舌口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估記錄表_第1頁(yè)
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舌口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估記錄表姓名: 性別: 年齡: 出生日期: 年 月 日 編號(hào): 評(píng)估機(jī)構(gòu): 評(píng)估者: 評(píng)估日期: 年 月 日聽(tīng)力狀況:正常 異常 聽(tīng)力重建情況:助聽(tīng)器 人工耳蝸 助聽(tīng)聽(tīng)閾:左 右 進(jìn)食狀況: 言語(yǔ)狀況: 口部觸覺(jué)感知狀況: 項(xiàng)目及分級(jí) 不同狀態(tài) 異常 正常評(píng)估項(xiàng)目0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)計(jì)分自然放松狀態(tài)舌的形狀和位置(X1)/4模仿口部運(yùn)動(dòng)舌尖前伸(X2)/4舌尖下舔頜(X3)/4舌尖上舔唇(X4)/4舌尖上舔齒齦(X5)/4舌尖左舔嘴角(X6)/4舌尖右舔嘴角(X7)/4舌尖上舔硬腭(X8)/4舌尖左右交替(X9)/4舌尖前后交替(X10)/4舌尖上下交替(X11)/4馬蹄形上抬模式(X12)/4舌兩側(cè)緣上抬模式(X13)/4舌前部上抬模式(X14)/4舌后部上抬模式(X15)/4舌肌力檢查(X16)/4總分

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