主管護師資格考試模擬試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.患者男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。首要的護理措施是A.立即建立靜脈通道B.給予嗎啡鎮(zhèn)痛C.持續(xù)低流量吸氧D.準備除顫儀答案：A解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的首要處理是快速開通梗死相關(guān)血管（如PCI或溶栓），但護理層面需優(yōu)先建立靜脈通道，便于快速給藥（如抗凝、抗血小板藥物）及急救用藥。嗎啡鎮(zhèn)痛雖重要，但需在確認無禁忌（如低血壓）后使用；吸氧為常規(guī)支持治療；除顫儀準備適用于室顫等心律失常，非首要。2.某糖尿病患者空腹血糖12.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，護士對其進行飲食指導(dǎo)時，錯誤的是A.每日總熱量按理想體重計算B.碳水化合物占總熱量50%-60%C.蛋白質(zhì)攝入以植物蛋白為主D.限制單糖及雙糖攝入答案：C解析：糖尿病患者蛋白質(zhì)應(yīng)優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白（如魚、蛋、瘦肉），因其含必需氨基酸更全面，植物蛋白（如豆類）雖可適量攝入，但非“為主”。其余選項均符合糖尿病飲食原則：總熱量根據(jù)理想體重（身高-105）計算，碳水化合物占比50%-60%，單雙糖（如蔗糖、葡萄糖）易快速升高血糖需限制。3.患者女，32歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后第3天，主訴下腹部脹痛，觸診膀胱區(qū)隆起，叩診濁音。最可能的護理問題是A.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)B.有感染的危險：與留置尿管有關(guān)C.尿潴留：與麻醉及手術(shù)刺激有關(guān)D.體液過多：與術(shù)后補液過多有關(guān)答案：C解析：剖宮產(chǎn)術(shù)后因麻醉影響膀胱收縮、手術(shù)刺激盆底神經(jīng)等，易發(fā)生尿潴留，表現(xiàn)為膀胱區(qū)隆起、叩診濁音、下腹脹痛。疼痛主要表現(xiàn)為切口痛；感染需結(jié)合體溫、尿液性狀等；體液過多多表現(xiàn)為水腫、尿量減少，與題干不符。4.新生兒Apgar評分的五項指標不包括A.心率B.呼吸C.肌張力D.體溫答案：D解析：Apgar評分評估新生兒出生后即刻狀態(tài)，包括心率（0-2分）、呼吸（0-2分）、肌張力（0-2分）、喉反射（0-2分）、皮膚顏色（0-2分），共10分。體溫非評分指標。5.患者男，55歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期，動脈血氣分析：pH7.28，PaCO275mmHg，PaO250mmHg，HCO3?30mmol/L。該患者的酸堿失衡類型為A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代謝性堿中毒D.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒答案：B解析：pH＜7.35為酸中毒；PaCO2＞45mmHg（正常35-45）提示呼吸性因素；HCO3?正常范圍22-27mmol/L，患者HCO3?30mmol/L為代償性升高（慢性呼吸性酸中毒時腎臟代償）。故為失代償性呼吸性酸中毒。6.某化療患者出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，護士指導(dǎo)其進行口腔護理時，錯誤的是A.使用軟毛牙刷刷牙B.用1%過氧化氫溶液含漱C.避免食用辛辣刺激性食物D.潰瘍處涂抹冰硼散答案：B解析：化療患者口腔黏膜潰瘍多因黏膜損傷或感染（如念珠菌），1%過氧化氫溶液（雙氧水）刺激性較強，可能加重黏膜損傷，應(yīng)選擇溫和的漱口液（如生理鹽水、碳酸氫鈉溶液）。軟毛牙刷可減少機械刺激；辛辣食物需避免；冰硼散有清熱解毒、消腫止痛作用，可用于潰瘍處。7.患者女，45歲，因“甲狀腺功能亢進癥”行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后6小時出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳。最可能的原因是A.喉上神經(jīng)損傷B.喉返神經(jīng)損傷C.甲狀旁腺損傷D.切口血腫壓迫答案：A解析：喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷表現(xiàn)為飲水嗆咳（感覺障礙），外支損傷表現(xiàn)為音調(diào)降低（運動障礙）；喉返神經(jīng)損傷多表現(xiàn)為聲音嘶啞或失音；甲狀旁腺損傷導(dǎo)致低鈣抽搐；切口血腫壓迫多伴呼吸困難、頸部腫脹。題干中“聲音嘶啞+飲水嗆咳”符合喉上神經(jīng)損傷（內(nèi)支+外支可能同時受累）。8.關(guān)于新生兒黃疸的護理，錯誤的是A.生理性黃疸無需特殊處理B.病理性黃疸需藍光治療時，需保護患兒眼睛C.母乳性黃疸應(yīng)立即停止母乳喂養(yǎng)D.觀察黃疸進展時，需按頭-軀干-四肢順序評估答案：C解析：母乳性黃疸可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（暫停2-3天觀察，若黃疸下降可恢復(fù)），無需立即停止。生理性黃疸足月兒2-3天出現(xiàn)，14天消退，無需處理；藍光治療時需用遮光眼罩保護眼睛；黃疸進展順序為頭面部→軀干→四肢→手足心，評估時需按此順序。9.患者男，60歲，因“急性膽囊炎”行膽囊切除術(shù)，術(shù)后第2天，患者訴切口疼痛，體溫38.5℃，白細胞12×10?/L。最可能的原因是A.手術(shù)吸收熱B.切口感染C.肺部感染D.尿路感染答案：B解析：術(shù)后吸收熱通常＜38℃，持續(xù)1-2天；切口感染多發(fā)生于術(shù)后3-5天（但也可提前），表現(xiàn)為切口疼痛、紅腫、體溫升高、白細胞增高；肺部感染多伴咳嗽、咳痰；尿路感染多伴尿頻、尿急。題干中體溫38.5℃，白細胞升高，結(jié)合切口疼痛，首先考慮切口感染。10.某孕婦，孕36周，血壓160/105mmHg，尿蛋白（++），下肢水腫（+++），自覺頭痛、視物模糊。首要的護理措施是A.左側(cè)臥位休息B.靜脈滴注硫酸鎂C.立即終止妊娠D.監(jiān)測胎心及胎動答案：B解析：該患者為重度子癇前期（血壓≥160/110mmHg，尿蛋白≥++，伴自覺癥狀），首要處理是控制抽搐、預(yù)防子癇（首選硫酸鎂）。左側(cè)臥位為基礎(chǔ)護理；終止妊娠需評估母胎情況（如孕周、胎兒成熟度）；監(jiān)測胎心胎動為常規(guī)，但非首要。11.患者女，70歲，因“腦梗死”右側(cè)肢體偏癱，護士為其進行良肢位擺放時，錯誤的是A.仰臥位時，患側(cè)肩部墊軟枕，保持前伸B.患側(cè)臥位時，患側(cè)下肢屈髖屈膝，健側(cè)下肢伸直C.健側(cè)臥位時，患側(cè)上肢放于胸前軟枕上，下肢屈髖屈膝D.坐位時，雙足平放于地面，膝關(guān)節(jié)屈曲90°答案：B解析：患側(cè)臥位時，患側(cè)下肢應(yīng)伸直（避免屈曲攣縮），健側(cè)下肢可稍屈髖屈膝。其余選項均正確：仰臥位需避免肩后縮；健側(cè)臥位時患側(cè)上肢需支撐；坐位時保持膝關(guān)節(jié)90°可預(yù)防垂足。12.關(guān)于靜脈補鉀的原則，錯誤的是A.濃度不超過0.3%（即1000ml液體中加10%氯化鉀不超過30ml）B.速度不超過60滴/分C.每日補鉀總量不超過6gD.見尿補鉀（尿量＞40ml/h）答案：B解析：靜脈補鉀速度應(yīng)控制在20-40mmol/h（相當(dāng)于10%氯化鉀15-30ml/h），滴速通常不超過40滴/分（1ml≈15滴，30ml/h即7.5ml/min≈112滴/分，此為錯誤點）。正確滴速需根據(jù)患者情況調(diào)整，但一般不超過60滴/分（部分教材認為不超過80滴/分），但更關(guān)鍵的是控制鉀離子輸入速度（每小時不超過1g氯化鉀）。13.患者男，40歲，因“上消化道大出血”入院，血壓70/40mmHg，心率120次/分，四肢濕冷。首要的護理措施是A.快速補液擴容B.給予止血藥物C.配血準備輸血D.監(jiān)測生命體征答案：A解析：失血性休克患者首要處理是快速補充血容量（晶體液為主），糾正組織灌注不足。止血、輸血需在擴容同時進行；監(jiān)測生命體征為基礎(chǔ)，但非首要。14.某早產(chǎn)兒，出生體重1500g，日齡3天，體溫不升（35.2℃）。最適宜的保暖措施是A.熱水袋包裹B.開放式暖箱C.頭戴絨帽D.母嬰皮膚接觸（袋鼠式護理）答案：B解析：極低出生體重兒（＜1500g）或體溫不穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，首選開放式暖箱（輻射保暖臺）或閉式暖箱，可精準控制溫度濕度。熱水袋易燙傷；頭戴絨帽為輔助；袋鼠式護理適用于生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒。15.患者女，50歲，因“乳腺癌”行改良根治術(shù)，術(shù)后第1天，護士指導(dǎo)其進行患側(cè)上肢功能鍛煉，正確的順序是A.手指爬墻→握拳→屈肘→梳頭B.握拳→屈肘→患側(cè)手摸對側(cè)肩部→手指爬墻C.梳頭→患側(cè)手摸對側(cè)耳朵→手指爬墻D.患側(cè)上肢外展→上舉→旋轉(zhuǎn)答案：B解析：乳腺癌術(shù)后功能鍛煉需循序漸進：術(shù)后24小時內(nèi)握拳、伸指；1-3天屈肘、伸臂；4-7天患側(cè)手摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵；1-2周手指爬墻、梳頭。過早進行外展、上舉（如手指爬墻）可能影響切口愈合。16.患者男，30歲，因“癲癇大發(fā)作”急診入院，正在抽搐時，護士應(yīng)首先采取的措施是A.按壓肢體防止受傷B.放置壓舌板防止舌咬傷C.保持呼吸道通暢D.靜脈注射地西泮答案：C解析：癲癇發(fā)作時首要處理是保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物），防止窒息。按壓肢體可能導(dǎo)致骨折；壓舌板應(yīng)在發(fā)作前或剛發(fā)作時放置（抽搐時強行放置易損傷牙齒）；靜脈注射地西泮為控制發(fā)作的關(guān)鍵，但需在保持氣道通暢后進行。17.關(guān)于新生兒窒息的復(fù)蘇步驟，正確的順序是A.保暖→清理呼吸道→建立呼吸→維持循環(huán)→藥物治療B.清理呼吸道→保暖→建立呼吸→維持循環(huán)→藥物治療C.建立呼吸→保暖→清理呼吸道→維持循環(huán)→藥物治療D.維持循環(huán)→保暖→清理呼吸道→建立呼吸→藥物治療答案：A解析：新生兒窒息復(fù)蘇遵循ABCDE原則：A（Airway）清理呼吸道，B（Breathing）建立呼吸，C（Circulation）維持循環(huán)，D（Drugs）藥物治療，E（Evaluation）評估。但初始步驟是保暖（置于輻射保暖臺），然后A→B→C→D。18.患者女，28歲，診斷為“缺鐵性貧血”，口服鐵劑治療2周后，復(fù)查血紅蛋白未上升，護士應(yīng)首先考慮的原因是A.藥物劑量不足B.未同時補充維生素CC.未規(guī)律服藥D.診斷錯誤答案：C解析：缺鐵性貧血口服鐵劑治療2周后網(wǎng)織紅細胞開始上升，4周后血紅蛋白上升。若未上升，首先考慮患者是否規(guī)律服藥（如漏服、自行停藥）。劑量不足、未補維生素C（促進鐵吸收）為可能原因，但需先排除依從性問題；診斷錯誤可能性較低（需結(jié)合鐵代謝指標）。19.患者男，65歲，因“急性胰腺炎”入院，禁食、胃腸減壓期間，護士應(yīng)重點觀察的指標是A.血糖B.血淀粉酶C.電解質(zhì)D.血脂答案：C解析：禁食、胃腸減壓會導(dǎo)致消化液丟失（含大量鉀、鈉、氯），易發(fā)生電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥），需重點監(jiān)測。血糖、血淀粉酶為病情監(jiān)測指標；血脂與急性胰腺炎病因相關(guān)（如高脂血癥性胰腺炎），但非重點。20.某產(chǎn)婦，產(chǎn)后第3天，乳房脹痛，無紅腫，乳汁排出不暢。護士應(yīng)指導(dǎo)其A.減少液體攝入B.用吸奶器負壓吸引C.局部冷敷D.生麥芽煎服回奶答案：B解析：產(chǎn)后乳房脹痛多因乳汁淤積，處理措施為頻繁哺乳或用吸奶器吸出乳汁，促進排出。減少液體攝入可能影響乳汁分泌；冷敷適用于乳房紅腫（炎癥早期）；生麥芽用于回奶，非乳汁淤積的處理。二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.屬于醫(yī)院感染的情況包括A.入院時無感染，住院48小時后發(fā)生的肺炎B.新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染的單純皰疹病毒C.患者因腦梗死長期臥床，住院第10天發(fā)生壓瘡D.醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液后感染乙肝病毒E.患者使用呼吸機48小時后發(fā)生的肺炎答案：ABCE解析：醫(yī)院感染定義為入院時不存在，也不處于潛伏期，住院期間發(fā)生的感染（包括出院后48小時內(nèi)發(fā)?。?。A（48小時后）、E（呼吸機相關(guān)肺炎）符合；B（經(jīng)產(chǎn)道感染屬于分娩過程中獲得）；C（壓瘡為住院期間因護理不當(dāng)發(fā)生）；D（醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露不屬于患者醫(yī)院感染）。2.關(guān)于高血壓患者的健康指導(dǎo)，正確的有A.每日鹽攝入不超過6gB.戒煙限酒（白酒＜50ml/d）C.每周運動3-5次，每次30分鐘以上D.血壓控制目標：一般患者＜140/90mmHg，糖尿病患者＜130/80mmHgE.可自行調(diào)整降壓藥劑量，避免低血壓答案：ACD解析：高血壓患者鹽攝入≤5g/d（部分指南≤6g）；限酒為白酒＜25ml/d（50ml過多）；運動推薦每周3-5次，每次30分鐘（中等強度）；血壓目標：一般＜140/90，糖尿病、腎?。?30/80；不可自行調(diào)整藥物，需遵醫(yī)囑。3.新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)包括A.體溫不穩(wěn)定（過高或過低）B.黃疸退而復(fù)現(xiàn)或加重C.反應(yīng)差、拒乳D.皮膚硬腫E.肝脾腫大答案：ABCE解析：新生兒敗血癥表現(xiàn)為非特異性癥狀：體溫不穩(wěn)定（早產(chǎn)兒常體溫不升）、反應(yīng)差、拒乳、黃疸加重或退而復(fù)現(xiàn)、肝脾腫大、皮膚瘀點等。皮膚硬腫多見于新生兒寒冷損傷綜合征（硬腫癥）。4.急性左心衰竭的典型表現(xiàn)有A.咳粉紅色泡沫樣痰B.端坐呼吸C.雙肺滿布濕啰音D.頸靜脈怒張E.下肢水腫答案：ABC解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音（尤其肺底）；頸靜脈怒張、下肢水腫為右心衰表現(xiàn)。5.糖尿病足的預(yù)防措施包括A.每日檢查足部皮膚B.選擇寬松、透氣的鞋襪C.用熱水泡腳（水溫≤40℃）D.修剪指甲時避免損傷皮膚E.避免赤足行走答案：ABDE解析：糖尿病足預(yù)防需避免燙傷，泡腳水溫應(yīng)≤37℃（用手試溫或溫度計測量）；其余選項均正確：每日檢查足部（有無破損、雞眼），選擇合適鞋襪（不擠腳），修剪指甲平剪（避免剪傷），不赤足以防外傷。6.關(guān)于產(chǎn)后出血的處理，正確的有A.立即建立靜脈通道，快速補液B.按摩子宮促進收縮C.胎盤殘留者立即行清宮術(shù)D.軟產(chǎn)道裂傷者及時縫合E.凝血功能障礙者補充凝血因子答案：ABCDE解析：產(chǎn)后出血處理原則：針對病因（子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙）快速止血，同時抗休克。子宮收縮乏力首選按摩子宮+縮宮素；胎盤殘留需清宮；軟產(chǎn)道裂傷縫合；凝血障礙補充凝血因子（如冷沉淀、血小板）；同時補液擴容。7.屬于閉合性損傷的有A.挫傷B.擦傷C.擠壓傷D.撕脫傷E.扭傷答案：ACE解析：閉合性損傷指皮膚黏膜完整，常見有挫傷（皮下組織損傷）、擠壓傷（肌肉等深部組織損傷）、扭傷（關(guān)節(jié)韌帶損傷）；擦傷、撕脫傷為開放性損傷（皮膚破損）。8.關(guān)于肺結(jié)核患者的呼吸道隔離措施，正確的有A.患者單居一室，門窗關(guān)閉B.醫(yī)護人員接觸患者時戴N95口罩C.患者痰液用含氯消毒液浸泡30分鐘D.病室每日紫外線消毒2次，每次30分鐘E.患者外出時戴普通外科口罩答案：BCDE解析：肺結(jié)核（開放性）需呼吸道隔離：病室保持通風(fēng)（減少飛沫聚集）；醫(yī)護人員需戴高效口罩（如N95）；痰液需消毒（含氯消毒液浸泡）；病室紫外線消毒（每日2次）；患者外出戴口罩（減少傳播）。9.急性腎衰竭少尿期的臨床表現(xiàn)包括A.尿量＜400ml/dB.高鉀血癥C.低鈉血癥D.代謝性酸中毒E.氮質(zhì)血癥答案：ABCDE解析：急性腎衰少尿期（尿量＜400ml/d或無尿＜100ml/d）表現(xiàn)為水、電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）、代謝性酸中毒（排酸減少）、氮質(zhì)血癥（血肌酐、尿素氮升高）。10.關(guān)于臨終患者的心理護理，正確的有A.否認期：陪伴患者，不強行糾正其否認心理B.憤怒期：理解患者情緒，允許適當(dāng)發(fā)泄C.協(xié)議期：鼓勵患者表達需求，給予希望D.抑郁期：避免談?wù)撍劳?，防止患者情緒崩潰E.接受期：尊重患者意愿，提供安靜環(huán)境答案：ABCE解析：臨終心理五階段（否認、憤怒、協(xié)議、抑郁、接受）的護理原則：否認期不強行糾正，陪伴；憤怒期允許發(fā)泄，理解；協(xié)議期鼓勵表達，滿足需求；抑郁期允許悲傷，陪伴傾聽（而非避免談?wù)撍劳觯唤邮芷谧鹬匾庠?，提供安靜環(huán)境。三、案例分析題（共5題，每題12分，共60分）案例1患者女，58歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有“高血壓病”10年，血壓最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥。查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP160/100mmHg；半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左擴大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下3cm，有壓痛，雙下肢凹陷性水腫（++）。實驗室檢查：NT-proBNP8500pg/ml（正常＜125pg/ml），心電圖示左心室肥大，超聲心動圖示左心室射血分數(shù)（LVEF）35%。問題：1.該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（4分）2.列出主要的護理問題（至少4個）。（4分）3.針對水腫的護理措施有哪些？（4分）答案：1.初步診斷：慢性心力衰竭（左心衰竭+右心衰竭，全心衰竭）；高血壓病3級（很高危）。依據(jù)：①左心衰竭表現(xiàn)：胸悶氣促、雙肺底濕啰音（肺淤血）；②右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫（體循環(huán)淤血）；③LVEF35%（射血分數(shù)降低性心衰）；④NT-proBNP顯著升高（心衰標志物）；⑤高血壓病史10年，血壓160/100mmHg（3級，合并心衰為很高危）。2.主要護理問題：①氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)；②體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)；③活動無耐力：與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、深靜脈血栓；⑤知識缺乏：缺乏高血壓及心衰自我管理知識。3.水腫護理措施：①限制鈉鹽攝入（＜5g/d），控制液體入量（量出為入，每日入量≤前一日尿量+500ml）；②抬高雙下肢，促進靜脈回流；③每日同一時間、同一部位測量體重，記錄24小時出入量；④觀察水腫變化（皮膚有無壓瘡、破潰）；⑤遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），監(jiān)測血鉀（避免低鉀）；⑥指導(dǎo)患者穿寬松衣物，避免襪帶過緊。案例2患兒男，2歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴氣促1天”入院。查體：T39.5℃，P160次/分，R50次/分，精神萎靡，鼻翼扇動，口周發(fā)紺，三凹征（+）；雙肺可聞及固定中細濕啰音。血常規(guī)：白細胞18×10?/L，中性粒細胞82%；胸片示雙肺下野斑片狀陰影。問題：1.該患兒的初步診斷是什么？最可能的病原體是什么？（4分）2.列出主要的護理措施（至少6項）。（4分）3.如何判斷該患兒是否發(fā)生了心力衰竭？（4分）答案：1.初步診斷：支氣管肺炎（重癥）。最可能病原體：肺炎鏈球菌（嬰幼兒最常見，白細胞及中性粒細胞升高提示細菌感染）。2.主要護理措施：①保持呼吸道通暢：及時清除口鼻分泌物，霧化吸入后拍背排痰；②氧療：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（維持SpO290%-95%）；③降溫：物理降溫（溫水擦?。┗蛩幬铮ú悸宸遥?，避免高熱驚厥；④體位：抬高床頭15°-30°，側(cè)臥位或半臥位；⑤控制輸液速度（≤5ml/kg/h），避免肺水腫；⑥密切觀察病情：呼吸、心率、精神狀態(tài)、有無心衰表現(xiàn)；⑦遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類），觀察療效及副作用。3.心衰判斷標準（嬰幼兒）：①呼吸突然增快＞60次/分；②心率增快＞180次/分；③心音低鈍，奔馬律；④驟發(fā)極度煩躁，面色蒼白或發(fā)灰；⑤肝臟短期內(nèi)迅速增大（＞2cm）；⑥少尿或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。符合以上任意2項可考慮心衰。案例3患者男，42歲，因“突發(fā)上腹痛6小時”急診入院。6小時前大量飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐3次（為胃內(nèi)容物），嘔吐后腹痛無緩解。查體：T38.2℃，P110次/分，R20次/分，BP100/60mmHg；急性痛苦面容，上腹部壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），腸鳴音減弱。實驗室檢查：血淀粉酶1200U/L（正常30-110U/L），脂肪酶850U/L（正常0-190U/L）。問題：1.該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？（4分）2.列出主要的護理問題（至少4個）。（4分）3.急性期的護理措施有哪些？（4分）答案：1.初步診斷：急性胰腺炎（重癥？需結(jié)合其他指標）。診斷依據(jù)：①誘因（大量飲酒）；②癥狀（上腹痛向腰背部放射，嘔吐后不緩解）；③體征（腹膜刺激征，腸鳴音減弱）；④血淀粉酶、脂肪酶顯著升高（超過3倍正常值有診斷意義）。2.主要護理問題：①急性疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫有關(guān)；②有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、滲出增加有關(guān)；③體溫過高：與胰腺炎癥反應(yīng)有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胰腺假性囊腫、感染性休克；⑤知識缺乏：缺乏急性胰腺炎誘因及預(yù)防知識。3.急性期護理措施：①禁食、胃腸減壓（減少胰液分泌）；②靜脈補液（維持有效循環(huán)血量，監(jiān)測CVP或尿量）；③疼痛管理：遵醫(yī)囑使用哌替啶（禁用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣）；④監(jiān)測生命體征及腹部體征（如有無腹脹加重、Grey-Turner征）；⑤觀察血淀粉酶、電解質(zhì)（尤其血鈣，低鈣提示病情重）；⑥營養(yǎng)支持：早期腸外營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸營養(yǎng)管）；⑦預(yù)防感染：遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。案例4孕婦女，28歲，孕32周，G1P0，因“陰道流液4小時”入院。無腹痛，無陰道出血。查體：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；宮高28cm，腹圍90cm，胎心率145次/分；陰道窺診見液體自宮頸口流出，pH試紙變藍。問題：1.該孕婦的初步診斷是什么？需與哪些情況鑒別？（4分）2.列出主要的護理措施（至少6項）。（4分）3.若患者出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃）、胎心165次/分，應(yīng)考慮什么并發(fā)癥？如何處理？（4分）答案：1.初步診斷：胎膜早破（孕32周，未足月）。需鑒別：①尿失禁（尿液pH≤6.5，胎膜早破pH≥6.5）；②陰道分泌物增多（量少，pH不變藍）；③宮頸黏液栓