扁平化急性心梗護(hù)理查房模板一、病例介紹患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。患者于2小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心、嘔吐，疼痛向左肩背部放射，自行含服硝酸甘油片后癥狀無緩解，遂撥打120急救電話送至我院。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍片控制血糖，血糖控制欠佳。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，大汗淋漓，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）2.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常參考值0-25U/L）。診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死；2.高血壓病3級(jí)，極高危組；3.2型糖尿病。二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史詳細(xì)詢問患者此次發(fā)病的誘因、癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及緩解因素等，了解患者既往的健康狀況，包括高血壓、糖尿病等慢性疾病的患病時(shí)間、治療情況及控制效果，家族中有無心血管疾病史等。（二）身體狀況1.生命體征：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化?；颊吣壳把獕浩?，心率較快，可能與疼痛、心肌缺血等因素有關(guān)。2.疼痛：評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解因素?；颊咝毓呛髩赫バ蕴弁疵黠@，向左肩背部放射，是急性心梗典型的疼痛表現(xiàn)。3.心理狀態(tài)：患者因突發(fā)疾病，對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒。4.生活自理能力：由于患者胸痛明顯，活動(dòng)耐力下降，生活自理能力受限，需要部分生活協(xié)助。（三）輔助檢查1.心電圖：動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化，了解ST段的演變情況，判斷心肌梗死的范圍及進(jìn)展。2.心肌損傷標(biāo)志物：定期復(fù)查cTnI、CK-MB等指標(biāo)，觀察其動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估心肌損傷的程度及恢復(fù)情況。3.血糖、血壓監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)患者的血糖、血壓水平，了解血糖、血壓的控制情況，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。三、護(hù)理診斷（一）疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)患者急性廣泛前壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致疼痛。表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，向左肩背部放射，疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，含服硝酸甘油不能緩解。（二）活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降，心輸出量減少，機(jī)體缺氧，患者活動(dòng)后易出現(xiàn)心慌、氣短、乏力等癥狀，活動(dòng)耐力明顯下降。（三）有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)患者發(fā)病后臥床休息，活動(dòng)量明顯減少，胃腸蠕動(dòng)減慢；同時(shí)，由于進(jìn)食量減少，水分?jǐn)z入不足，以及患者不習(xí)慣在床上排便等因素，容易導(dǎo)致便秘。而便秘時(shí)用力排便可增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克急性心肌梗死可導(dǎo)致心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定，容易發(fā)生心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等；心肌梗死面積較大時(shí)，可導(dǎo)致心肌收縮力嚴(yán)重下降，引起心力衰竭；若心肌梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，心輸出量急劇減少，可導(dǎo)致心源性休克。（五）焦慮/恐懼與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者突發(fā)劇烈胸痛，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心疾病的預(yù)后，害怕發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命，因此產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。四、護(hù)理目標(biāo)（一）患者胸痛癥狀在[具體時(shí)間]內(nèi)得到緩解。（二）患者在住院期間能夠逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)耐力逐漸提高。（三）患者住院期間未發(fā)生便秘。（四）患者住院期間未發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（五）患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.休息與吸氧：立即讓患者絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量。給予高流量吸氧（4-6L/min），以增加心肌氧供，緩解疼痛。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶等止痛藥物，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無呼吸抑制、惡心、嘔吐等。同時(shí)，給予硝酸酯類藥物，如硝酸甘油靜脈滴注，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，緩解疼痛。3.病情觀察：密切觀察患者疼痛的變化，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等，若疼痛加劇或持續(xù)不緩解，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)，觀察患者的生命體征、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物的變化。（二）活動(dòng)耐力護(hù)理1.活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的病情和心功能狀態(tài)，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。在急性心肌梗死發(fā)病后的第1-3天，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可進(jìn)行床上的肢體被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。第4-6天，可鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行翻身、坐起等活動(dòng)。第1周后，可逐漸增加活動(dòng)量，如在床邊站立、行走等，但要注意活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，以不引起患者不適為原則。2.活動(dòng)過程監(jiān)測(cè)：在患者活動(dòng)過程中，密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征的變化，以及有無心慌、氣短、胸痛等不適癥狀。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，讓患者臥床休息，并給予相應(yīng)的處理。（三）便秘護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果、粗糧等，同時(shí)保證足夠的水分?jǐn)z入，每日飲水量不少于1500ml。2.排便習(xí)慣培養(yǎng)：幫助患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免用力排便?？稍谠绮秃蟀胄r(shí)嘗試排便，因?yàn)榇藭r(shí)胃腸蠕動(dòng)較為活躍。3.腹部按摩：指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行腹部按摩，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。按摩方法為：沿順時(shí)針方向環(huán)形按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次。4.藥物干預(yù)：若患者出現(xiàn)便秘，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液等，必要時(shí)可使用開塞露協(xié)助排便。（四）潛在并發(fā)癥護(hù)理1.心律失常護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的跡象。對(duì)于高?；颊撸深A(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。若患者出現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過速等心律失常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理，如使用利多卡因等藥物。同時(shí)，準(zhǔn)備好除顫器等急救設(shè)備，隨時(shí)做好電除顫的準(zhǔn)備。2.心力衰竭護(hù)理：密切觀察患者的呼吸、咳嗽、咳痰等癥狀，以及有無呼吸困難、端坐呼吸、下肢水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。嚴(yán)格控制患者的液體入量和速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。若患者出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，并協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。3.心源性休克護(hù)理：密切觀察患者的血壓、尿量、意識(shí)等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心源性休克的早期跡象。若患者出現(xiàn)血壓下降、尿量減少、意識(shí)模糊等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物等治療措施。同時(shí)，保持患者的呼吸道通暢，給予吸氧等支持治療。（五）心理護(hù)理1.溝通與安慰：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵(lì)，向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，讓患者了解疾病的預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境，減少不良刺激，保證患者充足的睡眠。3.家屬支持：鼓勵(lì)患者家屬陪伴在患者身邊，給予患者情感上的支持和關(guān)心，讓患者感受到家庭的溫暖。六、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）患者胸痛癥狀在[具體時(shí)間]內(nèi)得到緩解，疼痛評(píng)分較前降低。（二）患者能夠按照活動(dòng)計(jì)劃逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)耐力逐漸提高，活動(dòng)后未出現(xiàn)明顯的不適癥狀。（三）患者住院期間未發(fā)生便秘，大便通暢。（四）患者住院期間未發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，病情得到有效控制。（五）患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、癥狀、治療方法及預(yù)防措施，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高患者的自我保健意識(shí)。（二）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則。減少鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量不超過6g；減少脂肪的攝入，尤其是動(dòng)物脂肪，避免食用油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等；控制糖分的攝入，避免食用高糖食品；增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、粗糧等。（三）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)鼓勵(lì)患者在病情穩(wěn)定后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右。（四）用藥指導(dǎo)向患者講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者定期復(fù)查血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。（五）心理調(diào)適指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持樂觀、積極的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)和精神緊張?？赏ㄟ^聽音樂、閱讀、與朋友交流等方式緩解壓力，調(diào)節(jié)情緒。（六）定期復(fù)查告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、心臟超聲等，以便及時(shí)了解病情的恢復(fù)情況。八、總結(jié)通過對(duì)該急性心?；颊叩淖o(hù)理查房，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏楹妥o(hù)理需求，制定了針對(duì)性的護(hù)理