不典型孤獨癥病歷書寫范文一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者母親可靠程度：可靠主訴語言發(fā)育遲緩伴社交障礙[X]年?，F(xiàn)病史患者自嬰幼兒時期起即被家長發(fā)現(xiàn)與同齡兒童存在差異。約1歲左右，正常兒童開始咿呀學語，呼喚名字會有反應，但該患者對呼喚名字常無回應，目光對視短暫且不主動與家人進行眼神交流。在1歲半時，仍未說出單字，而同齡兒童大多已能說簡單的疊詞如“爸爸”“媽媽”。隨著年齡增長，語言發(fā)展明顯滯后，到2歲時僅能說少量簡單詞匯，且發(fā)音不清晰，難以用完整的句子表達自己的需求和想法。在社交方面，患者不喜歡與其他小朋友一起玩耍，當其他小朋友主動邀請其參與游戲時，常表現(xiàn)出回避、抗拒的態(tài)度。在集體活動中，總是獨自玩耍，對周圍小朋友的互動缺乏興趣，不懂得分享玩具或食物，也很少關注他人的情緒和表情變化。例如，在幼兒園里，當有小朋友摔倒哭泣時，患者往往視而不見，繼續(xù)做自己的事情，沒有表現(xiàn)出同情或關心的情感。行為上，患者存在一些刻板重復的動作。經常會不停地拍手、搖晃身體，尤其是在情緒緊張或環(huán)境改變時，這些動作會更加頻繁。還有反復排列玩具的行為，將玩具按照特定的順序排列整齊，若有人打亂，會表現(xiàn)出明顯的煩躁和不安，甚至會大哭大鬧，一定要重新排列回原來的樣子。日常生活中，患者對環(huán)境的變化非常敏感。更換居住環(huán)境或日?；顒影才庞兴淖儠r，會出現(xiàn)明顯的不適應，表現(xiàn)為焦慮、哭鬧、拒絕進食等。例如，有一次外出旅行更換了酒店房間，患者整晚都難以入睡，哭鬧不止，直到回到熟悉的家中才恢復正常?；颊咴谡J知方面也存在一定的問題。對數(shù)字、顏色、形狀等基本概念的學習和理解能力較差，學習進度明顯落后于同齡兒童。在幼兒園的課堂上，難以集中注意力，容易被周圍的環(huán)境干擾，導致學習效果不佳。近期，患者的癥狀未見明顯改善，家長為求進一步診斷和治療，遂帶其前來我院就診，門診以“不典型孤獨癥待查”收入院。既往史患者既往身體健康，無重大疾病史。否認有高熱驚厥、頭部外傷、腦炎、腦膜炎等病史。按時進行預防接種，無藥物過敏史。個人史患者為足月順產，出生時無窒息、缺氧等情況，出生體重[X]kg。母乳喂養(yǎng)至1歲，輔食添加順利。生長發(fā)育過程中，大運動發(fā)育基本正常，約8個月會爬，1歲半會走路，但精細運動發(fā)育稍遲緩，如2歲時仍不能很好地握筆、使用勺子等。患者從小由父母和祖父母共同照顧，家庭環(huán)境較為和諧，但父母工作較忙，陪伴時間相對較少，主要由祖父母照看日常生活?；颊咝愿駜认颍矚g獨自玩耍，對電視廣告、旋轉的物品等有特殊的興趣，常?？梢詫Ｗ⒌乜春荛L時間。家族史患者家族中無孤獨癥、精神疾病、遺傳性疾病等相關病史。父母身體健康，非近親結婚。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。-頭部：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，前囟已閉。眼臉無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無流涕?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齦無紅腫，雙側扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。-脊柱四肢：脊柱無側彎及畸形，四肢關節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，肌力、肌張力正常。雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常引出，雙側巴氏征陰性。-外生殖器及肛門：外生殖器發(fā)育正常，肛門外觀無異常。精神檢查-一般表現(xiàn)：患者進入診室后，目光游離，不與醫(yī)生進行眼神接觸，對周圍環(huán)境表現(xiàn)出漠不關心的態(tài)度。被安置在座位上后，不停地扭動身體，雙手不時地拍手，口中偶爾發(fā)出一些無意義的聲音。-感知覺：對普通的聲音刺激反應正常，但對一些特定的聲音，如尖銳的哨聲會表現(xiàn)出過度的敏感，出現(xiàn)捂耳、哭鬧等反應。在視覺方面，對色彩鮮艷、動態(tài)的物體比較關注，但對于一些靜態(tài)的圖片或文字則缺乏興趣。-思維：思維缺乏連貫性和邏輯性，在與醫(yī)生交流時，難以理解醫(yī)生的問題，回答往往偏離主題。例如，當醫(yī)生詢問“你今天吃了什么”時，患者可能會回答“我喜歡看廣告”。-情感：情感反應平淡，缺乏豐富的面部表情和情感表達。在與家人互動時，沒有明顯的親昵表現(xiàn)，對家人的離開或回來也沒有特別的反應。當遇到不開心的事情時，可能只是簡單地哭鬧幾聲，很快又恢復平靜。-意志行為：有明顯的刻板行為，如反復在地上轉圈、用手敲打桌面等。行為較為固執(zhí)，堅持自己的做事方式，不愿意改變。例如，每天必須按照固定的路線去幼兒園，若路線改變，會表現(xiàn)出強烈的抗拒。-智能：通過簡單的智力測試發(fā)現(xiàn)，患者在認知、語言、計算等方面的能力明顯低于同齡兒童。對于簡單的數(shù)學運算，如1+1=2難以理解和掌握；在語言表達上，詞匯量有限，只能用簡單的詞語和短語表達自己的想法。輔助檢查-心理測評：-兒童孤獨癥評定量表（CARS）：總分為[具體分數(shù)]分，提示存在孤獨癥傾向。-發(fā)育商測評：語言發(fā)育商為[具體分數(shù)]，明顯低于正常水平；社交行為發(fā)育商為[具體分數(shù)]，也低于同齡兒童平均水平。-影像學檢查：頭顱CT未見明顯異常，排除了腦部器質性病變的可能。-腦電圖：腦電圖檢查結果正常，未發(fā)現(xiàn)癲癇樣放電等異常情況。診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、精神檢查及輔助檢查結果，診斷為不典型孤獨癥。不典型孤獨癥是一種廣泛性發(fā)育障礙，該患者存在語言發(fā)育遲緩、社交障礙、刻板行為等典型的孤獨癥癥狀，但癥狀的嚴重程度和表現(xiàn)形式與典型孤獨癥有所不同。例如，患者在某些方面仍保留一定的社交能力和情感反應，不像典型孤獨癥患者那樣完全沉浸在自己的世界中，與外界完全隔絕。鑒別診斷1.精神發(fā)育遲滯：精神發(fā)育遲滯患者也可出現(xiàn)智力低下、語言發(fā)育遲緩等表現(xiàn)，但一般無明顯的社交障礙和刻板行為。該患者除了有語言和認知方面的問題外，還存在明顯的社交回避和刻板重復動作，故可與之鑒別。2.兒童精神分裂癥：兒童精神分裂癥多起病于少年期，有幻覺、妄想等精神病性癥狀，而該患者以社交障礙、語言發(fā)育遲緩及刻板行為為主要表現(xiàn)，無幻覺、妄想等癥狀，且起病年齡較早，故可排除兒童精神分裂癥。3.語言發(fā)育障礙：單純的語言發(fā)育障礙患者主要表現(xiàn)為語言表達或理解能力的延遲，但社交功能和行為基本正常。該患者不僅有語言發(fā)育遲緩，還存在明顯的社交障礙和刻板行為，因此可與語言發(fā)育障礙相鑒別。治療計劃1.教育訓練：制定個性化的教育訓練方案，包括語言訓練、社交技能訓練、認知訓練等。語言訓練主要針對患者的語言表達和理解能力進行訓練，通過圖片、實物、游戲等方式，幫助患者增加詞匯量，提高語言表達的準確性和流暢性。社交技能訓練則通過角色扮演、小組活動等形式，教導患者如何與他人進行眼神交流、分享、合作等社交行為。認知訓練包括數(shù)字、顏色、形狀等基本概念的學習，以提高患者的認知水平。2.行為治療：采用行為分析療法，對患者的刻板行為和不良行為進行干預。通過正強化和負強化的方法，增加患者的良好行為，減少刻板行為和問題行為的發(fā)生。例如，當患者做出正確的社交行為或完成一項訓練任務時，及時給予獎勵，如表揚、小貼紙等；當患者出現(xiàn)刻板行為時，通過轉移注意力等方式進行糾正。3.藥物治療：目前暫不考慮藥物治療，但密切觀察患者的癥狀變化。若患者出現(xiàn)明顯的情緒問題、多動、沖動等癥狀，可根據(jù)具體情況選擇合適的藥物進行治療。4.家庭干預：對患者家屬進行培訓，指導家屬如何在日常生活中與患者進行有效的溝通和互動，為患者提供一個良好的家庭環(huán)境。同時，鼓勵家屬參與患者的教育訓練過程，提高治療效果。病程記錄-入院第1天：患者由家屬陪同入院，完善各項檢查，包括體格檢查、精神檢查、心理測評、影像學檢查等?；颊邔︶t(yī)院環(huán)境表現(xiàn)出明顯的不適應，哭鬧不止，刻板動作增多。向家屬詳細解釋病情及治療方案，家屬表示理解并愿意積極配合治療。-入院第3天：各項檢查結果基本回報，頭顱CT未見異常，腦電圖正常，心理測評提示存在孤獨癥傾向。根據(jù)檢查結果，制定了詳細的教育訓練和行為治療方案。開始對患者進行語言訓練和社交技能訓練，患者在訓練過程中注意力不集中，配合度較差。-入院第7天：經過一周的治療，患者在語言訓練方面有了一些進步，能夠說出更多的詞匯，但發(fā)音仍不清晰。在社交技能訓練中，開始逐漸與其他小朋友有一些簡單的互動，如眼神交流和分享玩具，但持續(xù)時間較短?？贪逍袨榈念l率有所降低，但仍時有發(fā)生。-入院第14天：患者的語言表達能力進一步提高，能夠用簡單的句子表達自己的需求。社交互動明顯增多，開始主動參與小組活動，與其他小朋友的合作能力有所增強?？贪逍袨槊黠@減少，情緒也較之前穩(wěn)定。與家屬溝通治療進展，家屬對治療效果表示滿意。-入院第21天：繼續(xù)鞏固治療效果，調整教育訓練方案，增加訓練的難度和強度?；颊咴谡J知訓練方面取得了一定的進步，能夠識別更多的數(shù)字和顏色。在日常生活中，對環(huán)境變化的適應能力有所提高，不再像以前那樣容易出現(xiàn)焦慮和哭鬧的情況。-入院第28天：患者病情明顯改善，語言表達清晰，能夠與他人進行較為流暢的交流。社交能力顯著提高，能夠主動與小朋友玩耍、合作，分享自己的快樂和感受?？贪逍袨榛鞠?，情緒穩(wěn)定，生活自理能力也有所增強。經過綜合評估