PAGEPAGE5鄭州市管城中醫(yī)院急診綠色通道制度為了確保門診急危重疾病患者得到有效的醫(yī)療救治，最大限度爭(zhēng)取搶救的時(shí)間，進(jìn)一步提高危重患者的搶救成功率，醫(yī)院決定建立急診綠色通道制度。各科室必須對(duì)進(jìn)入急診綠色通道救治的患者提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。成立急診綠色通道救治小組組長(zhǎng)：弓慧珍副組長(zhǎng)：李琦組員：嚴(yán)書華孫德林鄧紅鄭玉巖張麗王萬順李建會(huì)李霏李芳孟廣典龔欣欣二、急診綠色通道服務(wù)范圍適用于急性心肌梗塞、急性腦血管出血、急性心功能衰竭等心腦血管疾病危重患者，以及危重孕產(chǎn)婦、急性創(chuàng)傷等重點(diǎn)病種的急危重疾病患者。三、急診綠色通道救治的基本要求1、急診科實(shí)行24小時(shí)應(yīng)診制，對(duì)急危重患者實(shí)行“三先三后”，即：先就診、后掛號(hào)，先搶救、后交費(fèi)，先住院、后辦手續(xù)。在接診發(fā)現(xiàn)有上述危重患者時(shí)，接診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照《急救工作應(yīng)急預(yù)案》進(jìn)入“急診綠色通道”救治程序。2、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)護(hù)人員要在第一時(shí)間完成對(duì)病人的檢診工作，及時(shí)完成各種醫(yī)療文書的書寫，對(duì)需住院的患者，負(fù)責(zé)辦理入院手續(xù)并護(hù)送至病房。對(duì)危重患者須果斷、及時(shí)分診，如遇特殊情況，及時(shí)報(bào)告急診綠色通道救治小組組長(zhǎng)。3、對(duì)需緊急手術(shù)的患者，急診科應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室等相關(guān)科室，相關(guān)科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)。4、對(duì)需做各種輔助檢查確診的危重患者，必須由醫(yī)生或護(hù)理人員陪同，邊搶救、邊檢查。急診科應(yīng)根據(jù)患者病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院各相關(guān)專家參加搶救。5、檢驗(yàn)科、功能科、藥劑科等醫(yī)技科室及后勤部門必須優(yōu)先為患者提供用血及輔助檢查、取藥、優(yōu)先使用電梯等快捷的服務(wù)。6、器械科必須保證各種醫(yī)療設(shè)備的正常使用。7、各科室值班人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、藥劑、后勤維修保障人員等）接到急診科急會(huì)診或其它緊急請(qǐng)求后，必須于10分種內(nèi)到達(dá)急診科或請(qǐng)求地點(diǎn)。8、為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效輔助檢查服務(wù)。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)；細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目（血培養(yǎng)及特殊培養(yǎng)除外）自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天；超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自接到檢查申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；術(shù)中冰凍病理自接到離體組織（標(biāo)本）到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。有關(guān)科室在完成上述檢查結(jié)果之后，須及時(shí)電話告知患者所在的科室。9、其他特殊情況(如三無人員等），由急診科接診醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況掌握并請(qǐng)示科主任后決定，原則上先進(jìn)行搶救。10、對(duì)綠色通道搶救的患者，值班醫(yī)師必須及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，告知病人病情及變化，根據(jù)病情下發(fā)病危（病重）通知。急性左側(cè)心力衰竭搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)大多數(shù)病人有心血管病史。嚴(yán)重者呼吸困難，端坐呼吸、焦慮不安、頻繁咳嗽、咳大量粉紅色樣泡沫痰液。兩肺布滿濕性啰音及哮鳴音，血壓可下降，甚至休克。X線胸片示肺淤血改變。搶救措施原則減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，減少水鈉潴留。減少靜脈回流量，取坐位或半臥位，兩腿下垂。吸氧面罩給氧，4－6L/min，氧氣流經(jīng)20％－50％乙醇或1％二甲基硅油，去除肺內(nèi)泡沫。鎮(zhèn)靜嗎啡5－10mg或哌替啶（度冷?。?0－100mg肌注，嚴(yán)重發(fā)紺。COPD及老年患者慎用。利尿速尿20－40mg靜注，注意防止低血壓及電解質(zhì)紊亂。擴(kuò)血管①硝酸甘油或異山梨酯（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。②酚妥拉明10mg加入5％葡萄糖液靜滴，由0.1mg/min漸增至1.0mg/min。硝普納10mg加入5％葡萄糖液靜滴。從15－20ug/min漸增，直到癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后逐漸減量停用。③氨茶堿0.5mg加入液體中靜滴。加強(qiáng)心功能一周內(nèi)未用過地高辛者可用毛花苷C（西地蘭）0.4mg加液體20ml緩慢靜注。若一周內(nèi)用過地高辛應(yīng)小劑量毛花苷C（西地蘭）開始。低血鉀、急性心梗24h內(nèi)、預(yù)激綜合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。必要時(shí)地塞米松10mg靜注或靜滴。積極治療原發(fā)病，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。休克搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)神志：煩躁不安，表情淡漠，意識(shí)模糊神志昏迷。皮膚：蒼白、濕冷、口唇及肢端發(fā)紺。呼吸：淺快、微弱。脈搏：細(xì)速、口渴、尿量<20ml/h，收縮壓降至90mmHg以下，脈壓差<20mmHg。搶救措施一般措施平臥，少搬動(dòng)，保持安靜，保暖。保持呼吸道通暢用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。特別護(hù)理盡早建立靜脈通道，必要時(shí)深靜脈置管，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。升壓藥多巴胺20－80mg加入100ml液體中靜滴，必要時(shí)加用間羥胺（阿拉明）10－20mg。擴(kuò)容劑用右旋糖酐－40（低分子右旋糖酐）、羥已基淀粉（706代血漿），輸血。病因治療（1）感染性休克：使用大量廣譜抗生素，改善微循環(huán)，用山莨菪堿（654－2）針劑20－40mg加入100ml液體中靜滴。（2）過敏性休克：停止接觸過敏原，立即用腎上腺素0.5－1.0mg肌內(nèi)注射或靜注；地塞米松5－10mg靜注；抗組胺藥如苯海拉明、異丙嗪（非那根）等。（3）心源性休克：針對(duì)心臟疾病治療，急性心肌梗死（AMI）較為多見，常用多巴酚丁胺，AMI24h內(nèi)禁用洋地黃制劑。（4）低血容量性休克：輸血或用右旋糖酐－40（低分子糖酐）靜滴，必要時(shí)手術(shù)止血。（5）神經(jīng)源性休克：止痛，針對(duì)創(chuàng)傷原因治療，必要時(shí)手術(shù)。7．糾正酸中毒5％碳酸氫鈉100－200ml靜滴。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量。8．糾正低血壓再以上治療基礎(chǔ)上，若血壓仍不穩(wěn)定，選用血管擴(kuò)張劑，如酚妥拉明10－20mg，加入100ml液體中靜滴；硝普納50－100ml液體中靜滴；硝酸甘油10mg加入250－500ml液體中靜滴，<14滴/min；酚芐明（苯芐胺）0.2－1.0mg/kg加入200ml液體中靜滴。9．防治并發(fā)癥防治腎功能衰竭、ARDS、MODS（MOF）等并發(fā)癥。上消化道出血搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)有嘔血、黑便、大便潛血陽(yáng)性的臨床表現(xiàn)。常見病因未：潰瘍病、急性胃黏膜病變、胃癌、肝硬化、食管及胃底靜脈曲張破裂行內(nèi)鏡、X線胃腸鋇餐造影、血管造影等檢查。搶救措施一般治療臥床休息，觀察神志和肢體皮膚是否濕冷或溫暖，記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路并測(cè)定中心靜脈壓，保持病人呼吸道暢通，避免嘔血時(shí)窒息。大量出血者應(yīng)禁食。補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白（Hb）<60g/L，收縮壓<90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。胃內(nèi)降溫胃管以10－14℃冷水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫?？诜寡?jiǎng)┤ゼ啄I上腺素8mg+冷生理鹽水100ml。抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜的藥物治療。內(nèi)鏡直視下止血。靜脈曲張破裂者予三腔雙囊管壓迫止血。降低門靜脈壓力的藥物治療。使用血管加壓素及其衍生物。手術(shù)治療。急性腦血管病出血搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)發(fā)病年齡常在40歲以上，多數(shù)有原發(fā)性高血壓病史。突然起病、常迅速出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐和意識(shí)障礙，腦局灶性癥狀因出血部位不同而異。以基底核區(qū)（內(nèi)囊）出血所致的偏癱、偏身感覺障礙核失語(yǔ)常見，所有血壓升高。臨床分型：丘腦－內(nèi)囊出血。殼核－外囊出血、丘腦出血、腦葉出血、腦橋出血、小腦出血、腦室出血。輔助檢查：①頭顱CT掃描可見高密度血腫。②腦脊液壓力增高、破如腦室可有血性腦脊液。常見并發(fā)癥：上消化道出血、肺部感染、高熱、血糖升高、褥瘡等。鑒別診斷：應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、腦梗死鑒別，尚應(yīng)與腦卒中、腦膿腫及有關(guān)常見昏迷的病癥相鑒別。搶救措施保持安靜。起病初期盡可能避免搬動(dòng)，特別失避免顛簸轉(zhuǎn)運(yùn)病人核進(jìn)行非急需的檢查。臥床，避免活動(dòng)至少2－3周。保持呼吸道通暢。平臥、送解衣扣，頭側(cè)向一方，經(jīng)常吸出口腔內(nèi)分泌物，防窒息，吸氧。頭部置冰帽或冰袋，有煩躁不安或合并癲癇者給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥，但禁用嗎啡、哌替啶（度冷?。┑群粑种苿??？刂蒲獕?。維持在160－180/90-100mmHg為宜?？捎忙粒荏w阻滯劑或加用呋塞米（速尿）等。降顱壓。20％甘露醇每次1－2mg/kg，1/4-6h或適量加地塞米松、速尿。液體入量控制在每日1500－2000ml。治療和預(yù)防感染。上消化道出血者可酌情用藥。目前腦出血時(shí)的止血藥的常規(guī)應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。手術(shù)治療。血腫穿刺抽吸加引流，開顱血腫清除等。一般大腦半球血腫量30ml、丘腦15ml、小腦10ml以上，中線結(jié)構(gòu)移位0.5－1.0cm宜手術(shù)治療。脾臟損傷搶救預(yù)案對(duì)少數(shù)癥狀不很明顯又無大出血表現(xiàn)者，可暫予嚴(yán)密觀察。病人應(yīng)臥床休息，給予止血?jiǎng)Ｈ绨l(fā)現(xiàn)病情惡化和腹腔內(nèi)繼續(xù)出血，應(yīng)立即手術(shù)止血。非手術(shù)治療僅適合于脾損傷出血不多且已停止者，55歲以上脾鈍傷不宜采用非手術(shù)治療。因失敗機(jī)會(huì)和并發(fā)癥多，5歲以下兒童不宜做全脾切除術(shù)，如有CT掃描隨訪，可以提高非手術(shù)治療的安全性。手術(shù)時(shí)機(jī)是關(guān)鍵問題，確診為脾真性破裂且有腹腔內(nèi)大量出血者，宜盡早手術(shù)。凡有內(nèi)出血和休克表現(xiàn)者，應(yīng)首先糾正休克，包括快速靜脈輸血、輸液，待病情穩(wěn)定后盡早手術(shù)。如受傷后脾出血仍不能控制，經(jīng)積極輸液、輸血等抗休克治療，病情未見好轉(zhuǎn)、估計(jì)腹腔內(nèi)有大血管損傷或脾蒂斷裂，應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)，立即剖腹探查。先控制脾出血，然后繼續(xù)輸血，待休克好轉(zhuǎn)后，再對(duì)損傷器官做出進(jìn)一步處理。手術(shù)內(nèi)容視具體情況而定，如脾破裂出血嚴(yán)重，脾血管損傷或脾已失去活力者，通常做脾裂切除術(shù)。病情不穩(wěn)定者，應(yīng)快速控制脾出血，脾切除視首選的手術(shù)方式。如脾臟大血管未損傷，或大部分脾臟保持完整且脾臟本身無病理改變者，可以做脾傷修補(bǔ)縫合或脾部分切除術(shù)。重癥創(chuàng)傷急救程序初步處理急診室處理氣道頭部偏向一側(cè)，抬起下頜，解除舌后墜，口咽吸引，用口咽通氣管。經(jīng)口／鼻氣管內(nèi)插管，氣管切開或環(huán)甲膜切開。呼吸口對(duì)口呼吸，呼吸面罩及手法加壓給氧。氣管插管接呼吸機(jī)，機(jī)械通氣。循環(huán)制止外出血，抬高下肢，抗休克；胸外心臟按壓，靜脈注射利多卡因、腎上腺素。輸液、輸血，注射強(qiáng)心藥物，心電監(jiān)測(cè)下電除顫，開胸心臟按壓。顱腦傷口咽通氣管，給氧氣管內(nèi)插管，給氧，脫水劑。頸椎傷頸部長(zhǎng)短夾板／硬領(lǐng)顱骨鉗牽引胸部傷閉塞開放性氣胸傷口；張力性氣胸穿刺排氣；連枷胸肋骨骨折胸壁固定；心包填塞穿刺抽血。心包切開縫合心肌傷口；連枷型肋骨骨折使用骨牽引／氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣。腹部外傷內(nèi)臟脫出納入，傷口覆蓋包扎。腹腔大出血剖腹探查，止血（鉗夾、堵塞）、胃腸減壓、輸液、輸血。子癇病人的搶救流程與措施1、藥物：硫酸鎂靜脈給藥25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖100ml中，靜脈滴注，半小時(shí)滴完，繼以25%硫酸鎂60-80ml加于5%葡萄糖中靜脈滴注，滴速以每小時(shí)1-2g為宜。2、鎮(zhèn)靜藥物（1）地西泮5mg，每日三次，或10mg肌注，必要時(shí)靜脈注射。3、降壓藥物（1）硝苯地平：5-10mg，每日三次，口服或舌下含服。（2）酚妥拉明：10-20mg容于5%葡萄糖中靜脈滴注。（3）硝普鈉：25mg溶于5%葡萄糖中靜脈滴注，每分鐘10-20滴。4、擴(kuò)容治療擴(kuò)容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行，擴(kuò)容的指征是血液濃縮。常用擴(kuò)容劑有人血白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等.5、利尿藥物（1）雙氫克尿塞：口服25mg，每日1-2次。（2）呋塞米：20-40mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射。（3）甘露醇：250ml靜脈點(diǎn)滴15-20分鐘內(nèi)滴完。急性心衰、肺水腫時(shí)禁用。產(chǎn)后出血流程與措施一、積極補(bǔ)充血容量暢通靜脈通路，必要時(shí)行靜脈切開術(shù)。首先用右旋糖酐、血液代用品、輸血抗休克。二、針對(duì)出血原因予以止血措施1、子宮收縮乏力（1）按摩子宮（2）應(yīng)用宮縮劑（3）葡萄糖酸鈣注射（4）宮腔紗條填塞（5）髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（6）經(jīng)腹結(jié)扎血管或子宮切除2、胎盤滯留立即行陰道檢查及宮腔檢查。若胎盤已剝離則迅速取出；若胎盤粘連則行徒手剝離胎盤；若胎盤胎膜部分殘留則行鉗刮術(shù)；若胎盤植入，則行全子宮切除。3、軟產(chǎn)道裂傷對(duì)有活動(dòng)行出血或裂傷﹥1cm的宮頸裂傷應(yīng)縫合。修補(bǔ)陰道裂傷和會(huì)陰裂傷，第一針縫合超過頂端0.5cm。軟產(chǎn)道血腫則切開清除，縫合止血或碘紡紗條壓迫止血，24-48小時(shí)后取出。4、子宮內(nèi)翻立即在麻醉或杜冷丁鎮(zhèn)痛下，經(jīng)陰道還納內(nèi)翻的子宮并用紗條填塞宮腔，避免再次子宮內(nèi)翻，紗條可在12-24小時(shí)后取出。5、凝血功能障礙積極輸入新鮮全血、血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。三、應(yīng)用抗生素防治感染急性食物中毒病人的搶救應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案急診科醫(yī)護(hù)人員要堅(jiān)守工作崗位，一切搶救物品、藥品處于備用應(yīng)急狀態(tài)，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。護(hù)士接到批量食物中毒病人通知后，立即通知各相關(guān)科室人員，隨時(shí)與120現(xiàn)場(chǎng)人員保持聯(lián)系，根據(jù)中毒人員多少，通知護(hù)理急救小分隊(duì)隊(duì)員各就各位，必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院大型應(yīng)急搶救系統(tǒng)。病人到達(dá)急診科后，立即根據(jù)病情輕重進(jìn)行分診，較重者送搶救室進(jìn)行搶救，輕者送急診觀察病房。護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)師作出診斷，遵醫(yī)囑為病人實(shí)施有效的搶救措施：催吐無嘔吐者科催吐：機(jī)械性刺激或用催吐劑。洗胃立即用溫開水或0.05％高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出澄清液為止。收集第一次洗出的胃內(nèi)容物送檢。導(dǎo)瀉中毒時(shí)間長(zhǎng)者，可