頸內靜脈穿刺術

適應證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術

監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導管監(jiān)測

cPiCC監(jiān)測禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術衣絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料穿刺示意圖右側頸內靜脈優(yōu)于左側

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側胸膜頂低于左側

c.右側無胸導管穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭體位去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°穿刺步驟1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉向對側。操作者站在病人頭前。

2、頭低位，15°～30°，使頸內靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。

3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內側緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點的界標。再觸頸總動脈搏動點，一般采用“3”指法，即用稍稍分開的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動脈搏動點，在搏動點的外側緣畫點，連成一線，即相當于頸內靜脈的走向。

4、在搏動的外側進針，先用6號針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側乳頭方向，成扇形從外向內掃描。邊回吸注射器邊進針，可見到回血（一般進針深度2-3cm左右）。如針已深入3～5cm，仍未見到回血，可帶負壓邊回退，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。

5、試穿成功后，沿相同穿刺點和穿刺方向用穿刺針穿刺，當回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸內靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導引鋼絲，注意插導引鋼絲時不能有阻力。有阻力要重新調整位置，無阻力則插入導引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。

6、將導管套在導引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導管尾部，用左手拿住，右手將導管與鋼絲一起部分插入。待導管進頸內靜脈后，邊插導管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。注意事項

a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標志

c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁

e.導絲的刻度、彎頭置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎并發(fā)癥----誤穿動脈并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

處理

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體