營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用2021年河北省第四屆臨床營(yíng)養(yǎng)年會(huì)20⒕⒓5河北省三級(jí)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕二O一四年八月臨床營(yíng)養(yǎng)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的優(yōu)劣直接關(guān)系著臨床治療的效果及疾病的轉(zhuǎn)歸，已經(jīng)被臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和重視。美國曾對(duì)住院死亡病人的死因進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于營(yíng)養(yǎng)不良。也就是說，在死亡的病人中，有1/3的人是有可能挽救的。這一報(bào)道，曾經(jīng)震動(dòng)了醫(yī)學(xué)界，隨著營(yíng)養(yǎng)與疾病關(guān)系的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)，完全饑餓狀態(tài)下，只要病人體重在1個(gè)月內(nèi)減少20%，無論原發(fā)病是什么，單純重度營(yíng)養(yǎng)不良就可導(dǎo)致衰竭死亡。住院病人常見的營(yíng)養(yǎng)問題是營(yíng)養(yǎng)不良。住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高、知曉率低、早治療率低、科學(xué)選擇營(yíng)養(yǎng)治療方法差。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)內(nèi)容┌根本飲食┌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+治療飲食┌流質(zhì)飲食臨床|〔EN〕└管喂飲食+混合奶營(yíng)養(yǎng)|〔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持〕└非要素飲食└腸外營(yíng)養(yǎng)—中心靜脈營(yíng)養(yǎng)└要素飲食〔PN〕└周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)河北省三級(jí)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化〔試行〕營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的定義營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)是指對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況達(dá)標(biāo)程度的客觀評(píng)判。機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況直接關(guān)系臨床治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸。因此，對(duì)于住院病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)是非常重要的。住院病人的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)首先從正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)開始。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)常用指標(biāo)包括膳食調(diào)查、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查和綜合評(píng)價(jià)。

護(hù)理評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)治療3、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法〔NRS2002〕根本概念營(yíng)養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。包括營(yíng)養(yǎng)缺乏和營(yíng)養(yǎng)過剩。營(yíng)養(yǎng)缺乏：通常指蛋白質(zhì)－能量營(yíng)養(yǎng)不良，指能量或蛋白質(zhì)攝入缺乏或吸收障礙者，造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏病癥和體征。營(yíng)養(yǎng)過剩：超重≤BMI小于27.9，肥胖BMI≥28.NRS2002首次營(yíng)養(yǎng)篩查：是否BMI<20.5？近3個(gè)月是否有體重下降？過去一周是否有攝食減少？是否有嚴(yán)重疾病〔如需ICU治療〕？如果有任何一項(xiàng)為“是〞，就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答“否〞，那么每周重復(fù)篩查一次。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩表〔NRS2002〕營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%中度（2分）2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或BMI＜20.5且一般情況差或食物攝入為正常需要量的25%~50%重度（3分）1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%（3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞15%）或BMI＜18.5且一般情況差或前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%評(píng)分一：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損程度評(píng)分二：疾病的嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度（營(yíng)養(yǎng)需要量增加）評(píng)分無（0分）正常一需要量輕度（1分）營(yíng)養(yǎng)需求量輕度提高，髖骨骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、COPD、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般惡性腫瘤中度（2分）營(yíng)養(yǎng)需求量中度增加，腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度（3分）營(yíng)養(yǎng)需求量明顯增加，顱腦損傷、骨髓移植、APACHE大于10分的ICU患者年齡評(píng)分0分年齡＜701分年齡＞70總分＞3患者有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)考慮給予營(yíng)養(yǎng)支持?？偡郑?每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。NRS2002第二次營(yíng)養(yǎng)篩查NRS2002第二次營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分三：年齡年齡：≥70歲者：1分年齡：<70歲者：0分總評(píng)分=評(píng)分一+評(píng)分二+評(píng)分三總評(píng)分3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案總分值<3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002第二次營(yíng)養(yǎng)篩查不宜采用NRS2002的患者：神志不清，無法站立，有明顯腹水，胸水等不能獲得BMI的患者?？刹捎靡韵聝煞N方法計(jì)算營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率：血清白蛋白替代〔AIb〕替代：以AIb<30g/L計(jì)3分不采用AIb作為替代指標(biāo)，將不宜采用NRS的患者排除后計(jì)算營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率NRS2002應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)缺乏與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況科室ｎ營(yíng)養(yǎng)缺乏有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)呼吸內(nèi)科2572343(13.3%〕937(36.4％〕1635(63.3%)神經(jīng)內(nèi)科2740116(4.2%)1004(36.6%)1376(63.4%)腎臟內(nèi)科2312325(14.1%)590(25.5%)1722(74.5%)消化內(nèi)科2526429(17.0%)1130(44.7%)1396(55.3%)普通外科2817329(11.7%)955(33.9%)162(66.1%)心胸外科2131263(12.3%)751(35.2%)1380(64.8%)合計(jì)150981805(12.0%)5367(35.5%)9731(64.5%)NRS2002應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況分析在NRS<3清楚顯營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中,有15.3%的患者應(yīng)用了營(yíng)養(yǎng)支持,其中普通外科和消化內(nèi)科比例較高.在NRS≥3分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中,只有32.7%的患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持,其中腎臟內(nèi)科號(hào)神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用率低于15%.我國標(biāo)準(zhǔn)化臨床營(yíng)養(yǎng)工作流程患者入院進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良程度營(yíng)養(yǎng)治療：個(gè)體化方案營(yíng)養(yǎng)治療效果評(píng)價(jià)患者出院營(yíng)養(yǎng)門診隨訪營(yíng)養(yǎng)診斷營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)正常醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)診療流程的標(biāo)準(zhǔn)

入院營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估制定營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施營(yíng)養(yǎng)〔營(yíng)養(yǎng)治療；PN；EN〕營(yíng)養(yǎng)地點(diǎn)評(píng)估患者監(jiān)測(cè)出院方案營(yíng)養(yǎng)支持停止重新評(píng)估方案更新無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需復(fù)查需住院治療有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

狀況變化無需再住院到達(dá)營(yíng)養(yǎng)目的一、膳食調(diào)查與評(píng)價(jià)1.飲食習(xí)慣：1〕平時(shí)飲食口味、喜好的烹制方法、飲食規(guī)律；2〕食物的偏好、拒食食物；3〕工作性質(zhì)對(duì)飲食規(guī)律、習(xí)慣的影響；4〕在外就餐習(xí)慣、性質(zhì)。2.平時(shí)食物攝入量1〕各類食物攝入量：記賬法、回憶法〔3天〕2〕餐次、各餐進(jìn)食量、飲酒、飲料3〕患病前后食物攝入習(xí)慣的變化3.是否接受過有關(guān)疾病和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教；4.接受營(yíng)養(yǎng)治療的能力、觀念和經(jīng)濟(jì)能力；方法：1.面對(duì)面2.問卷二、人體測(cè)量1、體重：是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)最重要、最簡(jiǎn)單可行的檢查指標(biāo)。2、臨床上，常采用實(shí)際體重與理想體重之比，或體重在一定時(shí)期內(nèi)的變化幅度和速度來評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況。理想體重〔kg)=身高-105〔3〕評(píng)價(jià)：實(shí)際體重在理想體重波動(dòng)±10%正常實(shí)際體重高于理想體重10%—20%超重實(shí)際體重高于理想體重20%—30%肥胖實(shí)際體重超過理想體重＞30%嚴(yán)重肥胖實(shí)際體重低于理想體重10%—20%消瘦實(shí)際體重高于理想體重20%以上營(yíng)養(yǎng)不良(2)體重變化評(píng)價(jià)表時(shí)間中度體重減少中度體重減少1周1%—2%＞2%1個(gè)月5%＞5%3個(gè)月7.5%＞7.5%6個(gè)月10%＞10%2、體重指數(shù)〔BMI〕BMI〔kg/㎡〕=體重〔kg〕/[身高〔㎡〕]BMI（kg/㎡）體重評(píng)分＜18.5過低18.5—23.9正常24.0—27.9超重≥28肥胖三、實(shí)驗(yàn)室檢查1.應(yīng)用范圍可測(cè)定蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及微量元素的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能；2.應(yīng)用價(jià)值：可及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良；可區(qū)別營(yíng)養(yǎng)不良的類型；可提供客觀的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，不受主觀因素影響；可確定哪種營(yíng)養(yǎng)素缺乏；3.檢查內(nèi)容：血液濃度、血液及尿液營(yíng)養(yǎng)代謝產(chǎn)物濃度、各種與營(yíng)養(yǎng)代謝有關(guān)的酶、頭發(fā)和指甲中營(yíng)養(yǎng)素含量等4.實(shí)驗(yàn)室檢查總的應(yīng)用意義是反映體內(nèi)蛋白儲(chǔ)藏或虧損的嚴(yán)重程度。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)1.血清總蛋白1)營(yíng)養(yǎng)不良早期總蛋白變化不明顯，隨病情持續(xù)加重而下降，主要是白蛋白減少；2)總蛋白正常不能排除營(yíng)養(yǎng)不良存在。2.血清白蛋白1〕白蛋白降低說明蛋白質(zhì)攝入缺乏已有相當(dāng)時(shí)間，并且機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)能已減弱，已進(jìn)入慢性營(yíng)養(yǎng)不良；2〕急性蛋白質(zhì)喪失或幾天蛋白質(zhì)攝入缺乏，白蛋白可正常；3〕短期臨床營(yíng)養(yǎng)治療的效果評(píng)價(jià)不宜用白蛋白指標(biāo)；3.前白蛋白4.運(yùn)鐵蛋白5.視黃醇結(jié)合蛋白6.免疫功能測(cè)定四、綜合評(píng)定1、主觀全面評(píng)定(SGA)