脊柱固定術(shù)診療技術(shù)

脊柱固定術(shù)是指采用各種方法使椎間骨性融合以使脊

柱獲得穩(wěn)定的手術(shù)。該手術(shù)可治療許多脊柱疾病，如脊柱結(jié)

核、各種感染、骨折、先天性和發(fā)育性畸形、退行性疾病以

及椎間盤疾患等。

脊柱固定術(shù)的歷史可以追溯到20世紀(jì)初。19n年,Albee

首先提出大塊植骨固定法，將所須固定的各棘突從中間劈開,

從脛骨取下一骨條嵌于劈開的棘突內(nèi)。同期Hibb提出碎骨

塊移植固定法。1931年，Gibson采用后路“H”型植骨。1948

年，Cleveland等在后融合中將融合范圍超出了椎板和小關(guān)

節(jié)突的外側(cè)緣。1958年，Moe推薦將椎間小關(guān)節(jié)面破壞，并

在椎板植骨，以增加融合的效果。1953、1959、1964年，

Watkins報(bào)告了橫突間植骨行椎間融合。此后20年間脊柱融

合術(shù)一直是脊柱外科領(lǐng)域的常用手術(shù)。

近年來(lái)，由于脊柱復(fù)位、固定器械的發(fā)展，使得脊柱固

定術(shù)的應(yīng)用范圍有所減少，但脊柱融合術(shù)卻明顯增加，由于

植骨融合與各種內(nèi)固定手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可極大地改善機(jī)械固

定的牢固程度，有效防止內(nèi)固定器械發(fā)生折斷和失敗的危險(xiǎn),

因此，脊柱固定術(shù)仍是脊柱外科的基本手術(shù)之一。

一、脊柱融合的材料和方法

（一）骨移植

植骨融合是經(jīng)典的脊柱固定方法，包括自體骨、異體骨

和異種骨?？煞譃榻Y(jié)構(gòu)性植骨和非結(jié)構(gòu)性植骨。結(jié)構(gòu)性植骨

應(yīng)選用皮質(zhì)骨，非結(jié)構(gòu)性植骨常選用松質(zhì)骨。

L自體骨自體骨無(wú)免疫源性，易于成骨，融合率高，安

全，是臨床常用植骨融合材料，也是檢驗(yàn)其他各種融合材料

的標(biāo)準(zhǔn)。但自體骨移植也存在來(lái)源有限、手術(shù)創(chuàng)傷增大、失

血增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后感染機(jī)會(huì)增加以及術(shù)后供骨區(qū)

可有疼痛等缺點(diǎn)。自體骨取材部位有骼骨、脛骨、腓骨及肋

骨。骼骨可取較大量的松質(zhì)骨，是脊柱融合、尤其是后路融

合極好的植骨材料，同時(shí)骼骨也可取帶三面皮質(zhì)的植骨塊，

用于前路支撐性植骨融合。脛骨、腓骨和肋骨只能取皮質(zhì)骨，

適用于前路支撐性植骨融合，其強(qiáng)度優(yōu)于骼骨。

自體骨植入體內(nèi)后數(shù)周至數(shù)月植骨塊內(nèi)逐漸被宿主骨

摻入替代，這一過(guò)程稱為骨整合。骨整合過(guò)程分為五期，第

一期是炎癥反應(yīng)期，植骨塊植入后立即發(fā)生炎癥反應(yīng)，術(shù)后

第一周急性炎癥細(xì)胞侵入植骨塊；第二期是肉芽組織形成期,

發(fā)生在術(shù)后第二周；第三期是血管化期，血管化的同時(shí)，前

成骨細(xì)胞增殖并營(yíng)養(yǎng)植骨塊，在血管化過(guò)程中，宿主接觸植

骨塊的抗體，開始發(fā)生免疫反應(yīng)；第四期是骨誘導(dǎo)期，在此

期，前成骨細(xì)胞集中到植骨區(qū)后，開始分化為成骨細(xì)胞，植

骨塊誘導(dǎo)宿主細(xì)胞開始沉積新骨，目前認(rèn)為植骨塊的BMPs

是主要的誘導(dǎo)介質(zhì)；第五期是骨傳導(dǎo)期，也是骨塑形改建期，

Goldberg和Stevenson將此期描述為“毛細(xì)血管、血管周圍

組織、前成骨細(xì)胞長(zhǎng)入植骨塊的三維過(guò)程”，植骨塊成為宿

主組織長(zhǎng)入的支架，不同種類的植骨塊此過(guò)程不同，可持續(xù)

幾個(gè)月到數(shù)年，植骨塊逐漸重塑形，變?yōu)榉€(wěn)定、能負(fù)重的骨

質(zhì)。

松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的血管化過(guò)程和骨誘導(dǎo)過(guò)程不同。皮質(zhì)

骨的血管化不如松質(zhì)骨，一般整合緩慢且不完全。在誘導(dǎo)期,

松質(zhì)骨首先誘導(dǎo)宿主的前成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，在植骨

塊上沉積新骨，因此在重塑形之前，松質(zhì)骨塊要比周圍的宿

主骨更致密，重塑形后植骨塊的密度開始降低；而皮質(zhì)骨則

首先誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化和聚集，先破骨吸收，然后再沉積新

骨。因此，皮質(zhì)骨在新骨沉積之前，支撐強(qiáng)度先降低。

用骼前上崎切取的自體骼骨行脊柱融合獲得了很好的

臨床結(jié)果，是金標(biāo)準(zhǔn)。Brodke和Zdeblick報(bào)告51例用自體

骼骨行頸椎前路融合的病人，單節(jié)段融合成功率為97%,雙

節(jié)段和三節(jié)段的融合成功率分別為94%和83%,71%病人臨床

結(jié)果為優(yōu)，21%為良，6%為可，只有1例(2%)結(jié)果為差。

自體腓骨也可用于脊柱融合，Whitecloud和LaRocca報(bào)

告19例用自體腓骨行頸椎前路融合的病例，X線顯示全部融

合。Emeu等報(bào)告38例病人用自體腓骨行頸椎前路融合，37

例獲得堅(jiān)強(qiáng)的骨融合。

2.異體骨除自體骨外，臨床醫(yī)生最常使用的是同種異體

骨-松質(zhì)骨界面上，植骨塊-宿主骨的愈合速度比皮質(zhì)骨-皮

質(zhì)骨界面快很多。皮質(zhì)骨-皮質(zhì)骨界面整合早期先形成外骨

痂，使植骨塊和宿主骨先連在一起，在內(nèi)部愈合之前，外骨

痂愈合已很好。而在松質(zhì)骨-松質(zhì)骨界面內(nèi)愈合速度比皮質(zhì)

骨快很多。異體松質(zhì)骨整合過(guò)程中不形成外骨痂，而是骨內(nèi)

發(fā)生成骨細(xì)胞和纖維血管反應(yīng)，迅速形成宿主和植骨塊骨小

梁的修補(bǔ)性骨愈合。

異體骨整合緩慢、不完全，據(jù)分析與主要與異體骨含有

的I型和n型主要組織相容性復(fù)合抗原引起宿主的免疫反應(yīng)

有關(guān)。組成骨的細(xì)胞、膠原、基質(zhì)和礦物質(zhì)等具有潛在的免

疫源性，多數(shù)研究表明免疫反應(yīng)可明顯地影響異體骨在脊柱

的融合率，通過(guò)深度冰凍、凍干或二次消毒可減少異體骨的

固有免疫源性，從而明顯改善融合率。在犬的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，

Bos等在植骨時(shí)進(jìn)行組織相容性配型，他們認(rèn)為行HLA配型

會(huì)改善異體骨植骨的結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)配型接近的異體骨的植

骨結(jié)果和自體骨一樣好，配型非常不符的異體骨整合不好。

目前認(rèn)為主要組織相容性復(fù)合體在異體骨移植的免疫反應(yīng)

中肯定起一定的作用。

經(jīng)凍干或深凍處理后，異體骨的強(qiáng)度可能會(huì)受到影響，

有些作者認(rèn)為深凍對(duì)骨的力學(xué)強(qiáng)度并不產(chǎn)生明顯影響，

Pelker等的研究顯示，異體骨深凍至一196t其力學(xué)性質(zhì)并

無(wú)變化。而凍干則會(huì)減少異體骨的抗扭和抗折強(qiáng)度，Pelker

等研究表明，凍干骨的抗扭強(qiáng)度比深凍骨低39%O但在抗壓

強(qiáng)度方面，兩種處理方法的異體骨在臨床上都能接受。

結(jié)構(gòu)性異體骨移植主要用在前路，起支架作用，可橫跨

幾個(gè)脊柱節(jié)段，或者充當(dāng)椎體間移植物。后路放置的移植骨

容易移動(dòng)，一般不能充當(dāng)負(fù)荷結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)異體骨前路移植替

代了自體骨移植，取得了令人滿意的融合率，盡管發(fā)現(xiàn)相當(dāng)

多的病人在腰椎發(fā)生植骨塊壓縮，但是在胸椎卻沒(méi)有發(fā)生植

骨塊壓縮的報(bào)告。對(duì)于起支架作用的前路異體骨移植的病人,

后路輔助使用節(jié)段器械可得到滿意的畸形矯正及良好的融

合率。

異體骨與自體骨結(jié)合應(yīng)用也是一種比較好的方法。王繼

芳等用異體股骨環(huán)十自體骼骨行腰椎前路融合，取得了良好

的臨床結(jié)果。這種結(jié)合被稱為生物活性雜合融合器，與脊柱

融合器具有類似的功能，異體股骨環(huán)具有支撐作用，同時(shí)可

作為骨整合的支架，自體骨可具有誘導(dǎo)活性，融合率明顯高

于單用異體骨。

另外，有兩種經(jīng)特殊處理的異體骨，一種是自溶性抗原

去除的同種異體骨，也稱AAA骨，這種異體骨經(jīng)自溶消化去

除骨細(xì)胞，氯仿甲醇抽提去除移植抗原，0.6mol/L鹽酸脫鈣

以利于吸收，因此，該骨疾病傳播危險(xiǎn)及免疫源性均大大降

低，而且新骨長(zhǎng)人及降解速度明顯加快，有利于融合。另一

種是脫鈣骨基質(zhì)（DBM）,作為同種異體骨研究的一個(gè)分支，

DBM的研究目前很活躍。DBM傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)和免疫源性均

小于異體骨，而DBM最大的特點(diǎn)是具有骨誘導(dǎo)活性，目前認(rèn)

為DBM的骨誘導(dǎo)活性是由于脫鈣使骨誘導(dǎo)因子（尤其是BMP）

更容易釋放。但DBM沒(méi)有力學(xué)強(qiáng)度，因此，主要用作附加骨

誘導(dǎo)物。

Zdeblick和Ducker對(duì)比了用自體骨和凍干異體骨行頸

椎前路融合，不用鋼板，自體骨病人單節(jié)段堅(jiān)強(qiáng)融合率為92%,

而異體骨只有78%,兩組假關(guān)節(jié)發(fā)生率都是5%。雙節(jié)段融合

病人自體骨為83%,異體骨融合率僅為37%,異體骨骨塊塌

陷更常見(jiàn)。隨訪中30%異體骨塊高度減少2mm以上，而自體

骨只有5%。但術(shù)后2年兩組的臨床結(jié)果沒(méi)有明顯差別，也有

研究顯示自體骨和異體骨的融合率沒(méi)有明顯差別，如

Brown等評(píng)價(jià)了53例異體骨椎間融合病人和45例自體

骨椎間融合的病人，融合率分別為66%和69%o

由于腓骨骨塊有很好的結(jié)構(gòu)支撐性能，異體腓骨最近被

用來(lái)代替骼骨骨塊。MacDonald等報(bào)告36例行異體腓骨頸椎

前路融合，隨訪2年，融合率為96虬Martin等評(píng)價(jià)了289

例用異體骨行頸椎椎間融合的病人，隨訪最少2年，269例

單節(jié)段融合的融合率為90%,18例雙節(jié)段融合病人的融合率

為72%OFernyhough等對(duì)比異體腓骨和自體腓骨，自體腓骨

組融合率為73%,異體腓骨融合率為59%,Eleraky等對(duì)比自

體骼骨和異體腓骨，報(bào)告融合率為98.8%,兩組沒(méi)有差別。

3.異種骨異種骨移植后會(huì)引起較強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，而且

愈合緩慢，會(huì)影響手術(shù)的效果，因此，用異種骨行脊柱融合

的報(bào)道相對(duì)較少。異種骨多為牛骨，多用于頸椎融合，且須

附加鋼板。目前唯一商品化的異種骨是Kiel骨，取自新鮮

的小牛骨，通過(guò)部分去除骨內(nèi)蛋白而制成。經(jīng)試驗(yàn)和臨床證

實(shí)，Kiel骨在兔或人體的體內(nèi)抗原反應(yīng)很弱，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨

誘導(dǎo)作用。早在1969年，Cantore等就用Kiel骨行頸椎前

路融合。1975年，Ramani報(bào)道65例用Kiel骨行頸椎前路

融合，共73個(gè)間隙，隨訪2?5年，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有骨性融合，但

臨床結(jié)果尚可。一些試驗(yàn)及臨床研究均證明，異種骨脊柱融

合后不能形成骨性融合，而是形成纖維融合，有些需要再次

手術(shù)，但多數(shù)臨床結(jié)果與自體骨及異體骨的臨床結(jié)果沒(méi)有明

顯的區(qū)別。

（二）脊柱融合中的生物性替代材料

近年來(lái)開發(fā)了相當(dāng)多的生物合成物質(zhì)充當(dāng)骨移植的替

代物，包括羥基磷灰石（HAP）、磷酸鈣陶瓷、磷酸鈣水泥、

生物玻璃等。用于脊柱融合的材料有燒結(jié)的羥基磷灰石陶瓷

和磷酸鈣陶瓷。

羥基磷灰石（HA）是組成骨礦物相的主要成分，自20

世紀(jì)70年代成功合成羥基磷灰石陶瓷后，到目前為止，羥

基磷灰石陶瓷仍然是生物相容性最優(yōu)良的人工骨替代材料。

多孔羥基磷灰石植人體內(nèi)后可作為骨長(zhǎng)入的支架，另外，HA

也可作為骨誘導(dǎo)因子的載體。磷酸鈣陶瓷包括磷酸四鈣、磷

酸三鈣（TCP）等，其中TCP降解速度最快，尤其受到注

/q'O

用HA或B-TCP能否代替骨行脊柱融合早就為人們所注

意。1985年，Cook等就用HA對(duì)狗行頸椎椎間融合術(shù)。此后

更多的作者研究了HA和B-TCP行脊柱融合的可行性，目前

HA已用于臨床，包括頸椎前路融合、腰椎前路融合、腰椎后

外側(cè)融合以及脊柱側(cè)彎融合等。B-TCP行脊柱融合仍在動(dòng)物

實(shí)驗(yàn)水平。

HA行前路融合的一個(gè)問(wèn)題是材料容易碎裂。Cook等在

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中使用的是致密HA,23例動(dòng)物中有9例HA碎裂并

突出，其余4例動(dòng)物的HA也部分碎裂。Zedblick用羊?qū)嶒?yàn)，

用HA行頸椎前路融合的效果，結(jié)果顯示無(wú)內(nèi)固定情況下頸

椎前路植入的HA29%發(fā)生碎裂，14%脫出。2003年，McConnell

等用HA為29例病人行頸椎前路融合，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)HA碎

裂率高達(dá)89隊(duì)下沉達(dá)50%。因此，一些作者主張將HA作為

骨誘導(dǎo)物的載體應(yīng)用于脊柱融合，或者與鋼板聯(lián)合應(yīng)用。

Thalgott用多孔HA和致密HA行頸椎前路融合，A0鋼板固

定，隨訪2年，沒(méi)有鋼板斷裂、HA碎裂以及假關(guān)節(jié)形成，術(shù)

后病人疼痛平均減輕75.8%o他們還用HA行腰椎前路融合,

同時(shí)行腰椎椎弓根固定，共20例病人32個(gè)節(jié)段，隨訪3年，

93.8%的節(jié)段和90%的病人獲得堅(jiān)固的腰椎融合。臨床成功率

為80%,66.7%的病人恢復(fù)了工作。有學(xué)者認(rèn)為附加內(nèi)固定后,

可用HA行頸椎和腰椎前路融合。

但一些研究表明，HA無(wú)論用于頸椎融合還是腰椎融合,

效果并不比自體骨差。1989年，Senter等報(bào)告84例用致密

HA行頸椎前路融合的病例，無(wú)內(nèi)固定，癥狀減輕70%,結(jié)果

與自體骨無(wú)差別。

目前，隨著骨誘導(dǎo)因子在脊柱融合中的應(yīng)用，許多作者

研究將HA及TCP作為誘導(dǎo)因子載體的可行性。Boden用HA

復(fù)合骨髓、自體骨和骨誘導(dǎo)蛋白促進(jìn)腰椎后外側(cè)融合，紿果

表明HA復(fù)合骨髓行腰椎后外側(cè)融合效果不好，HA復(fù)合自體

骨的融合結(jié)果與自體骨相同，而HA復(fù)合骨誘導(dǎo)因子效果最

好，說(shuō)明HA是一個(gè)很好的骨誘導(dǎo)因子載體。

（三）骨融合誘導(dǎo)物：BMP

BMP-2是一種低分子糖蛋白，具有骨誘導(dǎo)活性，在許多

動(dòng)物模型中它都能誘導(dǎo)骨形成，由于椎間融合器的開發(fā)和應(yīng)

用，人們似乎找到了一種很好的BMP載體，因此，應(yīng)用BMP

促進(jìn)脊柱融合成為最近兩年脊柱融合的前沿課題，2002?

2003年度是用這種材料行脊柱融合在臨床應(yīng)用的關(guān)鍵時(shí)期，

目前已有幾篇多中心臨床研究的報(bào)告，為美國(guó)FDA的批準(zhǔn)前

臨床研究。

自1993年，對(duì)rhBMP-2促進(jìn)脊柱融合的有效性進(jìn)行大

量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，無(wú)論用兔子、狗、羊、山羊、猴子等的

脊柱融合模型都顯示rhBMP-2能明顯促進(jìn)脊柱融合。1996年,

Sandhu等報(bào)告在羊腰椎植入含rhBMP-2復(fù)合的膠原海綿的鈦

融合器，成功獲得腰椎融合。植入填有自體骨的Cage只有

33%獲得融合，而植入含有rhBMP-2的Cage全部成功融合,

形成牢固的骨性融合。在隨后的一個(gè)研究中，一個(gè)錐形的柱

狀融合器填充兩種不同劑量的rhBMP-2,載體為膠原海綿，

對(duì)照組只放入膠原海綿，植入恒河猴體內(nèi)。所有5個(gè)植入了

含有rhBMP-2的Cage的恒河猴，Ls?S,前路融合成功，而

沒(méi)有生長(zhǎng)因子的對(duì)照組的2只動(dòng)物都沒(méi)有融合。

在一個(gè)臨床前的研究中，將含有rhBMP-2的柱狀凍干異

體骨環(huán)或自體骼骨植入恒河猴體內(nèi)，早在植入后3個(gè)月，X

線就顯示rhBMP-2組的動(dòng)物出現(xiàn)融合，6個(gè)月后無(wú)論X線還

是組織學(xué)都顯示rhBMP-2組全部牢固融合。

第一個(gè)證明了rhBMP-2在脊柱融合中臨床應(yīng)用價(jià)值的是

一個(gè)有14例病人的多中心研究。所有病人均為單間隙脊柱

退行性病變，病人隨機(jī)行錐形鈦融合器十牛膠原海綿十

rhBMP-2和融合器+自體骼骨治療。11例病人植入帶rhBMP-2

的融合.器，3例植入帶自體骨的融合器作對(duì)照。BMP組由于

不用取骨，平均住院日比自體骨組短（2-3.3天），手術(shù)時(shí)

間（113.4?202.0分鐘）和出血量（95.5-166.7ml）也少。

11例rhBMP-2組病人中10例在術(shù)后3個(gè)月獲得融合，6個(gè)

月時(shí)所有11例均融合。對(duì)照組3例病人，術(shù)后12個(gè)月只有

2例融合，rhBMP-2組，CT重建掃描顯示術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)

月融合器內(nèi)和前方有連續(xù)的新骨生長(zhǎng)。

2002年,Johnsson等報(bào)告用成骨蛋白T（OP-1,即BMP-7）

促進(jìn)腰椎后外側(cè)融合，與自體骨對(duì)比，無(wú)內(nèi)固定，共20例

病人，隨機(jī)分為兩組，分別用0P-1和自體骼骨進(jìn)行融合。

術(shù)后通過(guò)立體放射法測(cè)量脊柱椎體的三維活動(dòng)，0P-1組和自

體骨組的X線結(jié)果沒(méi)有明顯區(qū)別，融合率也沒(méi)有區(qū)別。0P-1

植入沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥。學(xué)者認(rèn)為植入0P-1并未獲得比自體

骨更好的骨性融合結(jié)果。

2002年，Boden等報(bào)告用重組入BMP-2行人腰椎后外側(cè)

融合，共25例病人，隨機(jī)分組：自體骨+TSRH（5例），

rhBMP-2+TSRH（11例）,rhBMP-2無(wú)內(nèi)固定（9例）。rhBMP-2

的載體為60%HA+40%TCP,每側(cè)腰椎放10cm載體，負(fù)載20mg

萬(wàn)rhBMP-2o病人為單節(jié)段椎間盤病變，有工度或更輕的滑

脫，都有下腰痛，可有或沒(méi)有腿痛，保守治療至少6個(gè)月無(wú)

效。平均隨訪17個(gè)月，通過(guò)X線片確定融合率，自體骨+TSRH

組融合率為40%（2/5例），rhBMP-2組（不論是否有內(nèi)固定）

為100%（20/20）.統(tǒng)計(jì)學(xué)證明rhBMP-2組病人獲得更好和更

快的臨床結(jié)果。

2003年，Burkus等報(bào)告用rhBMP-2行腰椎椎間融合，

共42例病人，隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組為兩個(gè)柱狀融合器

（LT-CAGE）+rhBMP-2+可吸收膠原海綿,對(duì)照組為同樣的融

合器十自體骼骨。術(shù)后6、12、24個(gè)月行平片和CT掃描觀

察椎間的骨誘導(dǎo)模式和融合過(guò)程。rhBMP-2組病人術(shù)后6個(gè)

月X線顯示有骨誘導(dǎo)現(xiàn)象，術(shù)后6個(gè)月融合器內(nèi)的骨密度平

均增加142單位，術(shù)后12個(gè)月增加228.7單位，本組18例

病人術(shù)后6個(gè)月在椎間隙內(nèi)、融合器外有新骨形成，到24

個(gè)月，本組所有病人在融合器外均有新骨形成。而對(duì)照組融

合器內(nèi)的骨密度平均增加僅42單位，10例病人(10/20,50%)

在融合器外有新骨形成。

上述最新臨床研究結(jié)果證明，用rhBMP-2促進(jìn)脊柱融合

是一個(gè)有前途的方法。但目前尚未獲得臨床應(yīng)用的批準(zhǔn)。

(四)椎間融合器

椎間融合器這種新型的脊柱前路融合方法在脊柱融合

中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。McAfee(1999)指出，最近5年，全

世界共植入了大約8萬(wàn)個(gè)腰椎間融合器，單在美國(guó)，估計(jì)每

月就植入5000個(gè)融合器。在我們醫(yī)院目前每年植入病人體

內(nèi)的各型融合器大約200例，估計(jì)隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高和普

及，在未來(lái)幾年內(nèi)，全國(guó)范圍內(nèi)的植入例數(shù)會(huì)有顯著的增加。

目前流行的前路植骨融合手術(shù)有許多缺點(diǎn)：融合失敗率

較高，手術(shù)困難，植骨會(huì)引起許多問(wèn)題，融合以前植骨會(huì)吸

收，力學(xué)強(qiáng)度不足等等。椎間融合器似乎為解決這些問(wèn)題提

供了一個(gè)較好的手段。

椎間融合器的歷史應(yīng)追溯到20世紀(jì)80年代初期，1983

年，Bagby為治療馬的頸部晃動(dòng)綜合征開發(fā)了一種椎間融合

器械，稱為Bagby籠，不銹鋼制成，長(zhǎng)30mm,直徑20mm,

壁上有2nmi的小孔，以利于骨長(zhǎng)入。研究表明用這種器械治

療的馬，神經(jīng)功能改善，一些馬不但延長(zhǎng)了壽命，也延長(zhǎng)了

運(yùn)動(dòng)年限。隨后，1986年，Bagby和Kuslich合作開發(fā)了第

一代應(yīng)用于人體的腰椎椎間融合器，即BAK融合器。之后數(shù)

位作者相繼開發(fā)出幾種不同類型的融合器，包括：Bagby和

Kuslich融合器，螺紋椎間融合器,Ray融合器,Harms鈦網(wǎng)

融合器和Brantigan方形或圓形融合器。融合器材料主要有

鈦合金、碳纖維以及高分子PEEK。目前有數(shù)家公司提供市售

的融合器。

對(duì)融合器的體外力學(xué)研究證明，融合器能增加脊柱的穩(wěn)

定性，抗壓強(qiáng)度、疲勞強(qiáng)度和拔出強(qiáng)度都很高。

Babgy報(bào)告，平行植入兩個(gè)BAK,脊柱伸屈穩(wěn)定性增加

81%,側(cè)彎穩(wěn)定性增加484虹BAK的抗壓強(qiáng)度達(dá)3152.5kg,

在90.7-997.9kg負(fù)載下，疲勞試驗(yàn)達(dá)100萬(wàn)?500萬(wàn)次，

脊柱后方平均拔出力為58.1kg,而經(jīng)后路腰椎椎間植入方形

骨栓的拔出力僅為12.5kg.

人們也對(duì)不同類型的融合器進(jìn)行了對(duì)比研究。Rapoff等

對(duì)比TIBFD和BAK融合器，發(fā)現(xiàn)在新鮮冷凍并解凍后的人尸

體脊柱上，植入后的抗扭力和最大拔出力兩組相同。

Kanayama等通過(guò)力學(xué)試驗(yàn)評(píng)價(jià)了不同類型的融合器，試驗(yàn)了

2個(gè)BAK融合器、2個(gè)BAKproximity融合器、2個(gè)Ray融合

器、2個(gè)TIBFD融合器、1個(gè)Harms鈦網(wǎng)融合器、2個(gè)Harms

垂直鈦網(wǎng)融合器、2個(gè)Brantigan方形碳纖維融合器、1個(gè)

圓的大Brantigan前路腰椎椎間融合器、1個(gè)異體股骨環(huán)和

2個(gè)異體骨骨栓，測(cè)試了軸向壓縮、扭轉(zhuǎn)、屈曲和側(cè)彎試驗(yàn)

(5N?m)o該研究結(jié)果表明各種融合器在穩(wěn)定性方面沒(méi)有明

顯區(qū)別；Harms鈦網(wǎng)垂直融合器、Brantigan融合器、異體

股骨環(huán)、異體骨栓抗壓強(qiáng)度沒(méi)有區(qū)別；4個(gè)帶螺紋的融合器

的抗壓強(qiáng)度比其他融合器高。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，椎間融合器能提高融合率，提高脊

柱的穩(wěn)定性，而且組織學(xué)研究表明融合器內(nèi)有連續(xù)的骨小梁

經(jīng)過(guò)，形成骨性融合。Cunningham等對(duì)融合器長(zhǎng)期結(jié)果進(jìn)行

了研究，對(duì)6例馬用不銹鋼Bagby融合器行前路椎間融合,

經(jīng)過(guò)平均14年的隨訪(8?15年)，結(jié)果證明融合成功，組

織學(xué)研究表明融合點(diǎn)形成成熟的小梁骨。Grob1er用狒狒對(duì)

BAK融合器進(jìn)行了研究，14只BAK中13只獲得骨性融合，1

只部分融合，而14只用異體骨植骨的對(duì)照組中，4只未愈合，

6只部分愈合，只有4只堅(jiān)固愈合。

在對(duì)植入椎間融合器后椎間隙高度和神經(jīng)根管體積的

研究中，Chen等在9例有神經(jīng)根管狹窄的新鮮冷凍腰椎中植

入融合器，注入硅膠測(cè)量神經(jīng)根管體積，發(fā)現(xiàn)植入融合器后,

神經(jīng)根管體積和后側(cè)椎間隙高度明顯增加，神經(jīng)根管體積L

4?L。增加23%,L；?S,增加22%,后側(cè)椎間隙高度L4?

Lo增加37%,Le-Si增加了45%。

上述研究為融合器的臨床應(yīng)用提供了基礎(chǔ)，自1994年

開始,數(shù)種融合器開始進(jìn)行臨床試驗(yàn)，1996年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了

第一個(gè)融合器-BAK。數(shù)個(gè)多中心研究對(duì)臨床應(yīng)用椎間融合器

的結(jié)果進(jìn)行了分析。

Ray在FDA臨床試驗(yàn)中對(duì)適應(yīng)證的選擇確定了6個(gè)標(biāo)準(zhǔn):

嚴(yán)重的背部疼痛；退行性腰椎病伴疼痛；沒(méi)有椎間隙和全身

的感染；患病節(jié)段沒(méi)做過(guò)融合術(shù)；相鄰椎間隙沒(méi)有退行性改

變；沒(méi)有滑脫，或僅有I度滑脫。另外，背痛必須超過(guò)1年

而且保守治療無(wú)效，椎間隙高度和椎間活動(dòng)度必須都減小,

病人椎間隙高度不超過(guò)12mm。McAfee選擇病人更保守，只

給椎板切除術(shù)后的病人或椎間隙狹窄神經(jīng)根管受壓的病人

用融合器，對(duì)僅有椎間盤MRI改變或只是椎間盤造影結(jié)果陽(yáng)

性的病人不用融合器，而且只用于單間隙病變。現(xiàn)在植入椎

間融合器的適應(yīng)證與上述標(biāo)準(zhǔn)相似。

目前臨床應(yīng)用椎間融合器的時(shí)間還很短，長(zhǎng)期隨訪紿果

尚不確定，但一些多中心的初步研究結(jié)果已經(jīng)顯示出很好的

前景。Kuslich等在一個(gè)對(duì)BAK的多中心研究中，總結(jié)了平

均隨訪超過(guò)4年的196例病例，結(jié)果表明總的融合率為2年

91.7%,4年95.1%,其中39.5%的病人在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)工

作,4年后,62.7%的病人恢復(fù)了工作。并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%.

有8.7%的病人需要再次手術(shù)，3.1%的病人因融合器的原因而

行二次手術(shù)。學(xué)者認(rèn)為腰椎椎間融合器在4年內(nèi)效果良好，

并發(fā)癥發(fā)生率很低。

在對(duì)頸椎融合器的研究中，Hacker總結(jié)了BAK的多中心

臨床應(yīng)用結(jié)果，共344例病人，隨訪1?2年，結(jié)果表明總

的融合率為97.9%,并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%,沒(méi)有病人需要

再次手術(shù)。

總之，椎間融合器行脊柱椎間融合是行之有效的方法之

O

椎間融合器植入術(shù)手術(shù)方法（以樞法模-丹歷腰椎融合

器為例）：常規(guī)后路顯露椎間隙，用15號(hào)手術(shù)刀片從后縱韌

帶和椎間盤的纖維環(huán)左、右對(duì)稱各切開一矩形切口，用咬骨

鉗加以修整。用神經(jīng)根拉鉤和神經(jīng)剝離器牽開并保護(hù)硬膜囊

和神經(jīng)根，用抓取鉗將短撐開器插入椎間隙，將撐開器沿扁

平方向插入椎間盤的矩形切口內(nèi)，將撐開器旋轉(zhuǎn)90。以恢復(fù)

椎間隙的高度，將撐開器完全插入椎間隙內(nèi)并暫時(shí)留在椎間

隙內(nèi)。

用相同的方法在對(duì)側(cè)椎間隙內(nèi)插入長(zhǎng)撐開器。確認(rèn)神經(jīng)

根保護(hù)完好，用保護(hù)套筒套入長(zhǎng)撐開器，將保護(hù)套筒上的刀

刃插入椎間盤，把沖擊帽套在保護(hù)套筒上，用小槌敲擊沖擊

帽直到套筒端面與椎體完全貼緊，用拔出器將長(zhǎng)撐開器取出。

在保護(hù)套簡(jiǎn)內(nèi)插入絞刀，并絞至設(shè)定位置。根據(jù)選用Cage

融合器的長(zhǎng)度來(lái)決定在絞孔前是否需要安裝墊圈?？捎锰淄?/p>

手柄把穩(wěn)保護(hù)套筒，在絞孔過(guò)程中至少要抽出絞刀以排出碎

骨和椎間盤組織三次。用預(yù)先從骼蜻或手術(shù)過(guò)程中切除的松

質(zhì)骨將Cage融合器填滿，并用沖頭壓緊。把填滿松質(zhì)骨的

Cage插入保護(hù)套筒并往下旋至設(shè)定位置。旋轉(zhuǎn)抓取鉗，使手

柄與脊柱垂直，抓取鉗上的標(biāo)志一定要與保護(hù)套筒上的槽口

在同一條直線上，以確保Cage上的大孔面能完全嵌入上下

椎體內(nèi)，取出抓取鉗和保護(hù)套簡(jiǎn)。移走短撐開器，重復(fù)上述

步驟安裝對(duì)側(cè)Cage。在植入第二個(gè)Cage后，檢查第一個(gè)Cago

的位置是否改變，確保在插入保護(hù)套筒時(shí)已植入的Cage沒(méi)

有移動(dòng)。術(shù)后1周內(nèi)病人可開始活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)活動(dòng)時(shí)

應(yīng)帶腰圍。

（五）促進(jìn)脊柱融合的方法：電和磁場(chǎng)

用電治病的歷史很漫長(zhǎng)，早在公元1世紀(jì)，醫(yī)生和學(xué)者

Largus就讓病人站在一個(gè)濕的海灘上，靠近一條電魚，用來(lái)

治療頭痛和痛風(fēng)。用電刺激促進(jìn)骨折愈合和治療骨不愈合也

不是一個(gè)新內(nèi)容。1841年，Hartshorne就報(bào)道用電刺激治

療一例脛骨不愈合病人，這是用電治療骨不愈合的第一例臨

床報(bào)告。近代由于骨的電敏感性的發(fā)現(xiàn)，對(duì)電刺激促進(jìn)骨愈

合和生長(zhǎng)的研究有了迅速發(fā)展。1971年，F(xiàn)riedenberg等報(bào)

告直流電刺激（DCES）治愈1例骨不愈合，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的第

一例報(bào)告。1974年，Bassett等第一個(gè)報(bào)告用感應(yīng)電耦（電

磁刺激）治療骨不愈合的方法。目前電刺激治療長(zhǎng)骨骨不愈

合已被廣泛接受。

在提高脊柱融合率方面，電刺激作為一種輔助手段也獲

得研究。1974年，Dwyer和Wickman報(bào)告了第一個(gè)關(guān)于電刺

激促進(jìn)腰椎融合的臨床研究，用可植入的DCES成功治療了

前路和后路融合以及脊柱骨折不愈合，自此，電刺激作為促

進(jìn)腰椎融合輔助手段受到了廣泛的關(guān)注。1987年，美國(guó)FDA

批準(zhǔn)把骨生長(zhǎng)電刺激器作為脊柱融合的輔助手段，以增加融

合成功率。

目前臨床上有三種常用的電刺激方式：DCES（直流電刺

激）、PEMFs（脈沖電磁場(chǎng)）和電容耦聯(lián)電場(chǎng)。DCES在體內(nèi)植

入陰極，陰極直接與脊柱的植骨塊接觸，刺激距離為陰極周

圍5?8mm,刺激面積可通過(guò)調(diào)整陰極線圈而增加，陰極由一

個(gè)植入的電池供電，提供9個(gè)月的直流電，電源和陽(yáng)極常規(guī)

植入皮下組織，刺激治療完畢后可取出；PEMFs通過(guò)在金屬

線圈上通以具有特定間期和強(qiáng)度的交流電來(lái)產(chǎn)生磁場(chǎng)，在體

外作用于植骨融合處，線圈放在病人佩帶的支架內(nèi)，每天帶

6?8小時(shí)，共3?6個(gè)月。在電容耦聯(lián)方式中，將兩個(gè)充電

的金屬板連在一個(gè)電壓源上，產(chǎn)生電場(chǎng)，電容板通常帶9個(gè)

月，或者直至脊柱堅(jiān)強(qiáng)融合后。

已有許多證據(jù)證明電能會(huì)影響生物系統(tǒng)，電刺激成骨以

及骨的壓電特性也已經(jīng)被認(rèn)識(shí)，但電誘導(dǎo)骨形成和愈合的準(zhǔn)

確機(jī)制遠(yuǎn)未弄清楚。

1960年，人們發(fā)現(xiàn)了骨的生物電現(xiàn)象，骨的生長(zhǎng)區(qū)和修

復(fù)區(qū)呈電負(fù)性，骨的靜止區(qū)為中性和電正性。在此基礎(chǔ)上人

們又認(rèn)識(shí)了骨的壓電性，即骨的壓力區(qū)呈電負(fù)性，張力區(qū)為

電正性，研究證明這些電勢(shì)受施加的機(jī)械應(yīng)力和應(yīng)力增加的

速度的影響，不受細(xì)胞活性的影響。因此，這種電勢(shì)被稱為

應(yīng)力誘發(fā)電位或應(yīng)力相關(guān)電位。大量的研究證明，當(dāng)將直流

電施加到骨上時(shí)，在負(fù)極出現(xiàn)骨生成，這種電誘導(dǎo)骨生成只

發(fā)生在特定的電流范圍內(nèi)，電流達(dá)到54A即足以刺激骨生成,

當(dāng)電流超過(guò)54A骨量會(huì)逐漸增加，上限為204A,當(dāng)電流超過(guò)

204A時(shí)，組織壞死則超過(guò)骨生成。陰極刺激成骨的活性區(qū)在

絕緣區(qū)和導(dǎo)電區(qū)的連接點(diǎn)上，約為0.02mm2。

DCES誘導(dǎo)骨形成有多種理論。一般認(rèn)為DCES在活體上

誘發(fā)骨生成的基礎(chǔ)是骨組織和陰極界面上的電化學(xué)反應(yīng)。陰

極電流刺激產(chǎn)生如下化學(xué)反應(yīng):2H20+4e?+。2=40H?。也

有一種理論認(rèn)為陰極消耗氧，產(chǎn)生氧自由基，局部組織氧壓

下降，pH值升高，而低組織氧壓被證明是骨發(fā)生的良好的環(huán)

境因素°

還有人認(rèn)為陰極附近的骨細(xì)胞周圍環(huán)境的化學(xué)改變會(huì)

激發(fā)生物改變，導(dǎo)致成骨反應(yīng)，試驗(yàn)研究證明陰極附近的電

化學(xué)反應(yīng)介導(dǎo)了骨細(xì)胞的增殖和集中，從而產(chǎn)生成骨。電能

還會(huì)直接影響骨和軟骨的活性，直接誘導(dǎo)的一個(gè)可能的機(jī)制

是激活細(xì)胞內(nèi)的AMP循環(huán)，激發(fā)細(xì)胞內(nèi)第二信號(hào)系統(tǒng)，進(jìn)而

激活細(xì)胞內(nèi)的許多協(xié)同增強(qiáng)酶，影響特定的生理反應(yīng)。目前

已經(jīng)清楚知道的是，機(jī)械應(yīng)力作用于骨會(huì)導(dǎo)致在成骨點(diǎn)產(chǎn)生

AMP循環(huán)。Norton等提供了電流或電場(chǎng)激活環(huán)AMP第二信號(hào)

系統(tǒng)的證據(jù)，他們證明用脈沖電場(chǎng)刺激骨筋軟骨細(xì)胞會(huì)顯著

增加AMP循環(huán)的量。另一個(gè)理論由Spadaro提出，他認(rèn)為最

初的成骨反應(yīng)是植入電極的微動(dòng)導(dǎo)致的，電刺激只起輔助作

用。許多組織培養(yǎng)和體內(nèi)研究證明軟骨組織對(duì)特定的電刺激

產(chǎn)生反應(yīng)，增加胸腺喉黨的產(chǎn)生和硫酸根的攝入，改變核酸

代謝循環(huán)。當(dāng)生長(zhǎng)板軟骨被脈沖電流刺激，可以觀察到軟骨

增加。隨后的實(shí)驗(yàn)確定生長(zhǎng)板軟骨可以被電場(chǎng)刺激而分化，

增加基質(zhì)產(chǎn)生，但目前對(duì)這一影響的確切分子機(jī)制尚不清楚。

1986年，Nerubay等用豬進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明DCES能

增加后路融合率。1990年,Kahanovitz和Arnoczky用狗模

型做的DCES促進(jìn)脊柱后路融合的研究確定了上述結(jié)果，術(shù)

后4和6周，在刺激組和對(duì)照組之間沒(méi)有明顯的區(qū)別，但術(shù)

后12周，系列高分辨率X線片證明刺激組所有動(dòng)物都完全

骨性融合，而對(duì)照組沒(méi)有1例融合。組織學(xué)檢查結(jié)果與X線

結(jié)果相同，結(jié)果有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)期結(jié)果顯示所有受

刺激的動(dòng)物都獲得了堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合，對(duì)照組則沒(méi)有融合，

沒(méi)有術(shù)后并發(fā)癥。

Dwyer和Wickham率先開始DCES促進(jìn)脊柱融合的臨床研

究，最初的臨床研究證明了DCES促進(jìn)脊柱融合的作用，在

此之后的研究證明植入的DCES裝置可以增加前路和后路的

脊柱融合率，而且可以成功治療脊柱假關(guān)節(jié)和不愈合，融合

率高達(dá)85虬1988年，Kane報(bào)告了第一個(gè)大宗的多中心研究

結(jié)果，研究了植入性DCES治療各種脊柱疾病行后路脊柱融

合的效果。該研究進(jìn)行了三種不同的臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)融合率。

在第一個(gè)試驗(yàn)中，病人在多個(gè)醫(yī)學(xué)中心行后路腰椎融合時(shí)接

受DCES,設(shè)對(duì)照組，刺激組的融合成功率為91%,對(duì)照組為

81%o結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第二個(gè)試驗(yàn)是一個(gè)隨機(jī)前瞻研究，

電刺激治療脊柱融合的“困難”病例，至少符合下列1條就

定義為“困難”病例：①以前曾做過(guò)1次或1次以上的脊柱

融合手術(shù)；②H級(jí)以上的脊柱滑脫；③多節(jié)段融合需要大量

植骨；④其他融合失敗的危險(xiǎn)因素，包括軀體肥胖等。刺激

組的融合成功率為81%,對(duì)照組為54%o結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

第三個(gè)試驗(yàn)為“困難”病例行后路脊柱融合術(shù)，輔以植入性

DCES,無(wú)對(duì)照，融合率為93隊(duì)

1996年，Rogozinski發(fā)表了他們的研究結(jié)果，檢查了

電刺激促進(jìn)帶內(nèi)固定（尤其是椎弓根固定）的脊柱融合的有

效性。所有病人行后外側(cè)融合，用自體骨，用脊柱椎弓根釘

棒系統(tǒng)固定，平均隨訪時(shí)間為20.5個(gè)月。刺激組的融合率

為96%,對(duì)照組為85%,刺激組病人的融合率明顯高于對(duì)照

組。在高危險(xiǎn)的壬組，電刺激組的融合率也比對(duì)照組高很多，

這些危險(xiǎn)因素包括：曾行融合手術(shù)、吸煙、多節(jié)段融合。結(jié)

果顯示：DCES作為內(nèi)固定的輔助治療能夠提高融合率，包括

在高危險(xiǎn)的亞組。

PEMFs和電容耦聯(lián)電場(chǎng)刺激骨生成的確切機(jī)制尚不清楚。

Bassett等認(rèn)為PEMFs會(huì)導(dǎo)致與骨形成有關(guān)的纖維軟骨鈣化

增加，隨后使這種組織優(yōu)先血管化C與直流電刺激相反，

PEMFs影響已分化的骨細(xì)胞，而不是干細(xì)胞。這些影響包括

骨折點(diǎn)血管化增加、成骨細(xì)胞骨形成加速、破骨細(xì)胞吸收骨

受抑制。分子生物學(xué)研究證明電磁場(chǎng)刺激對(duì)各種基因的轉(zhuǎn)錄

產(chǎn)生影響。Yonemori等報(bào)告PEMFs只有在有克氏針的情況下

才能刺激髓腔內(nèi)成骨，由此作者認(rèn)為電刺激可能不是直接或

一開始就促進(jìn)成骨，而是改變和增加機(jī)械刺激或骨折刺激產(chǎn)

生的成骨反應(yīng)。

1984年，Kahanovitz等用狗所做的實(shí)驗(yàn)證明PEMFs促

進(jìn)脊柱后路融合無(wú)效，該研究發(fā)現(xiàn)電刺激早期會(huì)加速脊柱融

合，但長(zhǎng)期結(jié)果與對(duì)照組沒(méi)有明顯區(qū)別。1994年，第二個(gè)動(dòng)

物實(shí)驗(yàn)研究也證明PEMFs沒(méi)有明顯促進(jìn)脊柱融合。1997年，

IT0等報(bào)告對(duì)狗后外側(cè)腰椎融合十內(nèi)固定+PEMFs刺激的實(shí)驗(yàn)

結(jié)果，結(jié)果表明加用PEMFs對(duì)骨密度有一點(diǎn)促進(jìn)作用，但沒(méi)

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Glazer等也在1997年報(bào)告了PEMFs對(duì)兔

脊柱融合的作用，刺激組接受PEMFs刺激，每天4小時(shí)，共

6周。使用的PEMFs刺激器由Orthofix設(shè)計(jì)，與在人身上所

用的一樣。進(jìn)行X線檢查、生物力學(xué)測(cè)試、組織學(xué)檢查分析，

雙盲下對(duì)所有標(biāo)本行大體評(píng)價(jià)。X線分析證明刺激組堅(jiān)固融

合率更高，刺激組融合處脊柱的堅(jiān)硬度比對(duì)照組高37%,統(tǒng)

計(jì)學(xué)差異顯著。但作者也指出，預(yù)測(cè)刺激組融合塊的長(zhǎng)期結(jié)

果是否會(huì)比對(duì)照組好很困難，可能兩種植骨塊的最終結(jié)果是

相同的。

1990年，Mooney報(bào)告了一個(gè)多中心研究結(jié)果，病人行

前路或后路腰椎椎間融合術(shù)后接受非侵入性的PEMFs治療,

該研究是一個(gè)隨機(jī)雙盲的前瞻性研究，用X線片確定融合是

否成功，病人最少隨訪12個(gè)月。結(jié)果證明，持續(xù)用電刺激

的病人成功融合率達(dá)到92.2%o間斷用電刺激的病人成功融

合率接近安慰劑組，總?cè)诤下蕿?4.9機(jī)1989年，Simmon等

報(bào)告了一個(gè)多中心研究的結(jié)果，用PEMFs刺激治療脊柱不愈

合的病人，持續(xù)用PEMFs刺激的病人成功融合率為76.7%,

間斷用PEMFs刺激的病人堅(jiān)固融合率為44.4%o2002年，

Linovitz等報(bào)告了他們雙盲、隨機(jī)、帶安慰劑對(duì)照組的研究

結(jié)果，研究了電磁刺激對(duì)初次無(wú)內(nèi)固定的腰椎脊柱手術(shù)病人

的影響。病人行卑節(jié)段或雙節(jié)段腰椎融合，無(wú)內(nèi)固定。磁場(chǎng)

裝置用單線圈，每天刺激30分鐘，共9個(gè)月。刺激組病人

佩帶能進(jìn)行刺激的裝置，對(duì)照組佩帶無(wú)功能的安慰劑裝置。

由一組放射專家、脊柱外科醫(yī)生、理療師對(duì)X線片進(jìn)行雙盲

評(píng)價(jià)，從3個(gè)月到12個(gè)月。術(shù)后9個(gè)月，刺激組融合成功

率為64%,對(duì)照組為43%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1999年，Goodwin等報(bào)告了一個(gè)關(guān)于電容耦聯(lián)電刺激腰

椎融合的隨機(jī)雙盲前瞻性研究，結(jié)果表明刺激組病人融合成

功率為84.7%,對(duì)照組為64.9%,統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。學(xué)

者認(rèn)為該研究證明電容耦聯(lián)電刺激能夠促進(jìn)脊柱融合，沒(méi)有

嚴(yán)重的并發(fā)癥。

許多研究都證明電刺激對(duì)脊柱融合有明顯的促進(jìn)作用，

目前可將其用于融合困難的病例，如脊柱融合失敗病例、吸

煙病例以及多節(jié)段融合病例。

（六）內(nèi)固定在脊柱融合中的作用

目前，許多外科醫(yī)生在做脊柱融合時(shí)使用各種類型的內(nèi)

固定，目的是在融合時(shí)減少關(guān)節(jié)的活動(dòng)，促進(jìn)愈合，同時(shí)減

輕術(shù)后的疼痛和致殘，另外還可以矯正畸形，在植骨塊愈合

過(guò)程中保持脊柱的正常形態(tài)。多年來(lái)，醫(yī)生多使用粗鋼絲固

定腰椎的棘突。但近年來(lái)由于脊柱內(nèi)固定器械的發(fā)展，各種

內(nèi)固定器械均可用于脊柱融合術(shù)，有關(guān)內(nèi)容在此不再詳述。

二、上頸椎固定術(shù)

上頸椎包括沈頸關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)。上頸椎固定術(shù)可用于

治療上頸椎骨折（寰樞椎骨折等）、結(jié)核、腫瘤、類風(fēng)濕和

發(fā)育性畸形等，融合方法有許多種，多采用后融合術(shù)，下面

簡(jiǎn)要加以介紹。

（一）枕頸融合術(shù)

枕頸融合術(shù)有以下幾種。

Cone和TunerWillard和Nicholson、Rogers等介紹

的融合方法基本用同，目前一般結(jié)合使用，該手術(shù)通常在枕

頸關(guān)節(jié)水平有其他骨性畸形時(shí)例如C,后弓缺如時(shí)使用，融

合可擴(kuò)大至枕骨。Robinson和Southwick改良該手術(shù)，將

C2?C3鋼絲穿過(guò)椎板，而不穿過(guò)棘突。

Wertheim和Bohlmon手術(shù)的特點(diǎn)是鋼絲在枕外隆突水平

而不是在枕骨大孔水平穿過(guò)顱骨，而且鋼絲只穿過(guò)顱骨外板

而不穿過(guò)顱骨內(nèi)板，因此減少了損傷上矢狀竇的危險(xiǎn)。

Koop等手術(shù)將枕骨骨膜片反折，為移植骨提供一層有成

骨作用的組織，不需要使用內(nèi)固定。

預(yù)制成形金屬棒和鋼絲固定的枕頸融合能立即獲得枕

頸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，患者術(shù)后可帶頸托活動(dòng)，能避免使用HALO

制動(dòng)。Smith等用預(yù)制成形的鋼板替代金屬棒行枕頸關(guān)節(jié)固

定術(shù)。枕骨到C2后路鋼板固定術(shù)是內(nèi)固定技術(shù)在上頸椎后

路融合中的應(yīng)用，適應(yīng)證多為寰樞椎不穩(wěn)定。

前路枕頸融合術(shù)極少應(yīng)用，只適用于少部分不能行后路

融合術(shù)的極度不穩(wěn)的頸椎。該手術(shù)入路是頸椎前路融合術(shù)入

路向頭側(cè)的延伸，可達(dá)到枕部顱底及所有椎體的前方。

Andrade和Macnab用該方法治療須行椎板廣泛切除的類風(fēng)濕

關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性四肢癱、椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤、先天性畸形等。

1.Robinson和Southwick手術(shù)自枕骨粗隆上方2.0cm至

頸4做后正中切口，切開皮膚和皮下組織達(dá)枕肌，骨膜下顯

露整個(gè)術(shù)野并向兩側(cè)解剖直至枕骨外隆突水平，干紗布條填

充止血，用自動(dòng)拉鉤將枕部和頸部肌肉牽開。在枕骨大孔上

方約7mm,中線兩側(cè)10mm處鉆兩個(gè)圓孔。用骨膜剝離器自枕

骨大孔從顱骨內(nèi)板上鈍性剝離硬腦膜，將鋼絲穿入枕骨上的

圓孔，再?gòu)恼砉谴罂状┏?。如果C后弓完整，在后弓的兩側(cè)

各穿一鋼絲，在C2與C。椎板下穿鋼絲，每側(cè)一根鋼絲。

從骼骨上取骨塊，骨塊應(yīng)含皮質(zhì)和松質(zhì)骨，在骨塊上以適當(dāng)

的間隔打孔以備穿鋼絲。將頸椎上的鋼絲一端穿過(guò)骼骨塊上

的孔，再將植骨塊緊貼枕骨、C2與C3椎板，拉緊鋼絲使植

骨塊牢固固定，在皮質(zhì)骨周圍放置一些松質(zhì)骨碎片以促進(jìn)融

合。檢查骨片和鋼絲的位置，確保硬脊膜及椎動(dòng)脈未損傷。

沖洗傷口，放置引流，并分層閉合傷口。根據(jù)術(shù)前的不穩(wěn)定

程度與固定后的穩(wěn)定程度，可選用石膏背心或者支具固定。

2.Wertheim和Bohlmon手術(shù)術(shù)前將病人放在一個(gè)可旋轉(zhuǎn)

的支架或者用于小腦手術(shù)的頭托上進(jìn)行顱骨牽引，可獲得脊

柱的穩(wěn)定，置患者于俯臥位，攝側(cè)位片以確定力線是否合適。

手術(shù)入路同前，顯露清楚后，在枕骨大孔上方2cm的枕外隆

突兩側(cè)用高速鉆石鉆頭做一骨槽，于中央形成一骨蜻。用巾

鉗在崎上穿一個(gè)只通過(guò)外板的骨孔，將20號(hào)鋼絲的兩端穿

過(guò)此孔形成鋼絲環(huán)，另一20號(hào)鋼絲也呈環(huán)狀穿過(guò)寰椎椎弓，

再將第三根鋼絲穿過(guò)樞椎棘突基底預(yù)制的骨孔并環(huán)繞

之。依量好的長(zhǎng)度與寬度，在骼后上棘切取全厚骨塊，再水

平分為兩片，每塊上鉆三個(gè)孔。將枕骨去除一層皮質(zhì)骨，用

鋼絲將移植骨片固定在頸椎兩旁，在這移植骨塊周圍放置松

質(zhì)骨。放置引流，分層閉合切口。術(shù)后戴硬頸托或者用HALO

石膏背心固定6?16周，然后再戴軟頸領(lǐng)6周。

3.Koop、Winter和Lonstein手術(shù)取仰臥位，用頭-盆環(huán)

固定患者，再將思者俯臥，調(diào)整頭-盆環(huán)，使頭顱輕度后伸。

做中線切口，椎板完整則銳性分離顯露椎板，如果脊椎后部

結(jié)構(gòu)有缺損，注意不要顯露硬脊膜。僅顯露需要融合的椎板,

將已顯露的椎板去除一層皮質(zhì)，再將含皮質(zhì)松質(zhì)骨的骼骨塊

放在已去除一層骨皮質(zhì)的椎板表面。然后剝離枕骨骨膜，并

做一底邊附著于沈骨大孔邊緣的三角形骨膜瓣，將該骨膜瓣

向尾端翻轉(zhuǎn)以覆蓋椎板并縫合固定。然后用氣動(dòng)鉆將枕骨及

其余顯露的椎板去除一層皮質(zhì)，把含皮質(zhì)-松質(zhì)骨的自體骼

骨條覆蓋在其上方，放置引流條后分層閉合切口?；颊呷⊙?/p>

臥位，用HALO石膏固定。術(shù)后用HALO石膏固定至X線檢查

證實(shí)植骨愈合為上，通常約需5個(gè)月。側(cè)位屈伸位X線片可

見(jiàn)到骨愈合時(shí)，可去除HALO石膏，再戴軟頸領(lǐng)一個(gè)月。

4.預(yù)制成形金屬棒和鋼絲固定枕頸融合術(shù)采用前述方

法顯露枕骨及上位頸椎，切口近端分離到枕外隆突上方，側(cè)

方分離到枕外隆突兩側(cè)。用鋼絲制一個(gè)形狀合適的不銹鋼棒

的模板。在枕骨大孔上方2.5cm、中線側(cè)方2cm的顱骨上鉆

孔，每側(cè)兩個(gè)。鉆孔時(shí)注意避開橫竇及乙狀竇，每側(cè)的兩孔

之間至少留lOmni完整的皮質(zhì)骨以保證固定牢靠。在中線兩

側(cè)的兩孔之間穿鋼絲，注意保護(hù)硬腦膜，再于上位頸椎的椎

板下穿鋼絲。按照模板將金屬棒彎成合適的形狀，通常需要

有135°的頭頸角，并有輕度的前凸?？墒褂肂endMeister

（樞法模）彎金屬棒，再將鋼絲牢固地固定在鋼棒上。將椎

板及枕骨去除皮質(zhì)后，進(jìn)行自體松質(zhì)骨移植。術(shù)后戴頸領(lǐng)或

者枕頸支具直到融合穩(wěn)定。

5.枕骨到C2后路鋼板內(nèi)固定術(shù)使用兩個(gè)1/3管的A0管

狀鋼板或兩個(gè)AO重建鋼板，一側(cè)一個(gè)，跨過(guò)枕骨和C2的后

方。鋼板按照枕頸結(jié)合部后方的角度預(yù)彎。如果手術(shù)需要,

內(nèi)固定的范圍可以超過(guò)C2o先將一根L2mm的克氏針穿入

C2側(cè)塊或者椎弓根中。用雙球管透視確定克氏針的位置。

將預(yù)彎的鋼板在每側(cè)套進(jìn)克氏針內(nèi)，放在枕部，在枕骨上確

定螺絲釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)。用兩枚3.5mm的皮質(zhì)骨螺絲釘將鋼板固

定在枕骨上，通常螺絲釘每側(cè)為10mm長(zhǎng)。用2mm的攻絲在

枕骨內(nèi)外板上攻出螺紋，使用帶擋板的套管引導(dǎo)鉆頭在枕骨

上鉆出所需深度的孔，調(diào)整孔的深度，擰進(jìn)螺絲穿透內(nèi)板。

從C2側(cè)塊上去掉克氏針，鉆兩個(gè)孔，上兩枚螺絲釘，也可

以使用中空自攻螺絲釘套進(jìn)克氏針固定。為了能固定Ci椎

弓，也可用椎板下鋼絲通過(guò)鋼板上的螺絲孔收緊固定。在枕

骨與c2棘突之間鋪上含皮質(zhì)骨的松質(zhì)骨以便融合，在鋼板

周圍也填塞植骨。術(shù)后用頸部支具固定到頸椎融合為止，一

般需8?12周。一般不需要頭環(huán)背心固定。

6.經(jīng)咽外途徑前路枕頸融合術(shù)手術(shù)過(guò)程中病人躺在旋

轉(zhuǎn)架上并持續(xù)牽引。取右側(cè)入路，切口自下頜角上緣至環(huán)狀

軟骨以下，沿切口分離頸闊肌和頸深筋膜，切開胸鎖乳突肌

前緣，注意保護(hù)副神經(jīng)，向外牽開胸鎖乳突肌，向內(nèi)牽下氣

管前帶狀肌，顯露頸動(dòng)脈鞘，切斷肩胛舌骨肌，分離并保護(hù)

二腹肌和舌下神經(jīng)，鈍性分離咽后間隙，分離甲狀腺上動(dòng)靜

脈、舌動(dòng)靜脈和面動(dòng)靜脈，繼續(xù)鈍性分離，在中線觸及寰椎

前弓和前結(jié)節(jié)。用手指向上探及枕骨基底部，不要繼續(xù)向上

分離，在咽的下方插入寬直角拉鉤拉開，工字形切開前縱,

韌帶，在椎體前分離肌肉，暴露C,前弓，c2和c3椎體。

術(shù)野寬約4cm,這樣能避免損傷舌下神經(jīng)。用刮匙將枕骨基

底和上位頸椎椎體前表面作成粗糙面。從骼骨取松質(zhì)骨片貼

于椎體的前表面進(jìn)行融合。骨片的厚度不超過(guò)4.2mm,防止

過(guò)度隆起壓迫咽部?？p合頸闊肌和皮膚，在咽后放置引流條,

持續(xù)引流48小時(shí)。術(shù)后將病人置于旋轉(zhuǎn)架上持續(xù)牽引6周，

床旁放置氣管切開包，預(yù)防上氣道梗塞。然后戴頭環(huán)架進(jìn)行

早期活動(dòng)，至術(shù)后16周骨性融合為止。

（二）寰樞融合術(shù)

常用的寰樞融合術(shù)有以下幾種，Gallie手術(shù)、Brooks

和Jenkins手術(shù)以及經(jīng)關(guān)節(jié)Ci-C2螺絲釘固定術(shù)。

Gallie手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是只有一根鋼絲穿過(guò)寰椎后弓，但是,

在擰緊鋼絲時(shí)會(huì)使不穩(wěn)定的J椎體向后移位，最后融合在

一個(gè)脫位的位置上。其適應(yīng)證為J?C2復(fù)合體不穩(wěn)定。

Brooks和Jenkins手術(shù)的適應(yīng)證與Gallie手術(shù)相近，

其優(yōu)點(diǎn)是鋼絲固定后，可對(duì)抗頸椎的旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎和后伸運(yùn)動(dòng)，

植骨塊穩(wěn)定，其缺點(diǎn)是需要在C,和C2椎板下穿鋼絲，危

險(xiǎn)較大，但是在治療有向后移位的n型齒狀突骨折時(shí)要優(yōu)于

Gallie手術(shù)。

經(jīng)關(guān)節(jié)g?C2螺絲釘固定術(shù)是近年來(lái)的內(nèi)固定技術(shù)

進(jìn)步的結(jié)果，但是由于內(nèi)固定技術(shù)復(fù)雜，因此，解剖學(xué)和力

學(xué)方面的并發(fā)癥也較多，因此，這種手術(shù)最好由有經(jīng)驗(yàn)的脊

柱?？漆t(yī)生施行。該手術(shù)的適應(yīng)證為C]?C2不穩(wěn)定和齒狀

突骨折，與其他手術(shù)相比，該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不需要C,環(huán)必

須完整，但是要求術(shù)者對(duì)豈?C2關(guān)節(jié)的解剖有透徹的了解,

以避免在用螺絲打固定時(shí)發(fā)生并發(fā)癥，而且術(shù)中要有透視設(shè)

備。

1.Gallie手術(shù)從枕部到第4或第5頸椎水平做一后正中

切口，顯露寰椎后弓和C2椎板，從骨面上去除所有的軟組

織。從C,弓的上表面向外暴露時(shí)，在成人不要超過(guò)1.5cm,

在兒童不要超過(guò)1cm,以免損傷椎動(dòng)脈。通常不必要去除C,

和C。的皮質(zhì)。在寰椎弓深面從下向上，穿過(guò)一根20號(hào)鋼絲

襟，將鋼絲末端穿進(jìn)鋼絲棒就可以抓住C,弓。從骼崎上取

一塊含皮質(zhì)骨的松質(zhì)骨植骨塊，安放在鋼絲褸下，使其與c

2椎板和C］弓用接觸。將鋼絲的另一端穿過(guò)C2棘突，并

擰緊鋼絲，固定植骨塊。沖洗傷口，安放負(fù)壓吸引管后逐層

縫合傷口。術(shù)后用頭環(huán)背心或頸胸脊柱支具固定。一般固定

12周，使植骨塊牢固愈合。12周后攝屈伸位X線片，觀察

融合情況。

Fielding介紹了幾種Gallie手術(shù)的改良術(shù)式。

2.Brooks和Jenkins手術(shù)后正中切口顯露C,至C2。

用粗針頭在頸椎中線兩側(cè)，按照從頭向尾的方向穿過(guò)2-0縫

線，先將縫線從寰椎后弓深部穿過(guò)，然后再?gòu)臉凶底蛋迳畈?/p>

穿過(guò)。稍后穿兩根雙股20號(hào)不銹鋼鋼絲時(shí)，用這兩根縫線

作為引線。也可以使用編織繩替代鋼絲增加柔韌性和力量。

從骼靖上取兩塊大約1.25cinX3.5cm的長(zhǎng)方形全厚植骨塊,

將其削成有斜面的形狀，以正好能植入到寰椎弓與樞椎兩側(cè)

椎板之間的間隙中為準(zhǔn)。壓住植骨塊，并維持椎板間隙的寬

度，將兩側(cè)的雙股鋼絲或編織繩擰緊，固定植骨塊。

沖洗傷口，安放負(fù)壓引流管后逐層縫合傷口。術(shù)后處理

與Gallie融合術(shù)相同。

3.經(jīng)關(guān)節(jié)Ci至C2螺絲釘固定術(shù)后正中切口，顯露C

1至C3后部，在C2下關(guān)節(jié)突的下內(nèi)緣，確定關(guān)節(jié)螺絲釘

進(jìn)釘?shù)臉?biāo)記點(diǎn)。用2mm鉆頭通過(guò)后內(nèi)側(cè)面的峽部鉆入，從C

2關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)面后側(cè)部分穿出，再進(jìn)入寰椎的側(cè)塊，鉆頭

應(yīng)該鉆透C,側(cè)塊的皮質(zhì)。測(cè)量所需的螺絲釘?shù)拈L(zhǎng)度，攻絲

后，通過(guò)C,至c2關(guān)節(jié)擰入適當(dāng)?shù)穆萁z釘。也可以在透視

下先穿入一根克氏針作導(dǎo)針，然后擰入空心螺絲釘。旋人螺

絲釘時(shí)一定要小心，避免損傷椎動(dòng)脈。安插完螺絲釘后做傳

統(tǒng)的后路融合術(shù)，可以采用Gallie手術(shù)方法，也可以采用

Brooks手術(shù)方法。如果C,后弓不完整時(shí)，在擰入螺絲釘之

前，先將C至C,關(guān)節(jié)的皮質(zhì)去掉，用松質(zhì)骨移植，然后再

擰螺絲釘。術(shù)后用頸領(lǐng)固定8?12周即可。

三、頸椎固定術(shù)

（一）前路固定術(shù)

頸椎前路固定術(shù)中，頸2?3固定術(shù)由于位置較高，手

術(shù)難度及方法與下位頸椎有所不同，下位頸椎前路固定術(shù)有

以下三種基本術(shù)式，每種術(shù)式植骨技術(shù)各不相同。包括

Cloward手術(shù)、Robinson和Smith手術(shù)及Simmons手術(shù)，另

外，Bailey和Badgly手術(shù)使用長(zhǎng)植骨塊嵌入椎體間的骨槽

中，F(xiàn)eilding等發(fā)現(xiàn)采用該手術(shù)行多節(jié)段頸椎融合效果滿意。

如果不取骼骨，Waitecloud和LaRocca采用自體或異體腓骨

植骨行頸椎前路固定術(shù)。

下面分別予以介紹。

1.前路頸2?3融合術(shù)做氣管切開，插管麻醉。切口起

自下頜骨中線的左側(cè)，向后至下頜角，然后向外彎向胸鎖乳

突肌的后緣，到頸部的基底，最后彎向前下越過(guò)鎖骨，止于

胸骨上凹。顯露胸鎖乳突肌、咽、甲狀腺、下頜骨邊緣加頜

下三角。沿中線切開椎前筋膜。結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)脈。切

斷并翻轉(zhuǎn)莖突舌骨肌和二腹肌，辨認(rèn)并保護(hù)喉上神經(jīng)和舌下

神經(jīng)。向內(nèi)牽開咽喉部，向外牽開頸外動(dòng)脈，辨認(rèn)頜下三角

的底部。保持良好的牽引，暴露顱底和環(huán)椎前弓。如要擴(kuò)大

顯露區(qū)，可切除頜下腺，通過(guò)向前及向右旋轉(zhuǎn)下頜骨使顆頜

關(guān)節(jié)向前移位。此時(shí)可見(jiàn)環(huán)椎前弓，齒狀突，和兩側(cè)的推動(dòng)

脈。于C。和Co椎體前面開槽，深達(dá)齒狀突后皮質(zhì)平面，

用小刮匙刮除齒狀突的松質(zhì)骨使之成為空殼。從骼蜻取植骨

片，將其修剪成骨槽大小。骨片上端做成鞍型，一端凸起置

于齒狀突槽內(nèi)，另一端貼在環(huán)椎前弓。用鞍型骨片支撐齒狀

突前皮質(zhì)和環(huán)椎前弓的下部，骨片用鋼絲固定，鋼絲穿過(guò)椎

體下部皮質(zhì)。鋼絲放好后，使用小量骨水泥覆蓋邊緣，防止

突入咽后部。術(shù)后戴頸托或頸部支架，病人可起床活動(dòng)。頸

領(lǐng)一直帶到椎體完全融合為止，一般為4?6個(gè)月。

2.Cloward手術(shù)該手術(shù)使用環(huán)鉆在椎間隙處鉆孔，然后

用刮匙刮除椎間盤和增生的骨贅，再用環(huán)鉆在骼骨上取相同

大小的環(huán)形植骨塊嵌入頸椎的骨窗中。取左側(cè)入路至頸椎前

方，X線定位后，于椎體前面分離頸長(zhǎng)肌，用拉鉤將前縱韌

帶和頸長(zhǎng)肌牽開。垂直椎體前面，在椎間隙水平插入導(dǎo)針,

沿導(dǎo)針用環(huán)鉆鉆孔，在鉆孔時(shí)最好暫停數(shù)次，檢查鉆孔的深

度，取出環(huán)鉆和鉆芯，去除側(cè)方游離的軟骨碎片，并潛行刮

除上下方的橫崎，確定纖維環(huán)的破裂口，去除間隙內(nèi)的纖維

環(huán)、髓核碎片和骨贅，充分減壓。于骼前上棘后約2cm處做

縱切口，深達(dá)闊筋膜，T形切開闊筋膜，切口橫行部分在骼

崎下2cm,分開肌纖維，骨膜下暴露骼骨外板，根據(jù)頸椎須

融合的椎間隙的數(shù)量，用環(huán)鉆取一塊或數(shù)塊植骨塊，此方法

不剝離骼蜻附著的肌肉，術(shù)后不適感較少。分層縫合骼崎切

口。確定椎間隙的深度，用撐開器撐開椎間隙，插入植骨塊，

植骨塊必須比鉆孔深度短4mm,去除撐開器，將植骨塊再沉

入2~3mm,在植骨塊前縫合前縱韌帶和頸長(zhǎng)肌。

3.Robinson手術(shù)該手術(shù)切除所選椎間隙的椎間盤及軟

骨組織，植入取自骼骨的馬蹄形三面皮質(zhì)骨骨塊。手術(shù)取左

側(cè)入路至頸椎前方，直達(dá)椎管的中線。垂直切開并牽開椎前

筋膜，可見(jiàn)前縱韌帶和骨贅。在一個(gè)椎間盤插入針頭然后攝

側(cè)位X線片定位。選擇需要清除和植入骨片的椎間隙，然后

按操作步驟進(jìn)行減壓。使用內(nèi)鏡可以為術(shù)者和其助手可提供

良好的照明及術(shù)身，可安全地切除椎間盤的后部、游離碎片

或需要切除的骨贅。盡可能保留后縱韌帶，若發(fā)現(xiàn)后縱韌帶

有破損，則在上面切開一個(gè)小孔探查椎管，清除游離的椎間

盤碎塊。從側(cè)方進(jìn)到鉤突進(jìn)行椎體切除術(shù)。充分減壓后，處

理終板直到軟骨下的骨組織出血。取骼骨三面皮質(zhì)骨的馬蹄

形植骨塊。骨塊的位置是松質(zhì)骨面向后，并與椎體頭尾側(cè)的

后緣稍呈角度，便于鑲嵌。牽開椎體，敲進(jìn)骨塊，使其皮質(zhì)

部分凹進(jìn)椎體前部皮質(zhì)后1?2nlin。使用牽開器，骨片也應(yīng)很

緊密地放置進(jìn)去。松開牽開器，用Kocher鉗夾緊骨片檢查

是否合適。重復(fù)這個(gè)操作處理其他椎間隙。分層縫合傷口，

放置柔軟密閉持續(xù)引流管。術(shù)后第一天可拔除引流，第二天

允許病人下地。頸領(lǐng)固定4?6周，攝片檢查植骨片情況。

在去頸領(lǐng)前，攝頸椎伸曲位片，證實(shí)植骨片沒(méi)有移位。

4.Simmons手術(shù)該手術(shù)常規(guī)切除椎間盤和骨贅后，采用

梯形（拱石形）骼骨塊植骨，手術(shù)取左側(cè)入路，在暴露的椎

間盤上插入針頭攝片定位。用Simmon設(shè)計(jì)的骨鑿和骨刀在

椎體上切出一個(gè)梯形或矩形骨窗，在上方的椎體斜向上，下

方的椎體斜向下，深度為1.2cmo骨鑿操作時(shí)要小心保持前

后方向，防止向外。用咬骨鉗和刮匙修整骨窗，然后從后向

前切除椎間盤。切除這個(gè)間隙快結(jié)束時(shí)，請(qǐng)麻醉師牽引頭架,

拉開椎間隙，徹底切除椎間盤和骨贅，直到椎體和脊髓交界

處。加深骨槽一直到椎體的后部皮質(zhì)，并使骨槽的每個(gè)角呈

方形。牽引頭架，使間隙打開至少3mm,然后測(cè)量這個(gè)矩形

深度。從骼崎取一個(gè)大小適合骨槽的矩形骨片。其尾端向上

和向下斜14。?18。。強(qiáng)力牽引頸部將骨片置入骨槽。松開

牽引，骨片牢固地鎖在骨槽內(nèi)。兩個(gè)水平的融合可在上下椎

體擴(kuò)大骨槽并擴(kuò)大植骨片。術(shù)后支架固定下可早期活動(dòng)，支

架固定直到骨融合。因?yàn)橹补窍喈?dāng)穩(wěn)定，術(shù)后疼痛較其他方

法輕。

5.Baley和Badgley手術(shù)取左側(cè)入路到達(dá)頸椎前方，在

切開椎前筋膜之前要定位。定位后，自中線縱行切開椎前筋

膜，確認(rèn)要融合的椎體，從上一個(gè)椎體的頂端到下一個(gè)椎體

的底端之間的椎體前方，做一個(gè)寬1.2cm,深4.7mm的骨槽。

切除椎間盤和要融合椎體下面和上面的軟骨板。切除軟骨板

后，取骼骨并將松質(zhì)骨片置入處理好的椎間隙中，骼骨植骨

片嵌入骨槽內(nèi)。減少頸椎過(guò)伸程度，使植骨片牢固地嵌入骨

槽內(nèi)。植骨片不能突出于椎體的前表面。咽后放置引流條或

引流管，通過(guò)傷口的低處引出。分層間斷縫合傷口。術(shù)后戴

頸托或頸部支架，病人可起床活動(dòng)。頸領(lǐng)一直帶到椎體完全

融合為止，一般為4?6個(gè)月。

6.腓骨支撐植骨頸椎融合術(shù)采用Robinson手術(shù)入路，

在前縱韌帶上切除一個(gè)矩形組織，于每一個(gè)須切除椎間盤的

間隙，切除纖維環(huán)的前部。用刮匙和垂體鉗去除椎間盤的前

1/2~2/3,使用磨鉆去除殘余的椎間盤，向后一直到后縱韌

帶，再切除上下椎體。骨槽的寬度應(yīng)限制在兩側(cè)鉤突之間。

鉤突的內(nèi)側(cè)部分可切除，但是不能切除鉤突的外側(cè)，因?yàn)槿?/p>

易損傷椎動(dòng)脈。在每一個(gè)水平，行椎體切除和椎間盤切除。

椎體的后部皮質(zhì)和后縱韌帶可磨薄后去除。完成減壓后，用

一個(gè)全節(jié)段的腓骨作支撐植骨。把腓骨植骨片放在植骨區(qū)兩

側(cè)椎體上已準(zhǔn)備好的槽內(nèi)。使骨片交鎖在骨槽內(nèi)。2/3的植

骨片向后緊貼在椎體的前面。攝片檢查植骨片的位置，逐層

縫合傷口，放置持續(xù)引流管。術(shù)后根據(jù)內(nèi)固定類型選擇骨牽

引持續(xù)固定或HALO外固定，腓骨植骨片一般需要1年才能

融合，因此有必要延長(zhǎng)固定時(shí)間。

（二）后路固定術(shù)

頸椎后路融合術(shù)多用于頸椎骨折或脫位等損傷的治療,

主要有以下幾種：

三根鋼絲后路融合術(shù)可以在全麻或局麻下安全施行。其

適應(yīng)證為伴有后側(cè)不穩(wěn)定和前側(cè)脊髓或神經(jīng)根受壓的頸椎

椎體骨折，也可在前路減壓支撐植骨后聯(lián)合行后路融合。

斜行關(guān)節(jié)鋼絲固定術(shù)是Robinson和Southwick手術(shù)的

改良。其適應(yīng)證為頸椎椎體骨折同時(shí)后側(cè)結(jié)構(gòu)缺損無(wú)法用棘

突鋼絲固定時(shí)，或者需要增加抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的情況下。這種

手術(shù)也可以在有椎板或棘突骨折，或前期已經(jīng)行椎板切除術(shù)

的情況下采用。

堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的后路頸椎固定術(shù)是內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)

物，當(dāng)頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)定或后部結(jié)構(gòu)缺損時(shí)，使用棘突間鋼絲

固定存在一定的局限性，所以堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定術(shù)得以應(yīng)用。使

用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定器械的后路頸椎固定術(shù)已經(jīng)有許多報(bào)道，植入

物有后側(cè)鋼板螺絲釘和帶鉤鋼板，這些植入物具有單運(yùn)動(dòng)節(jié)

段堅(jiān)強(qiáng)固定的優(yōu)點(diǎn)，所以減少了融合范圍，增加了術(shù)后頸椎

的活動(dòng)度。此外，Harrington和Luque器械也通過(guò)節(jié)段關(guān)節(jié)

鋼絲固定加以改進(jìn)，而用于一些骨折和脫位，可以獲得穩(wěn)定

的固定。這種手術(shù)的適應(yīng)證為有棘突損壞的頸椎骨折或骨折

脫位，曾行椎板切除術(shù)而需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以促進(jìn)融合的患者。

L三根鋼絲后路融合術(shù)取頸后正中切口，顯露準(zhǔn)備融合

節(jié)段的上下各一個(gè)棘突，向兩側(cè)分離直到關(guān)節(jié)的外側(cè)緣。在

一個(gè)棘突上做一個(gè)標(biāo)記，攝側(cè)位X線片準(zhǔn)確的定位。在準(zhǔn)備

扎鋼絲的棘突基底部鉆孔，為避免將鋼絲穿入椎管內(nèi)，鉆孔

的位置要在椎板融合線的后方。從上位棘突的孔中穿入一根

20號(hào)鋼絲，在棘突上緣纏繞一圈，將其再穿過(guò)下位棘突的孔

中，并在其下緣纏繞一圈，小心將兩個(gè)末端擰在一起。在準(zhǔn)

備融合節(jié)段的上椎體和下椎體的棘突孔中穿入22號(hào)鋼絲，

為固定植骨塊做準(zhǔn)備。從后側(cè)骼崎上取一塊足夠大的植骨塊,

可以將其分成兩塊安放在融合處的兩側(cè)。再取松質(zhì)骨條放在

植骨塊下方。在植骨塊的兩端鉆孔，將鋼絲穿過(guò)骨孔，擰緊

鋼絲將植骨塊固定到椎板和棘突上。剪斷鋼絲并將殘端擰彎。

抓住一個(gè)椎體的辣突，向上提起以試驗(yàn)其穩(wěn)定性，用鋼絲捆

綁在一起的節(jié)段應(yīng)該作為一體活動(dòng)。攝側(cè)位X線片證實(shí)鋼絲

的位置和融合的節(jié)段正確后，徹底用抗生素沖洗傷口，放置

負(fù)壓引流管，并逐層縫合切口。術(shù)后可用頸部支架固定。最

好在仰臥位用小重量牽引24?48小時(shí)，而后改用頸椎支架

固定。頸椎支架固定8?12周，然后攝側(cè)位屈伸位X線片。

當(dāng)有融合的證據(jù)和側(cè)方屈伸位片顯示穩(wěn)定后可以去掉頸椎

支架。

2.斜行關(guān)節(jié)鋼絲固定術(shù)按照三根鋼絲固定術(shù)的方法顯

露頸椎后部，一定要顯露關(guān)節(jié)的外側(cè)緣以利于操作。X線確

認(rèn)準(zhǔn)備融合的節(jié)段后，在側(cè)塊上通過(guò)下關(guān)節(jié)鉆一個(gè)孔，與水

平方向呈45°角。用起子將小關(guān)節(jié)撬開，通過(guò)關(guān)節(jié)上的孔穿

過(guò)一根20號(hào)或22