糖尿病酮癥酸中毒課前測試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）最核心的病理生理機(jī)制是：A.胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足+升糖激素升高B.腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致代謝產(chǎn)物蓄積C.肝臟糖原合成障礙D.肌肉組織對(duì)葡萄糖攝取增加答案：A2.以下哪項(xiàng)是DKA最常見的誘因？A.胰島素治療中斷B.嚴(yán)重感染C.暴飲暴食D.劇烈運(yùn)動(dòng)答案：B3.DKA患者典型的呼吸特征是：A.潮式呼吸B.Kussmaul呼吸（深大呼吸）C.間停呼吸D.嘆氣樣呼吸答案：B4.關(guān)于DKA患者的血酮檢測，正確的是：A.僅β羥丁酸升高B.乙酰乙酸是主要檢測指標(biāo)C.血酮>0.5mmol/L可診斷酮癥D.尿酮陰性可排除DKA答案：C（注：血酮≥3mmol/L或尿酮陽性伴血糖升高及酸中毒可診斷DKA）5.DKA患者血?dú)夥治龅湫捅憩F(xiàn)為：A.代謝性堿中毒B.呼吸性酸中毒C.代謝性酸中毒合并代償性呼吸性堿中毒D.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒答案：C6.以下哪項(xiàng)不符合DKA的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)？A.血糖多>13.9mmol/LB.血鈉常降低（稀釋性低鈉）C.血尿素氮（BUN）正常D.白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高（應(yīng)激性）答案：C（DKA常伴腎前性氮質(zhì)血癥，BUN可升高）7.正常血糖性DKA多見于：A.1型糖尿病患者規(guī)律使用胰島素B.2型糖尿病患者大量飲酒后C.妊娠糖尿病患者嚴(yán)格控制飲食D.長期使用SGLT2抑制劑的糖尿病患者答案：D（SGLT2抑制劑可促進(jìn)尿糖排泄，導(dǎo)致血糖正?；蜉p度升高時(shí)仍發(fā)生DKA）8.DKA補(bǔ)液治療時(shí)，初始2小時(shí)內(nèi)建議輸注的液體量為：A.5001000mlB.10002000mlC.20003000mlD.30004000ml答案：B（通常第1小時(shí)1000ml，第2小時(shí)再1000ml，前4小時(shí)共15002000ml）9.DKA胰島素治療的首選方案是：A.皮下注射長效胰島素B.靜脈滴注短效胰島素（0.1U/kg/h）C.皮下注射預(yù)混胰島素D.靜脈推注中效胰島素答案：B10.DKA患者補(bǔ)鉀的關(guān)鍵指征是：A.血鉀<5.2mmol/L且尿量>40ml/hB.血鉀<3.5mmol/LC.血鉀正常且無尿D.血鉀>6.0mmol/L答案：A（只要血鉀≤5.2mmol/L且尿量≥40ml/h，即應(yīng)開始補(bǔ)鉀）11.關(guān)于DKA糾正酸中毒，正確的是：A.常規(guī)使用5%碳酸氫鈉B.pH<7.1時(shí)可少量補(bǔ)堿C.補(bǔ)堿目標(biāo)pH≥7.35D.快速靜脈推注碳酸氫鈉答案：B（僅當(dāng)pH<7.1或HCO3<5mmol/L時(shí)考慮補(bǔ)堿，且需緩慢輸注）12.DKA患者意識(shí)障礙的最主要原因是：A.低血糖B.腦水腫C.高滲狀態(tài)D.嚴(yán)重酸中毒答案：D（酸中毒直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)）13.以下哪項(xiàng)不是DKA的鑒別診斷疾??？A.高滲高血糖綜合征（HHS）B.乳酸酸中毒C.低血糖昏迷D.甲狀腺功能亢進(jìn)危象答案：D（甲亢危象無酮癥酸中毒特征）14.DKA患者經(jīng)治療后，血糖降至多少時(shí)需換用5%葡萄糖+胰島素？A.11.1mmol/LB.13.9mmol/LC.16.7mmol/LD.8.3mmol/L答案：B（當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，需補(bǔ)充葡萄糖以避免低血糖并抑制脂肪分解）15.DKA最嚴(yán)重的并發(fā)癥是：A.低血鉀B.腦水腫C.心力衰竭D.急性腎損傷答案：B（兒童及青少年DKA患者腦水腫發(fā)生率約1%，死亡率高）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.血糖>13.9mmol/L（或未知糖尿病史但顯著升高）B.血酮≥3mmol/L或尿酮陽性C.動(dòng)脈血pH<7.35或HCO3<18mmol/LD.血滲透壓>320mOsm/L答案：ABC（HHS以高滲透壓為特征，DKA滲透壓多正?；蜉p度升高）2.DKA的臨床表現(xiàn)包括：A.惡心、嘔吐B.皮膚干燥、彈性減退C.呼氣有爛蘋果味（丙酮）D.手足搐搦（低鈣）答案：ABC（DKA因酸中毒時(shí)離子鈣增加，一般無手足搐搦；低鈣多見于補(bǔ)堿后）3.DKA補(bǔ)液時(shí)可選擇的液體包括：A.0.9%氯化鈉（生理鹽水）B.0.45%氯化鈉（半滲鹽水）C.5%葡萄糖注射液D.右旋糖酐40（膠體液）答案：ABC（膠體液僅在嚴(yán)重休克時(shí)考慮，非首選）4.關(guān)于DKA胰島素治療，正確的是：A.初始劑量為0.1U/kg/h持續(xù)靜脈滴注B.血糖下降速度以每小時(shí)3.96.1mmol/L為宜C.血糖降至13.9mmol/L前無需補(bǔ)糖D.酮體轉(zhuǎn)陰后可過渡至皮下胰島素答案：ABD（血糖降至13.9mmol/L時(shí)需開始補(bǔ)糖，同時(shí)繼續(xù)胰島素輸注）5.DKA患者需監(jiān)測的指標(biāo)包括：A.血糖、血酮（每12小時(shí)）B.血?dú)夥治觯?4小時(shí)）C.血鉀（每12小時(shí)）D.血滲透壓（每6小時(shí)）答案：ABCD（嚴(yán)重病例需密切監(jiān)測）三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯(cuò)誤打×）1.DKA患者均有明顯的高血糖（血糖>13.9mmol/L）。（）答案：×（存在正常血糖性DKA，血糖可<13.9mmol/L，常見于使用SGLT2抑制劑或妊娠糖尿病患者）2.尿酮陽性即可診斷DKA。（）答案：×（需同時(shí)合并高血糖及酸中毒）3.DKA補(bǔ)液時(shí)，若患者無心力衰竭，前4小時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到總失水量的1/3。（）答案：√（一般第1小時(shí)1000ml，第24小時(shí)每小時(shí)500ml，前4小時(shí)共3000ml左右）4.胰島素治療后血糖下降過快會(huì)增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。（）答案：√（快速降低血糖可能導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓快速下降，水分進(jìn)入腦細(xì)胞）5.DKA糾正后，患者可立即停用胰島素，改為口服降糖藥。（）答案：×（需根據(jù)糖尿病類型調(diào)整，1型糖尿病需終身胰島素，2型需評(píng)估胰島功能后決定）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述DKA的病理生理過程。答案：①胰島素絕對(duì)/相對(duì)不足+升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素等）升高→抑制葡萄糖攝取利用→肝糖輸出增加→高血糖→滲透性利尿→脫水、電解質(zhì)紊亂；②胰島素不足→脂肪分解增加→游離脂肪酸（FFA）入肝→經(jīng)β氧化提供酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮）→血酮升高（酮血癥）、尿酮陽性（酮尿）；③酮體為酸性物質(zhì)→消耗HCO3→代謝性酸中毒（血pH↓、BE負(fù)值↑）；④酸中毒→呼吸代償（Kussmaul呼吸）、胃腸道癥狀（惡心嘔吐）、中樞抑制（意識(shí)障礙）；⑤嚴(yán)重脫水→血容量不足→腎前性氮質(zhì)血癥、休克→組織灌注不足→乳酸提供增加→加重酸中毒。2.列出DKA的主要治療原則。答案：①補(bǔ)液：糾正脫水（首選生理鹽水，前4小時(shí)補(bǔ)15002000ml，24小時(shí)總補(bǔ)液量40006000ml；血糖降至13.9mmol/L時(shí)換用5%葡萄糖+胰島素）；②胰島素治療：小劑量短效胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h），維持血糖下降速度3.96.1mmol/L/h；③糾正電解質(zhì)紊亂：重點(diǎn)補(bǔ)鉀（血鉀≤5.2mmol/L且尿量≥40ml/h時(shí)開始補(bǔ)，24小時(shí)補(bǔ)鉀4080mmol）；④糾正酸中毒：僅pH<7.1或HCO3<5mmol/L時(shí)，緩慢輸注稀釋的碳酸氫鈉（100200ml1.4%NaHCO3）；⑤處理誘因：控制感染、治療應(yīng)激狀態(tài)（如心肌梗死）；⑥監(jiān)測：每12小時(shí)測血糖、血酮，每24小時(shí)測血?dú)?、電解質(zhì)，記錄出入量。3.簡述DKA與高滲高血糖綜合征（HHS）的鑒別要點(diǎn)。答案：①血糖水平：DKA血糖多13.933.3mmol/L，HHS常>33.3mmol/L；②酮癥酸中毒：DKA有顯著酮癥（血酮≥3mmol/L）、酸中毒（pH<7.35）；HHS無或輕度酮癥，pH多正常；③滲透壓：DKA滲透壓正?；蜉p度升高（<320mOsm/L），HHS顯著升高（>320mOsm/L）；④臨床表現(xiàn)：DKA以酸中毒癥狀（深大呼吸、爛蘋果味）為主，HHS以神經(jīng)癥狀（昏迷、抽搐）為主；⑤好發(fā)人群：DKA多見于1型糖尿病或2型糖尿病急性應(yīng)激，HHS多見于老年2型糖尿病患者；⑥治療重點(diǎn)：DKA強(qiáng)調(diào)胰島素和補(bǔ)液，HHS更注重緩慢糾正高滲狀態(tài)。五、案例分析題（共21分）患者，女性，28歲，1型糖尿病病史5年，近3天因“上呼吸道感染”自行停用胰島素。2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)模糊、呼吸深快，急診入院。查體：T38.5℃，P120次/分，R30次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；皮膚干燥，彈性差，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心率120次/分，律齊；腹軟，無壓痛；病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖28.6mmol/L，血酮5.2mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.15，HCO312mmol/L，BE10mmol/L；血鉀4.2mmol/L（正常3.55.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常135145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96106mmol/L）；尿常規(guī)：尿酮（+++），尿糖（++++）；血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N85%。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（7分）2.需進(jìn)一步完善哪些檢查？（5分）3.請(qǐng)制定詳細(xì)的治療方案。（9分）答案：1.診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。診斷依據(jù)：①1型糖尿病病史，感染誘因+自行停用胰島素；②臨床表現(xiàn)：意識(shí)模糊、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、脫水征（皮膚干燥、BP降低）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖28.6mmol/L（>13.9mmol/L），血酮5.2mmol/L（≥3mmol/L），血?dú)鈖H7.15（<7.35）、HCO312mmol/L（<18mmol/L），尿酮（+++）；④感染證據(jù)：發(fā)熱、WBC及中性粒細(xì)胞升高。2.需進(jìn)一步檢查：①血乳酸（排除乳酸酸中毒）；②血滲透壓（計(jì)算：2×(Na+K)+血糖+BUN，評(píng)估是否合并HHS）；③心電圖（監(jiān)測血鉀對(duì)心臟的影響）；④胸部X線（明確肺部感染灶）；⑤血培養(yǎng)+藥敏（指導(dǎo)抗生素使用）；⑥腎功能（血肌酐、尿素氮，評(píng)估脫水程度）；⑦尿常規(guī)鏡檢（排除尿路感染）。3.治療方案：（1）補(bǔ)液：①初始1小時(shí)快速輸注0.9%氯化鈉1000ml（患者BP90/60mmHg，存在低血容量）；②第24小時(shí)每小時(shí)輸注500ml生理鹽水（前4小時(shí)共3000ml）；③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，換用5%葡萄糖注射液（每24g葡萄糖加1U胰島素），維持血糖7.813.9mmol/L；④24小時(shí)總補(bǔ)液量約40006000ml（根據(jù)體重、脫水程度調(diào)整）。（2）胰島素治療：①靜脈滴注短效胰島素，初始劑量0.1U/kg/h（患者體重按60kg計(jì)算，即6U/h）；②每1小時(shí)監(jiān)測血糖，目標(biāo)血糖下降速度3.96.1mmol/L/h（本例初始血糖28.6mmol/L，1小時(shí)后應(yīng)降至22.524.7mmol/L）；③酮體轉(zhuǎn)陰（血酮<0.3mmol/L）且血糖穩(wěn)定后，過渡至皮下胰島素（需在靜脈胰島素停用前30分鐘注射首劑皮下胰島素）。（3）糾正電解質(zhì)紊亂：①患者血鉀4.2mmol/L（正常），但存在脫水和酸中毒（酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀外移，實(shí)際體內(nèi)總鉀缺乏），且尿量正常（需監(jiān)測尿量，若≥40ml/h），立即開始補(bǔ)鉀；②補(bǔ)鉀方案：每升液體中加入氯化鉀1.5g（20mmol），24小時(shí)補(bǔ)鉀總量約4060mmol（根據(jù)血鉀監(jiān)測調(diào)整，目標(biāo)血鉀45mmol/L）；③避免靜脈推注氯化鉀，防止高鉀血癥。（4）糾正酸中毒：①患者pH7.15（<7.1），需補(bǔ)堿；②計(jì)算補(bǔ)堿量：所需HCO3量=（目標(biāo)HCO3實(shí)測HCO3）×體重×0.4（目標(biāo)HCO3設(shè)為10mmol/L）；本例：(1012)×60×0.4=48mmol（即需補(bǔ)充48mmol的HCO3）；③用1.4%碳酸氫鈉（等滲）