腹痛的臨床思維摘要：腹痛病人按照臨床發(fā)病急、緩分為兩類，急性腹痛和慢性腹痛。急診科常見的多數(shù)是急性腹痛，急性腹痛的病人大多發(fā)病突然，疼痛劇烈，伴有消化道癥狀：如惡心、嘔吐，腹瀉，發(fā)熱，黃疸，嘔血，黑便等。一般情況下根據(jù)病人的病史、疼痛的部位，是否有放射痛和相應的消化道表現(xiàn)，以及化驗、心電圖、腹部平片、腹部超聲檢查基本可以初步確定腹痛的診斷。但有少部分病人的腹痛診斷盡管做了以上所有的檢查。甚至是腹部CT平掃，均未發(fā)現(xiàn)確切的病變部位及提出初步診斷意見，在這種情況下應在給病人使用止痛劑的同時還需觀察患者的生命體征變化。詳盡的病史采集，再次的體格檢查，評估患者的腹痛是否危急生命，如果需急診手術，急診PCI，急診輸血等，應該立即給予相應的治療。如果患者生命體征穩(wěn)定，但是腹痛的原因不明確，可行急診留觀繼續(xù)做相關的檢查或是收住院做進一步診治。關鍵詞:急性腹痛

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初步診斷

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臨床思維

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腹部超聲檢查

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生命體征穩(wěn)定

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消化道癥狀

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腹部CT平掃

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病史采集臨床思維的必要前提:

(一)病史詢問要點

1．年齡與性別

小兒以腸套疊、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結炎多見；青壯年以消化性潰瘍、胰腺炎、膽道蛔蟲病多見；中老年以膽石癥、膽囊炎較多；泌尿系結石、腎絞痛多見于男性；卵巢囊腫扭轉、黃體破裂是女性急腹癥的常見病因；育齡期婦女應考慮宮外孕。

2．職業(yè)

特別注意鉛接觸史。鉛中毒者可因平滑肌痙攣導致腹絞痛。3．既往史

有無與本次發(fā)病情況類似的腹痛史，有無結核病史，糖尿病電及腹部外傷、手術史。

4．起病方式與誘因

急性起病者均能說出起病的確切時間(如日、時)，慢性起病者則只能說出起病的大概時間(如年、月)。暴飲、暴食或酗酒常為胰腺炎之誘因，脂餐常與膽囊炎、胰腺炎有關。

5．腹痛的部位與規(guī)律

腹痛部位多數(shù)與內臟解剖部位一致。持續(xù)性痛表示炎癥、出血或出血性病變；持續(xù)劇痛多為腹內臟器包膜膨脹、牽拉或腹膜受刺激所致，陣發(fā)性絞痛，提示空腔臟器痙攣或阻塞性病變；持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇，多表示梗阻與炎癥同時存在。節(jié)律性中上腹痛，可能為消化性潰瘍；反復出現(xiàn)不定位的腹痛應想到腸蛔蟲癥及腹型過敏性紫癜。

6．腹痛的性質與程度

隱痛、絞痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛等。疼痛有無放射，肝膽疾病向右肩放射，輸尿管疾病向會陰部放射等。疼痛程度則與痛閾的高低及耐受性有關：膽絞痛、癲癇者，可做腦電圖，癲癇者有放電波。(9)疑有膽管病變者或有阻塞性黃疸者，可行經(jīng)皮穿刺膽管造影(PTC)或經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。(10)疑有腹腔血管病變者，可做血管多普勒超聲、磁共振血管成像(MRA)或選擇性血管造影。(11)疑有腹腔結核或原因不明的腹水，可行腹腔鏡檢查，必要時腹膜活檢。(12)疑有結締組織病變者，可做抗核抗體、抗鏈球菌溶血素“O”滴度測定、抗ENA抗體(抗RNP抗體、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體等)及類風濕因子測定，必要時還應測總補體活性(CHso)、補體(C3)及血狼瘡細胞檢查。(13)疑為血卟啉病者，發(fā)作期尿中尿卟原與尿卟啉檢查陽性。(14)疑為婦科病變者，請婦科會診，必要時行后穹窿穿刺。如抽得血液，有助于宮外孕破裂或黃體破裂出血的診斷。(15)疑為急腹癥者，請外科會診，以免貽誤手術時機。

二、思維程序

第一步

是急性腹痛還是慢性腹痛

急性腹痛起病急、變化快、病情重，有些屬急腹癥范圍，如急性闌尾炎、膽管炎、腸梗阻等常需急診手術治療；慢性腹痛起病隱匿，變化緩慢，病情相對較輕。

第二步

是腹部疾病還是腹外疾病

腹外疾病包括：①胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；②中毒代謝疾病如：糖尿病酮癥、鉛中毒、尿毒癥、卟啉病等；③變態(tài)反應或結締組織病，如過敏性紫癜、腹型風濕熱、大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④神經(jīng)、精神因素，如腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。

第三步

如為腹部疾病，是腹壁還是腹內臟器病變

帶狀皰疹早期可表現(xiàn)為腹壁局部疼痛，常不超過腹中線。腹壁肌肉病變可通過收腹試驗證實，如肌肉勞損、肌肉挫傷等。還應注意劍突及第11，12肋軟骨有無壓痛。軟骨炎常誤診為腹腔內臟病變，久久不能確診，應予警惕。

第四步

如為腹內臟器病變，是哪個器官

一般病變器官與腹痛部位相關。如上腹痛，考慮胃及十二指腸、膽囊及胰腺病變；右上腹痛，考慮肝膽及結腸肝曲病變；左上腹痛，考慮脾、胰尾及結腸脾曲病變；右下腹痛，考慮回盲部、闌尾及右側卵巢病變；左下腹痛，考慮乙狀結腸及左側卵巢病變；下腹痛，考慮乙狀結腸、膀胱及子宮病變；中腹痛，考慮小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜病變。還要特別注意腹主動脈壓痛、腫塊及血管雜音。腹主動脈炎常被漏診，應予注意。左右側腹部痛，應考慮腎、輸尿管病變等。闌尾炎早期為上腹痛，然后轉移至右下腹，由于闌尾有九種位置，因此腹痛部位可以不同，但壓痛