病案首頁填寫培訓(xùn)試卷與答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.住院病案首頁中“出生日期”應(yīng)填寫的格式為（）A.年/月/日（YYYY/MM/DD）B.月/日/年（MM/DD/YYYY）C.日/月/年（DD/MM/YYYY）D.僅填寫年份（YYYY）2.下列關(guān)于“住院號”的描述，正確的是（）A.同一患者在不同年度住院可使用不同住院號B.住院號應(yīng)唯一標(biāo)識患者本次住院事件C.門診號可替代住院號填寫D.住院號由科室自行編制3.患者因“2型糖尿病伴腎病”入院，經(jīng)胰島素控制血糖及護腎治療后好轉(zhuǎn)出院，其主要診斷應(yīng)選擇（）A.2型糖尿病（E11.9）B.糖尿病腎?。‥11.21）C.腎?。∟99.8）D.糖尿病伴有腎病（E11.2）4.手術(shù)操作名稱填寫時，“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”的正確編碼依據(jù)是（）A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.ICD-O-3D.國際疾病分類腫瘤學(xué)5.新生兒出生體重應(yīng)填寫的單位是（）A.千克（kg）B.克（g）C.斤D.磅（lb）6.患者因“急性闌尾炎”入院，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)切口感染，其“切口愈合等級”應(yīng)填寫（）A.甲B.乙C.丙D.無需填寫7.下列哪項不屬于“離院方式”的分類（）A.醫(yī)囑離院B.非醫(yī)囑離院C.轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)D.自動出院8.主要診斷選擇原則中，“對患者健康危害最大”的優(yōu)先順序適用于（）A.所有住院患者B.僅手術(shù)患者C.僅急診患者D.僅危重患者9.病案首頁中“門（急）診診斷”填寫要求為（）A.需填寫具體疾病名稱及編碼B.僅填寫疾病名稱，無需編碼C.可不填寫D.填寫經(jīng)治醫(yī)師主觀判斷的癥狀10.患者住院期間轉(zhuǎn)科，“轉(zhuǎn)科記錄”應(yīng)在首頁中體現(xiàn)的內(nèi)容不包括（）A.轉(zhuǎn)入科室B.轉(zhuǎn)出時間C.轉(zhuǎn)科原因D.轉(zhuǎn)入醫(yī)師簽名二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.下列需在病案首頁“其他診斷”中填寫的內(nèi)容包括（）A.入院時已存在的合并癥B.住院期間新發(fā)生的并發(fā)癥C.與主要診斷無關(guān)但影響治療的疾病D.患者自述的既往史（未確診）2.關(guān)于“主要診斷”選擇，以下描述正確的有（）A.應(yīng)選擇本次住院接受治療的主要原因B.當(dāng)存在多個疾病時，選擇花費醫(yī)療資源最多的疾病C.手術(shù)患者的主要診斷應(yīng)與手術(shù)治療的疾病一致D.產(chǎn)科患者的主要診斷優(yōu)先選擇妊娠、分娩或產(chǎn)褥期情況3.手術(shù)操作填寫需符合的要求包括（）A.操作名稱應(yīng)規(guī)范完整（如“經(jīng)腹子宮全切除術(shù)”而非“切子宮”）B.編碼需與操作名稱一致C.多個手術(shù)按操作時間順序填寫（先做的在前）D.僅填寫主要手術(shù)，次要操作可省略4.病案首頁“性別”填寫錯誤的情況包括（）A.女性患者填寫“男”B.新生兒性別未確認時填寫“未知”C.變性手術(shù)后患者填寫原性別D.性別欄留空5.下列屬于“損傷、中毒的外部原因”填寫內(nèi)容的有（）A.車禍致傷（V89.9）B.誤服農(nóng)藥（X49.9）C.跌倒（W00-W19）D.高血壓性腦出血（I61.9）6.首頁“出院診斷”填寫要求包括（）A.需包含主要診斷和其他診斷B.診斷名稱應(yīng)使用規(guī)范的疾病名稱C.死亡患者需填寫死亡原因D.未確診的診斷可填寫“待查”7.關(guān)于“入院病情”的分類（1-4類），正確的描述有（）A.1類：入院時已明確B.2類：入院時未明確，住院期間明確C.3類：入院時疑似，出院未明確D.4類：入院時未提及8.下列需填寫“身份證號”的情況包括（）A.18歲以上患者B.新生兒（填寫母親身份證號）C.醫(yī)保患者D.境外患者（填寫護照號）9.首頁“費用信息”填寫錯誤的情況包括（）A.總費用與分項費用（西藥費、檢查費等）合計不符B.自費金額大于總費用C.未填寫具體金額（如“約5000元”）D.醫(yī)保類型填寫“新農(nóng)合”（應(yīng)規(guī)范為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”）10.主要診斷選擇錯誤的案例包括（）A.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，治療重點為感染，主要診斷選擇“肺部感染”B.患者因“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”入院行膽囊切除術(shù)，主要診斷選擇“膽囊切除術(shù)”C.患者因“高血壓3級”入院，但本次住院因“急性心肌梗死”行PCI術(shù)，主要診斷選擇“急性心肌梗死”D.患者因“糖尿病”入院調(diào)整血糖，無其他并發(fā)癥，主要診斷選擇“2型糖尿病”三、判斷題（每題2分，共20分）1.病案首頁中“姓名”可填寫患者昵稱或曾用名。（）2.患者住院期間未發(fā)生轉(zhuǎn)科，“轉(zhuǎn)科記錄”欄應(yīng)填寫“無”。（）3.門（急）診診斷與出院診斷不一致時，首頁“門（急）診診斷”欄可留空。（）4.手術(shù)患者的“切口愈合等級”僅適用于清潔切口（Ⅰ類）。（）5.新生兒出生缺陷需在“其他診斷”中填寫具體編碼（如Q00-Q99）。（）6.患者因“腦梗死”入院，住院期間發(fā)生“肺部感染”，主要診斷應(yīng)選擇“肺部感染”。（）7.首頁“住院天數(shù)”計算為入院日至出院日的實際天數(shù)（入院日算1天，出院日算1天）。（）8.死亡患者的“離院方式”應(yīng)填寫“死亡”（代碼5）。（）9.手術(shù)操作編碼錯誤時，可直接在首頁上涂改并加蓋醫(yī)師簽名章。（）10.主要診斷應(yīng)與出院小結(jié)中的“入院診斷”完全一致。（）四、填空題（每空2分，共20分）1.國家衛(wèi)生健康委最新版《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》發(fā)布于______年。2.主要診斷選擇的總則是：對患者健康危害最大、______、______的疾病。3.手術(shù)操作編碼的國際標(biāo)準(zhǔn)工具是______。4.新生兒“出生體重”填寫范圍為______克（不足1000克填寫實際測量值）。5.“損傷、中毒的外部原因”編碼屬于ICD-10的______章（用字母表示）。6.首頁中“入院日期”填寫至______（精確到日/時）。7.患者因“子宮肌瘤”入院行子宮次全切除術(shù)，其“手術(shù)級別”應(yīng)判定為______級（1-4級）。8.“離院方式”中“非醫(yī)囑離院”的代碼是______。9.首頁“醫(yī)師簽名”欄需由______和______分別簽名確認。五、案例分析題（共10分）案例1：患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3天，加重1小時”入院。急診查心電圖提示ST段抬高型心肌梗死（前壁），心肌酶譜顯著升高，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，入院后立即行冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），術(shù)后病情穩(wěn)定出院。問題：該患者的主要診斷應(yīng)選擇什么？請說明依據(jù)。案例2：患者李某，女，32歲，孕38+2周，因“規(guī)律性腹痛6小時”入院，診斷為“孕38+2周G1P0頭位臨產(chǎn)”，經(jīng)陰道順產(chǎn)一活男嬰，產(chǎn)后無并發(fā)癥，出院診斷為“足月順產(chǎn)”。問題：該患者的主要診斷是否正確？若不正確，應(yīng)如何調(diào)整？請說明理由。---答案一、單項選擇題1.A2.B3.D4.B5.B6.B7.D8.A9.B10.D二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABC4.ACD5.ABC6.ABCD7.ABC8.ACD9.ABCD10.AB三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.×四、填空題1.20212.花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長3.ICD-9-CM-34.1000-50005.V-Y6.日7.38.29.經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師（或上級醫(yī)師）五、案例分析題案例1答案：主要診斷應(yīng)為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”（I21.0）。依據(jù)：主要診斷是患者本次住院接受治療的主要原因，本例中患者因急