危重患者的血糖監(jiān)測理論考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關于危重患者血糖監(jiān)測頻率的描述，正確的是：A.穩(wěn)定期每6小時1次B.胰島素輸注期間每2小時1次C.血糖波動期每4小時1次D.轉出ICU前每8小時1次2.動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）在危重患者中應用的禁忌證是：A.凝血功能障礙（INR>2.0）B.血糖波動范圍410mmol/LC.連續(xù)靜脈胰島素輸注D.機械通氣患者3.下列哪項不是導致危重患者低血糖的常見原因？A.胰島素輸注速度未及時調整B.腸內營養(yǎng)突然中斷C.嚴重膿毒癥導致肝糖原儲備不足D.應激性高血糖階段4.指尖血糖檢測與靜脈血漿葡萄糖的差異通常為：A.指尖血糖比靜脈血低5%10%B.指尖血糖比靜脈血高5%10%C.兩者無顯著差異D.差異與采血部位有關，無法統一5.持續(xù)靜脈胰島素輸注時，胰島素溶液的配置濃度推薦為：A.0.5U/mL（生理鹽水）B.1U/mL（5%葡萄糖）C.2U/mL（林格液）D.5U/mL（注射用水）6.危重患者血糖管理的目標范圍（非糖尿病患者）是：A.4.46.1mmol/LB.6.18.3mmol/LC.8.310.0mmol/LD.10.011.1mmol/L7.懷疑血糖儀檢測結果不準確時，首選的確認方法是：A.更換試紙重新檢測B.采集靜脈血送檢實驗室生化分析C.檢查血糖儀校準記錄D.更換檢測部位（如耳垂）8.機械通氣患者經鼻胃管喂養(yǎng)時，血糖監(jiān)測應在喂養(yǎng)后多久進行？A.喂養(yǎng)前30分鐘B.喂養(yǎng)開始后30分鐘C.喂養(yǎng)結束后30分鐘D.喂養(yǎng)結束后60分鐘9.膿毒癥患者出現血糖>10mmol/L時，首先應評估的因素是：A.胰島素輸注泵工作狀態(tài)B.營養(yǎng)支持方案（熱量/碳水化合物比例）C.感染控制情況（降鈣素原、體溫）D.肝腎功能（ALT、Cr）10.低血糖危急值（需立即處理）的標準是：A.<3.9mmol/LB.<2.8mmol/LC.<4.4mmol/LD.<5.6mmol/L二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.危重患者血糖監(jiān)測的主要目的包括：A.預防高血糖相關并發(fā)癥（如感染、器官功能障礙）B.避免低血糖導致的腦損傷C.評估疾病嚴重程度（血糖波動與APACHEII評分相關）D.指導營養(yǎng)支持方案調整2.動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）的優(yōu)勢包括：A.提供連續(xù)血糖變化趨勢B.減少指尖采血次數C.準確反映即時血糖值（與靜脈血一致性>95%）D.預警未察覺的低血糖3.影響指尖血糖檢測準確性的因素有：A.末梢循環(huán)障礙（如休克、低溫）B.血氧飽和度<90%C.血中存在高濃度還原物質（如維生素C）D.試紙保存溫度（230℃）4.持續(xù)靜脈胰島素輸注的注意事項包括：A.使用獨立靜脈通道（避免與其他藥物混合）B.每4小時更換輸注部位C.監(jiān)測血鉀（警惕低血鉀）D.胰島素溶液配置后24小時內使用5.低血糖的臨床表現包括：A.意識改變（嗜睡、躁動）B.心率增快（>100次/分）C.血壓下降（SBP<90mmHg）D.出汗（即使機械通氣患者）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述危重患者易發(fā)生高血糖的病理生理機制。2.列舉持續(xù)靜脈胰島素輸注（CII）的關鍵操作要點。3.簡述低血糖的識別流程及緊急處理措施。4.動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）在危重患者中的應用局限性有哪些？5.簡述圍手術期危重患者血糖管理的目標及調整原則。四、案例分析題（共25分）案例1（15分）：患者男性，58歲，因“嚴重多發(fā)傷（脾破裂、骨盆骨折）”入院，術后第3天轉入ICU。目前生命體征：T38.5℃，HR110次/分，BP125/75mmHg，R22次/分（機械通氣SIMV模式），SpO?98%。實驗室檢查：WBC18×10?/L，CRP120mg/L，隨機血糖13.2mmol/L（指尖血），前12小時血糖波動范圍8.514.8mmol/L。醫(yī)囑予持續(xù)靜脈胰島素輸注（當前速率4U/h），腸內營養(yǎng)50ml/h（含碳水化合物30%）。問題：（1）該患者高血糖的可能原因有哪些？（5分）（2）需完善哪些監(jiān)測以指導血糖管理？（5分）（3）下一步處理措施及注意事項有哪些？（5分）案例2（10分）：患者女性，62歲，糖尿病病史10年（平時皮下注射胰島素控制），因“重癥肺炎、感染性休克”入ICU。入院第2天，護士發(fā)現患者意識由清醒轉為嗜睡，呼之能應但反應遲鈍。立即測指尖血糖2.1mmol/L（儀器顯示“LO”），復查靜脈血糖1.8mmol/L。問題：（1）該患者低血糖的可能誘因有哪些？（4分）（2）請寫出緊急處理流程（6分）。答案一、單項選擇題1.B2.A3.D4.A5.A6.A7.B8.C9.B10.B二、多項選擇題1.ABCD2.ABD3.ABCD4.ACD5.ABCD三、簡答題1.危重患者易發(fā)生高血糖的病理生理機制：①應激反應：創(chuàng)傷、感染等刺激下丘腦垂體腎上腺軸，導致皮質醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等升糖激素分泌增加；②胰島素抵抗：炎癥因子（TNFα、IL6）抑制胰島素信號通路（PI3K/Akt途徑），減少肌肉、脂肪組織對葡萄糖的攝??；③糖異生增強：肝臟在應激激素作用下加速糖原分解和糖異生；④營養(yǎng)支持：腸內/腸外營養(yǎng)中碳水化合物過量或輸注速度過快；⑤藥物影響：糖皮質激素、β受體激動劑（如多巴胺）、免疫抑制劑（如他克莫司）可升高血糖。2.持續(xù)靜脈胰島素輸注（CII）的關鍵操作要點：①配置：使用生理鹽水稀釋胰島素（推薦濃度0.51U/mL），避免使用葡萄糖溶液（防止初始階段低血糖）；②通道：單獨靜脈通路（避免與含葡萄糖液體、鈣劑等混合），優(yōu)先選擇中心靜脈；③監(jiān)測：每12小時測血糖（血糖穩(wěn)定后可延長至24小時），同步監(jiān)測血鉀（胰島素促進K?向細胞內轉移，易致低血鉀）；④調整：根據血糖目標（4.46.1mmol/L）階梯調整輸注速率（如血糖>10mmol/L時每12小時增加12U/h；血糖<4.4mmol/L時立即暫停并給予50%葡萄糖）；⑤記錄：詳細記錄胰島素劑量、血糖值、血鉀變化及患者反應；⑥過渡：準備停用CII時，提前30分鐘給予皮下胰島素（基礎+餐時），避免反跳性高血糖。3.低血糖的識別流程及緊急處理措施：識別流程：①臨床表現：意識改變（嗜睡、昏迷）、交感神經興奮（心率增快、出汗）、癲癇樣發(fā)作（嚴重時）；②儀器檢測：指尖血糖<2.8mmol/L（或儀器顯示“LO”），需立即復查靜脈血糖確認；③排除干擾因素：末梢循環(huán)障礙可能導致指尖血糖假性降低，需結合靜脈血結果。緊急處理：①意識清醒患者：口服1520g葡萄糖（如50%葡萄糖液3040ml或果汁150ml）；②意識障礙患者：靜脈推注50%葡萄糖4060ml，隨后以10%葡萄糖持續(xù)輸注（50100ml/h）；③持續(xù)低血糖（>15分鐘未糾正）：重復推注50%葡萄糖，并皮下注射胰高血糖素1mg（適用于無肝衰竭者）；④病因處理：調整胰島素輸注速率（暫停或降低劑量），檢查營養(yǎng)支持是否中斷，糾正肝腎功能異常；⑤監(jiān)測：每15分鐘測血糖直至穩(wěn)定（>4.4mmol/L），同時監(jiān)測血鉀（補糖后可能出現低血鉀）。4.動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）在危重患者中的應用局限性：①準確性受限：組織間液葡萄糖與血漿葡萄糖存在1015分鐘延遲，休克、低灌注時組織液循環(huán)障礙導致滯后時間延長；②校準需求高：需每日24次指尖血糖校準（危重患者采血頻繁可能影響依從性）；③禁忌證：凝血功能障礙（INR>2.0、PLT<50×10?/L）易致穿刺部位出血；④干擾因素：高膽紅素血癥（>342μmol/L）、嚴重水腫、局部皮膚感染會影響傳感器信號；⑤無法替代即時檢測：CGM僅提供趨勢，血糖急劇變化時（如胰島素劑量調整后）仍需指尖血確認；⑥成本較高：傳感器需每714天更換，增加醫(yī)療費用。5.圍手術期危重患者血糖管理的目標及調整原則：目標：非糖尿病患者4.46.1mmol/L，糖尿病患者6.18.3mmol/L（避免低血糖風險）。調整原則：①術前：擇期手術患者術前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，急診手術維持<11.1mmol/L（過高增加感染風險）；②術中：避免低血糖（<4.4mmol/L），持續(xù)靜脈胰島素輸注（CII）維持血糖6.18.3mmol/L（大手術、體外循環(huán)患者）；③術后：根據手術類型調整，胃腸手術早期腸外營養(yǎng)時需嚴格控制（4.46.1mmol/L），創(chuàng)傷大/感染重患者可放寬至6.18.3mmol/L；④營養(yǎng)支持：腸內營養(yǎng)恢復時，胰島素劑量需隨熱量增加逐步調整（每增加100kcal碳水化合物，胰島素增加24U）；⑤藥物調整：術后停用術中使用的激素（如甲強龍）需逐步減量，避免反跳性低血糖；⑥監(jiān)測頻率：術后24小時內每12小時測血糖，穩(wěn)定后每46小時1次。四、案例分析題案例1答案：（1）高血糖可能原因：①創(chuàng)傷應激：多發(fā)傷導致皮質醇、兒茶酚胺等升糖激素分泌增加；②感染因素：術后發(fā)熱、WBC及CRP升高提示存在感染，炎癥因子（IL6、TNFα）誘導胰島素抵抗；③營養(yǎng)支持：腸內營養(yǎng)中碳水化合物比例30%可能過高（推薦20%25%），輸注速度50ml/h（相當于每小時約15g碳水化合物）；④胰島素劑量不足：當前輸注速率4U/h，而應激狀態(tài)下胰島素需求可能增加（通常需要0.51.0U/kg/h）；⑤藥物影響：可能使用的抗生素（如亞胺培南）或血管活性藥物（如去甲腎上腺素）可能影響糖代謝。（2）需完善的監(jiān)測：①靜脈血糖檢測：確認指尖血糖準確性（末梢循環(huán)可能因休克或低溫影響結果）；②炎癥指標：復查PCT、血培養(yǎng)明確感染控制情況（感染未控制會持續(xù)導致高血糖）；③胰島素輸注系統：檢查泵工作狀態(tài)、管道是否通暢（避免胰島素輸注中斷）；④血鉀水平：持續(xù)胰島素輸注可能導致低血鉀（需每46小時監(jiān)測）；⑤營養(yǎng)評估：計算24小時總熱量（50ml/h×24h=1200ml，假設1kcal/ml則總熱量1200kcal，碳水化合物占30%即360kcal=90g，需評估是否超過患者代謝需求）；⑥動脈血氣分析：了解乳酸水平（高乳酸可能提示組織灌注不足，影響葡萄糖利用）。（3）下一步處理措施及注意事項：處理措施：①調整胰島素輸注速率：根據當前血糖13.2mmol/L，按階梯方案增加劑量（如從4U/h增至6U/h），1小時后復查血糖；②優(yōu)化營養(yǎng)支持：降低腸內營養(yǎng)中碳水化合物比例（如調整為20%），或減慢輸注速度至40ml/h（減少每小時碳水化合物攝入）；③控制感染：根據血培養(yǎng)結果調整抗生素（如升級為廣譜抗生素），必要時行感染灶清創(chuàng)（如腹腔引流）；④補鉀治療：監(jiān)測血鉀（若<3.5mmol/L），予靜脈補鉀（每升液體含鉀不超過40mmol，速度<10mmol/h）；⑤動態(tài)監(jiān)測：每12小時測血糖，直至穩(wěn)定在4.46.1mmol/L。注意事項：①避免低血糖：調整胰島素劑量后需密切觀察，若血糖下降過快（每小時>5mmol/L）需減慢輸注速度；②維持循環(huán)穩(wěn)定：高血糖可能與低血容量有關（需評估CVP、尿量，必要時補液）；③藥物相互作用：避免同時使用糖皮質激素（如必須使用需調整胰島素劑量）；④記錄完整：詳細記錄胰島素劑量、血糖值、血鉀變化及患者反應（如意識、心率）。案例2答案：（1）低血糖可能誘因：①感染性休克：低灌注導致肝臟糖異生減少（肝血流不足），肌肉組織葡萄糖攝取障礙；②胰島素未調整：患者平時皮下注射胰島素，入ICU后可能未及時轉為靜脈輸注（皮下吸收受休克影響不穩(wěn)定）；③營養(yǎng)不足：感染性休克早期可能禁食或腸內營養(yǎng)未達標（熱量攝入<目標量60%）；④藥物影響：血管活性藥物（如去甲腎上腺素）可能掩蓋低血糖癥狀（抑制交感神經反應）；⑤腎功能不全：糖尿病腎病導致胰島素清除減少（Cr升高時胰島素半衰期延長）。（2）緊急處理流程：①立即處理：靜脈推注50%葡萄糖40ml（10ml/s），推注后觀察10分鐘；②復查血糖：推注后15分鐘測指尖血糖（若仍<2.8mmol/L，重復推注50%葡萄糖20m