中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性腦血管病急性腦血管疾病

【概述】急性腦血管疾病概念:腦部或供給腦的頸部動脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致意識障礙及(或)腦局灶性病癥。又稱腦血管意外，腦中風(fēng)或腦卒中。缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血有時互兼腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞分類:復(fù)習(xí)前課----導(dǎo)入新課1、大夫們：我們上次課學(xué)習(xí)的是面癱、格林－巴利征大家說一說格林－巴利的腦脊液檢查有哪些特點(diǎn)？2、今天將學(xué)習(xí)的是：急性腦血管病----------即：腦部或供給腦的頸部動脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致意識障礙及(或)腦局灶性病癥。又稱腦血管意外，腦中風(fēng)或腦卒中

一、教學(xué)目的要求〔一〕掌握：發(fā)病、原理、分型、診斷和鑒別診斷及治療方法?！捕呈煜ぃ翰∫?、病理、病機(jī)、鑒別；相關(guān)檢查、并發(fā)癥。二、教學(xué)內(nèi)容1.概念、發(fā)病情況2.病因及機(jī)理3.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥4輔助檢查5.診斷與治療

發(fā)病情況:常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率和致殘率高，人類三大死亡原因之一。

解剖結(jié)構(gòu):頸動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦中動脈半球前3／5椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈半球后2／5、腦干和小腦

兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通基底動脈環(huán)一、短暫腦缺血發(fā)作(TIA)指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。【病因和發(fā)病機(jī)制】1.微栓塞主要病因。頸部大動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。2.椎動脈受壓突然而急劇的頭部或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動脈，減少腦血流量，引起TIA，尤其在頸椎病的根底上易發(fā)生。

3.血流動力學(xué)改變頸內(nèi)動脈狹窄超過90％影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動脈狹窄。

4.心功能障礙和心律失常心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、嚴(yán)重心律失常等均可引起TIA。

5.其他血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA?！九R床表現(xiàn)】起病急驟，病癥消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長不超過24h。多數(shù)無意識障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)對側(cè)肢體和(或)面部無力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語。眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運(yùn)動和(或)感覺障礙。椎一基底動脈系統(tǒng)YIA表現(xiàn)【診斷和鑒別診斷】(一)診斷①主要依據(jù)病史。②頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位病癥(體征)；③發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過，病癥消失快,最長不超過24h；④大多有動脈粥樣硬化病變；⑤顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。

(二)鑒別診斷主要與局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)逐漸進(jìn)展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。二、腦梗死指由于腦部血液供給障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)理】腦動脈粥樣硬化腦動脈炎真性紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高

動脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細(xì)胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反響血小板聚集血栓形成動脈閉塞腦梗死

【病理】閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動脈粥樣硬化或血管炎等。6~24h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。24~48h內(nèi)，腦堵塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點(diǎn)狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、去除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕?！九R床表現(xiàn)】病史：高血壓、糖尿病、TIA或中風(fēng)。前驅(qū)病癥：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動不靈、失語等。病癥逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達(dá)頂峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。1.頸內(nèi)動脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。2.大腦中動脈閉塞主干閉塞那么表現(xiàn)為對側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)生意識障礙。3.大腦前動脈栓塞表現(xiàn)為對側(cè)肢體的運(yùn)動與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感冷淡、失語等。4.椎一基底動脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。病癥復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。

2.磁共振(MRI)

數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。

3.腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊！据o助檢查】

1.計算機(jī)體層成像(CT)

多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24~48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。

腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。【診斷與鑒別診斷】(一)診斷發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對緩慢，病癥逐漸加重。表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性病癥，意識常清楚或輕度障礙。病史：多有腦動脈硬化等．CT、MRI：顯示梗死部位和范圍。(二)鑒別診斷另見表腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因動脈硬死心臟病高血壓動脈硬死動脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急較緩（小時）最急（秒分）急（分小時）急（分）意識障礙較少較少多見常一過性偏癱有，輕重不一有有少見腦膜刺激征多無多無偶有明顯腦脊液清清壓力度，血性壓力高，血性CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)腦血管疾病鑒別表【治療】1.一般治療高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂治療。急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于120mmHg時，可將血壓逐步降至160／95mmHg．適當(dāng)補(bǔ)充液體和營養(yǎng)。防止大量輸入葡萄糖，因為高血糖可擴(kuò)大梗死區(qū)域。保持呼吸道通暢，吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。

2．超早期溶栓治療起病6h內(nèi)進(jìn)行。①尿激酶25~100萬U，30min～2h滴完；②重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg／kg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行。用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。

3.抗凝、抗血小板、降纖治療

4.稀釋血液和擴(kuò)充血容量右旋糖酐40，每日500ml靜滴，約10d一個療程。

5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或腦疝跡象時，20％甘露醇250ml快速靜滴。

6.其他丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。三、腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20％～30％。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】〔一〕病因高血壓與腦動脈硬化最主要的病因。先天性和粟粒性微動脈瘤及腦血管畸形。〔二〕發(fā)病機(jī)制①長期高血壓使腦小動脈內(nèi)膜損傷，致脂質(zhì)沉著，呈脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁的纖維素性壞死形成動脈瘤，當(dāng)血壓驟升時，血管破裂出血；②腦動脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為管壁中層細(xì)胞少，外膜結(jié)締組織不興旺，且無彈力層，故管壁較薄，在長期高血壓作用下，易形成微動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時，微動脈瘤破裂出血，此種情況多見于豆紋動脈和腦橋旁正中動脈；③高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點(diǎn)狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血?！静±怼績?nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。內(nèi)側(cè)型：病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近，血液常破入第三腦室及側(cè)腦室，并可侵及下丘腦；外側(cè)型：位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶一般較小，病癥輕微；混合型：當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時受累，那么出血區(qū)域較大，病癥嚴(yán)重。所有腦出血均使腦容積擴(kuò)大，腦組織缺氧，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高，致顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán)障礙。腦水腫加重時，可致腦疝形成?！九R床表現(xiàn)】起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒沖動、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動時發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。(一)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血1.殼核多屬外側(cè)型病灶對側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群。可有失語。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。2.丘腦一內(nèi)囊出血(內(nèi)側(cè)型)“三偏征〞，失語，意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。三偏征尾狀核背側(cè)丘腦

內(nèi)囊豆?fàn)詈刷俣x：位于背側(cè)丘腦、豆?fàn)詈伺c尾狀核之間的白質(zhì)髓板。②內(nèi)容：上、下行投射纖維。內(nèi)囊③形態(tài)：內(nèi)囊在橫斷面上呈“><〞形④分部：內(nèi)囊前肢內(nèi)囊膝內(nèi)囊后肢丘腦前輻射額橋束豆?fàn)詈似べ|(zhì)紅核束頂枕顳橋束聽輻射視輻射尾狀核頭皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束背側(cè)丘腦丘腦中央輻射內(nèi)側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體⑤通過內(nèi)囊的纖維⑥內(nèi)囊出血⑦內(nèi)囊損傷的臨床表現(xiàn)三偏征1、錐體束受損，病灶對側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。〔皮質(zhì)脊髓束〕2、偏身感覺缺失〔丘腦上輻射〕3、病灶對側(cè)視野的同向偏盲〔視輻射〕偏癱偏身感覺障礙偏盲(二)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血病癥較輕，預(yù)后較好。(三)腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點(diǎn)為起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈緩和性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。CT是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。ＭＲＩ更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等?！驹\斷和鑒別診斷】1.診斷凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動或情緒沖動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失病癥，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱CT、MRＩ檢查可提供直接依據(jù)。2.鑒別與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表?；杳曰颊呷狈δX局灶病癥和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因動脈硬死心臟病高血壓動脈硬死動脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急較緩（小時）最急（秒分）急（分小時）急（分）意識障礙較少較少多見常一過性偏癱有，輕重不一有有少見腦膜刺激征多無多無偶有明顯腦脊液清清壓力度，血性壓力高，血性CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)腦血管疾病鑒別表【治療】(一)一般治療保持安靜、絕對臥床、盡量少搬動、減少探視、保持呼吸道通暢。對昏迷患者及時將口鼻咽局部泌物吸出。維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。每日補(bǔ)液量可按尿量加500ml計。鼻飼營養(yǎng)。記錄每日出入量。加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征、吸氧、頭部物理降溫。防治并發(fā)癥(如泌尿道感染、肺炎、褥瘡)。

(二)控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫＼顱內(nèi)高壓＼腦疝．

20％甘露醇250ml靜滴，每6h1次，呋塞米20~40靜注，每日2次；地塞米松10～20mg每日1次；10％甘油溶液500ml靜滴，每日1次。

(三)控制血壓通常可不使用降壓藥。但血壓過高有誘發(fā)再學(xué)血的危險。應(yīng)將血壓控制在160/95左右，根據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。四、蛛網(wǎng)膜下腔出血含義：蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)多種病因所致腦底部或腦及脊髓外表血管破裂血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。分類：原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性SAH：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。外傷性SAH發(fā)病情況：急性卒中10％，出血性卒中20％。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30~60歲，女多于男。血管畸形者多見于青少年，兩性無差異。

【病因及發(fā)病機(jī)制】以先天性顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形破裂最常見。其次是高血壓和動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤及感染所致的霉菌性動脈瘤等。當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動脈痙攣，嚴(yán)重時可引起腦梗死。病理可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊?！九R床表現(xiàn)】起病急，在勞動或日常生活時突然劇烈頭痛，常伴嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識障礙，少數(shù)有精神病癥和局限性或全身性