后天性顱骨缺損的護理查房一、前言后天性顱骨缺損在臨床上較為常見，它不僅會影響患者的外觀，更重要的是對患者的神經系統(tǒng)功能產生潛在威脅。正確的護理對于促進患者康復、預防并發(fā)癥以及提高生活質量至關重要。通過本次護理查房，我們旨在全面梳理后天性顱骨缺損患者的護理要點，加強團隊成員對該疾病護理的認識，提升護理質量，為患者提供更優(yōu)質的護理服務。二、病例介紹患者李某，男性，35歲。因頭部外傷致顱骨骨折，在當地醫(yī)院行開顱手術治療，術后顱骨部分切除，遺留顱骨缺損。術后患者恢復尚可，但存在顱骨缺損區(qū)域頭皮下積液，且自覺頭部外觀改變影響美觀，伴有輕度頭痛、頭暈等不適癥狀。遂轉入我院進一步治療。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，語言流利，對答切題。顱骨缺損位于右側顳頂部，約5cm×4cm大小，局部頭皮稍凹陷，可觸及顱骨缺損邊緣，缺損區(qū)頭皮下可觸及波動感，考慮為頭皮下積液。神經系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。頭顱CT顯示右側顳頂部顱骨缺損，局部腦組織稍膨出，頭皮下積液。三、護理評估（一）身體狀況評估1.生命體征：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，了解生命體征的變化情況，及時發(fā)現異常并報告醫(yī)生。2.顱骨缺損情況：仔細觀察顱骨缺損區(qū)域的大小、形狀、邊緣情況，以及頭皮有無紅腫、滲液、壓痛等。評估頭皮下積液的量、質地及波動感，記錄其變化。3.神經系統(tǒng)功能：定期進行神經系統(tǒng)檢查，包括意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、肢體活動、感覺功能等，以判斷是否存在神經系統(tǒng)并發(fā)癥。4.頭痛、頭暈癥狀：詢問患者頭痛、頭暈的程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，觀察患者頭痛、頭暈發(fā)作時的表現，如有無惡心、嘔吐、視力模糊等伴隨癥狀。（二）心理社會評估1.心理狀態(tài)：患者因顱骨缺損影響外觀及自覺有不適癥狀，常出現焦慮、自卑等心理。通過與患者溝通交流，了解其對疾病的認知程度、心理壓力來源及心理需求。2.家庭支持系統(tǒng)：評估患者家庭經濟狀況、家庭成員對患者的關心程度及支持能力，了解家庭在患者康復過程中所起的作用。四、護理診斷1.有感染的危險：與顱骨缺損、頭皮下積液有關。2.焦慮：與顱骨缺損影響外觀及擔心疾病預后有關。3.知識缺乏：缺乏顱骨缺損相關的護理知識。4.自我形象紊亂：與顱骨缺損導致頭部外觀改變有關。五、護理目標與措施（一）護理目標1.預防感染的發(fā)生。2.減輕患者焦慮情緒。3.患者及家屬掌握顱骨缺損相關護理知識。4.改善患者自我形象，增強其自信心。（二）護理措施1.預防感染-保持傷口清潔干燥：定期更換顱骨缺損部位的敷料，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫等情況。換藥時嚴格遵守無菌操作原則，避免交叉感染。-引流管護理：若患者有頭皮下積液引流管，妥善固定引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓。密切觀察引流液的顏色、量及性質，記錄24小時引流量。每日更換引流裝置，嚴格無菌操作。-病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，若體溫升高，及時報告醫(yī)生，進行相關檢查，以排除感染可能。同時觀察患者有無頭痛、頭暈加重，局部有無壓痛等癥狀，警惕顱內感染的發(fā)生。2.緩解焦慮-心理支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，給予關心和安慰。向患者介紹顱骨缺損的相關知識、治療方法及預后情況，增強其對疾病的了解和治療信心。-鼓勵社交：鼓勵患者與家屬、朋友及病友交流，分享感受，緩解心理壓力。必要時可請心理醫(yī)生進行專業(yè)心理疏導。-環(huán)境舒適：為患者營造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境，保證患者充足的休息和睡眠，有利于緩解焦慮情緒。3.知識宣教-疾病知識講解：向患者及家屬詳細介紹顱骨缺損的原因、治療過程、康復注意事項等，使他們對疾病有全面的認識。-飲食指導：指導患者合理飲食，增加營養(yǎng)攝入，多吃富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進傷口愈合和身體恢復。-康復訓練指導：告知患者康復訓練的重要性及方法，如進行適當的頭部運動，以增強頭部肌肉力量，但要避免劇烈運動。指導患者進行日常生活能力訓練，如洗漱、穿衣、進食等，逐漸恢復自理能力。4.改善自我形象-心理疏導：幫助患者正確認識顱骨缺損對外觀的影響，鼓勵其積極面對現實。引導患者關注自身優(yōu)點和其他方面的能力，增強自信心。-外觀修飾建議：根據患者的情況，給予適當的外觀修飾建議。如建議患者佩戴合適的帽子或假發(fā)，以改善頭部外觀，提高患者的自我認同感。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）顱內出血1.觀察要點：密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、肢體活動等情況。若患者出現意識障礙加重、瞳孔不等大、肢體偏癱等癥狀，應警惕顱內出血的可能。2.護理措施：立即通知醫(yī)生，做好術前準備。保持患者呼吸道通暢，給予吸氧。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水、止血等藥物治療。（二）癲癇發(fā)作1.觀察要點：觀察患者有無癲癇發(fā)作的先兆癥狀，如頭暈、眼花、胃部不適等。注意發(fā)作時的表現，如抽搐部位、持續(xù)時間、有無口吐白沫、意識喪失等。2.護理措施：發(fā)作時迅速將患者平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。解開衣領和腰帶，保持呼吸道通暢。用紗布包裹壓舌板置于患者上下臼齒之間，防止咬傷舌頭。避免用力按壓患者肢體，以免造成骨折。發(fā)作后及時清理口腔分泌物，觀察患者意識恢復情況。遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療，注意觀察藥物不良反應。（三）顱骨缺損綜合征1.觀察要點：觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、肢體乏力等癥狀，評估癥狀的嚴重程度及發(fā)作頻率。2.護理措施：囑患者注意休息，避免勞累。頭痛、頭暈嚴重時可遵醫(yī)囑給予止痛、止暈藥物治療。若癥狀持續(xù)不緩解或加重，及時報告醫(yī)生，可能需要進一步檢查評估是否需要進行顱骨修補手術。七、健康教育（一）出院指導1.休息與活動：告知患者出院后要注意休息，避免過度勞累和劇烈運動?？蛇m當進行散步、太極拳等輕度運動，逐漸增加活動量。2.飲食：繼續(xù)保持均衡飲食，增加營養(yǎng)攝入，促進身體恢復。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。3.傷口護理：保持顱骨缺損部位皮膚清潔干燥，避免搔抓。若傷口出現紅腫、滲液、疼痛等異常情況，及時就醫(yī)。4.康復訓練：按照出院時指導的康復訓練方法繼續(xù)進行鍛煉，定期復查，觀察顱骨缺損部位及神經系統(tǒng)功能恢復情況。5.用藥指導：向患者及家屬詳細介紹出院后所服藥物的名稱、劑量、用法及不良反應，囑其按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。（二）復診指導告知患者定期復診的重要性，一般出院后1個月、3個月、6個月分別復診一次，以后根據病情遵醫(yī)囑復診。復診時攜帶病歷、檢查報告等資料，以便醫(yī)生全面了解病情變化。八、總結通過本次護理查房，我們對后天性顱骨缺損患者的護理有了更深入的認識。從病例介紹、護理評估、護理診斷到護理目標與措施、并發(fā)癥的觀察及護理以及健康教育等方面，進行了全面系統(tǒng)的梳理。在護理過程中，我們要密切關注患者的身體狀況和心理需求，采取有效的護理措施預防感染、緩解焦慮、加強知識宣教、改善自我形象，同時做好并發(fā)癥的觀察及護理工作，為患者提供全面、優(yōu)質的護理服務。通過持續(xù)的護理干預和健康教育，幫助患者更好地康復，提高生活質量。我們也將不斷總結經驗，改進護理方法，為后天性顱骨缺損患者的護理工作積累更多的實踐經驗，提升整體護理水平。在今后的工作中，我們護理團隊將繼續(xù)加強對該類患者的護理管理，定期進行病例討論和經驗分享，不斷優(yōu)化護理流程，提高護理質量，為患者的健康保駕護航。同時，我們也將進一步加強與醫(yī)生、康復治療師等多學科團