糖尿病酮癥酸中毒的診治考核試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）最常見(jiàn)的誘因是：A.胰島素治療中斷B.感染C.飲食失控D.創(chuàng)傷答案：B2.DKA病理生理的核心機(jī)制是：A.胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足伴胰高血糖素等升糖激素升高B.腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致酮體排泄減少C.脂肪分解減少導(dǎo)致酮體提供不足D.肝臟糖異生抑制答案：A3.DKA患者典型的呼吸特征是：A.潮式呼吸B.Kussmaul呼吸（深大呼吸）C.嘆息樣呼吸D.間停呼吸答案：B4.DKA患者血酮檢測(cè)的主要指標(biāo)是：A.乙酰乙酸B.β羥丁酸C.丙酮D.丙酮酸答案：B5.DKA診斷的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不包括：A.血糖＞13.9mmol/LB.血pH＜7.35C.血酮體＞0.5mmol/LD.血漿滲透壓＞320mOsm/L答案：D6.DKA補(bǔ)液治療首選的初始液體是：A.5%葡萄糖注射液B.0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）C.0.45%氯化鈉注射液（半滲鹽水）D.乳酸林格液答案：B7.小劑量胰島素治療DKA的推薦劑量是：A.0.05U/(kg·h)B.0.1U/(kg·h)C.0.2U/(kg·h)D.0.5U/(kg·h)答案：B8.DKA患者補(bǔ)鉀的關(guān)鍵前提是：A.血鉀＜3.5mmol/LB.尿量＞40ml/hC.血糖＜13.9mmol/LD.血pH＞7.2答案：B9.DKA與高滲高血糖綜合征（HHS）的主要鑒別點(diǎn)是：A.血糖水平B.血酮體及酸中毒程度C.血漿滲透壓D.意識(shí)障礙程度答案：B10.DKA患者經(jīng)治療后血糖降至13.9mmol/L時(shí)，補(bǔ)液應(yīng)調(diào)整為：A.繼續(xù)生理鹽水B.換用5%葡萄糖注射液+胰島素C.換用0.45%氯化鈉注射液D.停止補(bǔ)液答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.DKA的臨床表現(xiàn)包括：A.多飲、多尿癥狀加重B.惡心、嘔吐C.呼氣有爛蘋(píng)果味D.意識(shí)模糊或昏迷答案：ABCD2.DKA的實(shí)驗(yàn)室檢查特征包括：A.血糖13.933.3mmol/L（部分可達(dá)更高）B.血pH＜7.35，HCO3＜18mmol/LC.血酮體（β羥丁酸）＞3mmol/LD.陰離子間隙（AG）正常答案：ABC3.需要與DKA鑒別的疾病包括：A.低血糖昏迷B.乳酸酸中毒C.高滲高血糖綜合征D.腦血管意外答案：ABCD4.DKA補(bǔ)液治療的原則包括：A.先快后慢B.先鹽后糖（血糖下降至13.9mmol/L后補(bǔ)糖）C.嚴(yán)重低血容量時(shí)第1小時(shí)輸注10002000ml生理鹽水D.心功能不全者需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓答案：ABCD5.胰島素治療DKA的注意事項(xiàng)包括：A.避免靜脈推注大劑量胰島素B.血糖下降速度以每小時(shí)3.96.1mmol/L為宜C.血糖降至13.9mmol/L前無(wú)需補(bǔ)糖D.酮癥消失前需持續(xù)靜脈輸注胰島素答案：ABD6.DKA患者出現(xiàn)低鉀血癥的原因包括：A.嘔吐、腹瀉導(dǎo)致鉀丟失B.酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，治療后隨酸中毒糾正鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移C.胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移D.滲透性利尿?qū)е骡浥判乖黾哟鸢福篈BCD7.DKA合并腦水腫的高危因素包括：A.兒童患者B.治療前血鈉明顯降低C.血糖下降速度過(guò)快（＞6.1mmol/L/h）D.補(bǔ)液量不足答案：ABC8.DKA的治療目標(biāo)包括：A.糾正脫水，恢復(fù)血容量B.降低血糖至正常范圍C.消除酮癥，糾正酸中毒D.維持電解質(zhì)平衡答案：ACD9.關(guān)于DKA患者的血?dú)夥治觯_的描述是：A.表現(xiàn)為代謝性酸中毒B.代償性呼吸性堿中毒（PaCO2降低）C.剩余堿（BE）負(fù)值增大（＜3mmol/L）D.HCO3水平與酸中毒程度正相關(guān)答案：ABC10.DKA患者出院前的教育內(nèi)容應(yīng)包括：A.規(guī)范胰島素注射或口服藥使用B.自我監(jiān)測(cè)血糖、尿酮的方法C.感染等誘因的識(shí)別與處理D.出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)答案：ABCD三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：①高血糖：血糖＞13.9mmol/L（部分患者可低于此值，尤其年輕患者）；②酮癥：血酮體（β羥丁酸）＞3mmol/L或尿酮陽(yáng)性（++及以上）；③酸中毒：動(dòng)脈血pH＜7.35，或血漿HCO3＜18mmol/L（靜脈血HCO3＜15mmol/L）。需排除其他原因引起的酸中毒（如乳酸酸中毒）和高血糖（如應(yīng)激性高血糖）。2.試述DKA的治療原則。答案：①補(bǔ)液：快速糾正脫水，恢復(fù)有效血容量（初始首選生理鹽水，第1小時(shí)10002000ml，之后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整，血糖降至13.9mmol/L后換用5%葡萄糖+胰島素）；②胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈輸注（0.1U/(kg·h)），避免血糖下降過(guò)快（每小時(shí)3.96.1mmol/L）；③糾正電解質(zhì)紊亂：重點(diǎn)補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h或血鉀＜5.2mmol/L時(shí)開(kāi)始補(bǔ)，24小時(shí)補(bǔ)鉀46g）；④糾正酸中毒：僅在嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.0）時(shí)考慮補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉），避免過(guò)度補(bǔ)堿；⑤處理誘因及并發(fā)癥：控制感染、防治腦水腫（避免血糖/血鈉下降過(guò)快）、監(jiān)測(cè)心腎功能；⑥病情穩(wěn)定后過(guò)渡至皮下胰島素治療。3.列舉DKA患者補(bǔ)鉀的時(shí)機(jī)與原則。答案：時(shí)機(jī)：①治療前血鉀正?；蚪档颓夷蛄浚?0ml/h，立即開(kāi)始補(bǔ)鉀；②治療前血鉀升高（＞5.2mmol/L），暫緩補(bǔ)鉀，監(jiān)測(cè)血鉀及尿量，血鉀下降后開(kāi)始補(bǔ)；③無(wú)尿患者暫緩補(bǔ)鉀，待尿量恢復(fù)后補(bǔ)。原則：①靜脈補(bǔ)鉀為主（1000ml液體中加氯化鉀1.53g），濃度不超過(guò)0.3%；②24小時(shí)補(bǔ)鉀總量46g（嚴(yán)重低鉀可增至810g）；③持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每24小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀；④血鉀正常后仍需口服補(bǔ)鉀35天。4.簡(jiǎn)述DKA患者血?dú)夥治龅牡湫捅憩F(xiàn)及其病理生理機(jī)制。答案：典型表現(xiàn)：①代謝性酸中毒：pH＜7.35，HCO3＜18mmol/L；②代償性呼吸性堿中毒：PaCO2降低（約等于1.5×HCO3+8±2）；③剩余堿（BE）負(fù)值增大（＜3mmol/L）；④陰離子間隙（AG）增大（AG=Na+(Cl+HCO3)＞12mmol/L）。機(jī)制：胰島素缺乏導(dǎo)致脂肪分解增加，游離脂肪酸在肝臟轉(zhuǎn)化為酮體（β羥丁酸、乙酰乙酸），酮體堆積消耗HCO3，引發(fā)代謝性酸中毒；機(jī)體通過(guò)深大呼吸（Kussmaul呼吸）排出CO2，降低PaCO2以代償代謝性酸中毒。5.試述DKA與乳酸酸中毒的鑒別要點(diǎn)。答案：①病因：DKA由胰島素缺乏及升糖激素升高引起；乳酸酸中毒多由缺氧、肝腎功能不全、雙胍類(lèi)藥物（尤其苯乙雙胍）等導(dǎo)致乳酸提供增加或清除減少。②臨床表現(xiàn)：DKA呼氣有爛蘋(píng)果味，乳酸酸中毒多有原發(fā)?。ㄈ缧菘?、心衰）表現(xiàn)。③實(shí)驗(yàn)室檢查：DKA血糖顯著升高（＞13.9mmol/L）、血酮體＞3mmol/L、AG增大；乳酸酸中毒血糖正?；蜉p度升高，血乳酸＞5mmol/L（動(dòng)脈血）、血酮體正?；蜉p度升高，HCO3降低與AG增大程度一致（AG=乳酸濃度+其他有機(jī)酸）。④血?dú)夥治觯簝烧呔鶠榇x性酸中毒，但乳酸酸中毒的HCO3下降更顯著，且無(wú)酮癥證據(jù)。四、案例分析題（共10分）患者，女性，32歲，1型糖尿病病史5年，未規(guī)律使用胰島素。2天前因“上呼吸道感染”出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.5℃），伴惡心、嘔吐（非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共5次），未進(jìn)食。1小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)模糊、呼吸深快，呼之能應(yīng)但回答不切題，急診入院。查體：T38.2℃，P115次/分，R28次/分（深大），BP90/60mmHg。神志模糊，皮膚干燥，彈性差，口唇櫻紅，呼氣有爛蘋(píng)果味。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率115次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖28.6mmol/L；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮（+++）；血?dú)夥治觯▌?dòng)脈血）：pH7.18，PaCO222mmHg，HCO38mmol/L，BE14mmol/L；血電解質(zhì)：Na+132mmol/L，K+4.2mmol/L，Cl98mmol/L；血β羥丁酸5.6mmol/L；血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N%88%。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（4分）2.需立即采取的治療措施有哪些？（6分）答案：1.初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒（重度）；上呼吸道感染。診斷依據(jù)：①1型糖尿病病史，未規(guī)律使用胰島素，感染誘因（發(fā)熱、WBC及中性粒細(xì)胞升高）；②臨床表現(xiàn)：惡心嘔吐、意識(shí)模糊、深大呼吸、呼氣爛蘋(píng)果味、皮膚干燥（脫水征）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖28.6mmol/L（＞13.9mmol/L），尿酮（+++），血β羥丁酸5.6mmol/L（＞3mmol/L）；血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.18＜7.35，HCO38mmol/L＜18mmol/L，BE14mmol/L）；陰離子間隙AG=Na+(Cl+HCO3)=132(98+8)=26mmol/L＞12mmol/L（支持高AG代謝性酸中毒）。2.立即治療措施：①補(bǔ)液：快速補(bǔ)充生理鹽水（第1小時(shí)輸注1000ml，監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量，第24小時(shí)輸注5001000ml，46小時(shí)后根據(jù)血鈉調(diào)整，若血鈉＞150mmol/L可換用0.45%氯化鈉）；②胰島素治療：小劑量靜脈輸注（0.1U/(kg·h)，患者體重按60kg計(jì)算，即6U/h），初始用生理鹽水+胰島素（如500ml生理鹽水+12U胰島素，以6U/h速度輸注）；③補(bǔ)鉀：患者血鉀4.2mmol/L（正常），但存在嘔吐、脫水及胰島素治療后鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，且尿量未知（需監(jiān)測(cè)尿量），若尿量＞40ml/h，立即在補(bǔ)液中加入氯化鉀（每1000ml液體加氯化鉀1.53g