(fā)生。如患者進食困難，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。做好急救準備：備好搶救藥品和器械，如發(fā)生敗血癥、急性腎衰竭等嚴重并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生進行搶救。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因急性腎盂腎炎伴抗生素耐藥入院，入院時存在高熱、腰痛、尿路刺激征等癥狀，經(jīng)敏感抗生素抗感染治療及一系列護理措施后，病情得到有效控制。目前患者體溫已降至37.2℃，腰痛明顯緩解，尿頻、尿急、尿痛癥狀減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，食欲逐漸恢復。血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查指標較入院時明顯改善，細菌培養(yǎng)復查結果顯示無致病菌生長。在護理過程中，通過高熱護理、疼痛護理、排尿異常護理、心理護理、健康教育及并發(fā)癥預防等措施，有效緩解了患者的不適癥狀，提高了患者及家屬對疾病的認知和自我護理能力，促進了患者的康復。（二）醫(yī)囑用藥指導：出院后繼續(xù)口服左氧氟沙星片（0.5g，每日1次），療程共14天，嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥或增減劑量。服藥期間注意觀察有無不良反應，如惡心、腹瀉、皮疹等，如有異常及時就醫(yī)