一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025康復科康復骨髓炎康復查房課件01前言前言站在2025年的康復科病房里，我望著窗外剛抽芽的梧桐，想起上個月接手的那位骨髓炎患者——老李。他攥著我的手說：“大夫，我這腿還能走路嗎？”那一刻，我深刻意識到：骨髓炎的康復，從來不是單純的“治病”，而是一場需要醫(yī)患攜手、多學科協(xié)作的“生命重建”。骨髓炎，這個因細菌感染或外傷導致的骨組織炎癥，曾被視為“頑固難愈”的代名詞。過去十年，隨著抗感染藥物的升級、手術(shù)技術(shù)的精細化，以及康復醫(yī)學的深度介入，我們對骨髓炎的認知早已從“控制感染”延伸到“功能重建”。在康復科，我們面對的不僅是紅腫熱痛的病灶，更是患者因長期臥床導致的肌肉萎縮、因疼痛不敢活動的關(guān)節(jié)僵硬，甚至因疾病反復產(chǎn)生的焦慮抑郁。前言今天的查房，我們以老李的病例為切入點，從“評估-診斷-干預-預防”的全流程展開，既是對臨床實踐的復盤，也是對“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的踐行。畢竟，康復的終極目標，是讓患者不僅“活著”，更能“有質(zhì)量地生活”。02病例介紹病例介紹先說說老李的情況。他是58歲的建筑工人，半年前左小腿被鋼筋劃傷，當時自認“小傷”未及時處理，兩周后傷口紅腫、流膿，在當?shù)蒯t(yī)院確診“急性血源性骨髓炎”。經(jīng)歷兩次清創(chuàng)手術(shù)、4周抗生素治療后，感染控制，但左下肢活動受限，3個月前轉(zhuǎn)入我院康復科。初次見他時，老李坐在輪椅上，左小腿中段可見3cm×2cm的陳舊性竇道，周圍皮膚色素沉著，按壓無滲液；左膝關(guān)節(jié)主動屈曲僅30（健側(cè)135），踝關(guān)節(jié)背屈5（健側(cè)20）；雙下肢周徑對比：左大腿中段38cm（健側(cè)45cm），左小腿中段28cm（健側(cè)34cm），肌肉萎縮明顯。他皺著眉頭說：“夜里腿還是隱隱作痛，不敢使勁，怕骨頭再爛了?！奔覍傺a充：“他現(xiàn)在吃飯、上廁所都得人幫忙，脾氣越來越躁。”病例介紹輔助檢查顯示：左脛腓骨X線提示骨膜增厚、骨質(zhì)密度不均；血沉（ESR）18mm/h（正常＜20），C反應蛋白（CRP）6mg/L（正常＜10），感染指標已控制；肌電圖提示左下肢股四頭肌、腓腸肌輕度失神經(jīng)電位——這些數(shù)據(jù)，為后續(xù)康復方案提供了關(guān)鍵依據(jù)。03護理評估護理評估面對老李，我們的評估不能局限于“傷處”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層拆解他的“功能障礙鏈”。身體功能評估局部評估：竇道愈合良好，無滲液、紅腫，但周圍皮膚菲薄，觸覺減退（提示神經(jīng)末梢損傷）；左下肢皮溫較健側(cè)低1℃，血運稍差（毛細血管充盈時間3秒，正常2秒）。運動功能：左膝關(guān)節(jié)主動活動度（ROM）30-0（伸膝正常），被動可至60（提示軟組織粘連）；股四頭肌肌力3級（MMT評級），腓腸肌肌力2級，足背伸肌力1級——這解釋了他“不敢走路”的原因：肌肉沒力量，關(guān)節(jié)動不了。疼痛評估：采用視覺模擬評分（VAS），靜息痛2分，活動后5分，夜間痛3分（偶發(fā)），屬于“輕度-中度慢性疼痛”，但已影響睡眠和活動意愿。日常生活能力（ADL）評估使用改良巴氏指數(shù)（MBI）：進食6分（需部分幫助）、穿衣4分（僅能穿寬松衣物）、如廁0分（完全依賴）、轉(zhuǎn)移（床-輪椅）4分（需1人協(xié)助）——總分24分，提示重度功能障礙，生活基本不能自理。心理社會評估訪談中，老李反復說“我現(xiàn)在就是個累贅”，SAS焦慮量表得分52分（輕度焦慮），SDS抑郁量表48分（臨界值）。家屬反映他“拒絕看建筑類視頻，以前最愛的象棋也不碰了”——職業(yè)認同喪失、社會角色中斷，成了他心里的“第二處病灶”。環(huán)境與支持系統(tǒng)評估老李家住6樓，無電梯，目前暫居1樓親戚家；妻子退休，負責照護，但缺乏康復知識，曾因“怕他累著”阻止他練習坐起；兒子在外地工作，每月回家1次——家庭支持雖存在，但照護能力和認知需強化。（過渡：通過多維度評估，我們理清了老李的核心問題——感染控制后的“功能衰退”與“心理創(chuàng)傷”交織，接下來需要明確護理診斷，才能“有的放矢”。）04護理診斷護理診斷01基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結(jié)合老李的評估結(jié)果，我們列出以下5項優(yōu)先診斷：05自我效能感低下：與疾病導致的功能喪失、社會角色改變有關(guān)（依據(jù)：SAS52分、“累贅”自述）。03慢性疼痛：與骨組織修復期炎癥因子刺激、肌肉代償性緊張有關(guān)（依據(jù)：靜息痛2分，活動后加重）。02軀體活動障礙：與左下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連、疼痛有關(guān)（主要依據(jù)：ROM受限、肌力下降、VAS活動后5分）。04有皮膚完整性受損的危險：與局部血運差、皮膚菲薄、長期受壓有關(guān)（依據(jù)：皮溫低、毛細血管充盈延遲、竇道周圍皮膚脆弱）。護理診斷知識缺乏（特定）：缺乏骨髓炎康復知識及家庭照護技能（依據(jù)：家屬阻止患者活動、不了解關(guān)節(jié)活動度維持方法）。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：4周內(nèi)，老李左膝關(guān)節(jié)ROM達90，股四頭肌肌力4級，MBI提升至60分（部分自理）；3個月內(nèi)，能獨立完成室內(nèi)行走（助行器輔助），VAS≤3分，焦慮情緒緩解（SAS＜50）。圍繞目標，我們制定了“階梯式”干預方案。針對軀體活動障礙：運動康復+物理因子聯(lián)合早期（1-2周）：松動粘連，激活肌肉每日1次關(guān)節(jié)松動術(shù)（MaitlandⅡ級，重點松解膝關(guān)節(jié)周圍攣縮的股二頭肌、腘繩?。慌浜铣滩ㄖ委煟o熱量，20分鐘/次，促進局部血液循環(huán)）；指導家屬輔助進行“無痛范圍內(nèi)”的被動關(guān)節(jié)活動（髖-膝-踝聯(lián)動，5組/日，每組10次）。同時，進行股四頭肌等長收縮訓練（收縮5秒，放松5秒，10次/組，3組/日）——老李一開始說“沒感覺”，我握著他的腿說：“您看，我手指能摸到肌肉在變硬，這就是進步！”中期（3-4周）：強化肌力，增加活動度引入CPM（持續(xù)被動運動）機，從30開始，每日增加5，最大至90（以患者能耐受的疼痛閾值為限）；增加抗阻訓練（彈力帶踝泵，從1級阻力開始，逐漸升級）；床邊坐起訓練（從30開始，每日延長5分鐘，避免體位性低血壓）。針對慢性疼痛：多模式鎮(zhèn)痛物理鎮(zhèn)痛：低頻脈沖電治療（TENS，刺激股神經(jīng)分支，頻率100Hz，20分鐘/次）；紅外線照射竇道周圍（距離30cm，以皮膚微熱為度，15分鐘/次）——老李說“烤完腿暖暖的，沒那么僵了”。行為干預：教他“疼痛日記”，記錄疼痛時間、程度、誘因，幫助識別“活動過量”的信號；指導腹式呼吸（疼痛發(fā)作時，深吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復5次），降低交感神經(jīng)興奮性。針對皮膚完整性：預防壓瘡+改善血運每日檢查竇道周圍皮膚（顏色、溫度、有無破損），使用水膠體敷料保護菲薄區(qū)域；01每2小時協(xié)助翻身（左下肢抬高15，避免腘窩受壓）；02指導家屬進行“下肢向心性按摩”（從足背到大腿，用掌根輕推，5分鐘/次，2次/日），促進淋巴回流。03針對自我效能感低下：心理支持+社會角色重建STEP3STEP2STEP1每周2次“一對一”心理訪談，用“敘事療法”引導他回憶“以前蓋樓時扛水泥的力氣”，將“現(xiàn)在的無力”與“過去的力量”連接；邀請康復成功的病友分享經(jīng)驗（比如62歲的張叔，同樣骨髓炎，現(xiàn)在能每天下樓遛彎）；鼓勵他參與病房“康復之星”評選（記錄每日訓練時長、ROM進步值），當他看到自己的名字貼在墻上時，嘴角終于有了笑紋。針對知識缺乏：分層健康教育給老李：用圖片+模型講解“肌肉萎縮-關(guān)節(jié)僵硬-活動受限”的因果關(guān)系，強調(diào)“適度活動不會加重骨損傷”；給家屬：培訓“輔助轉(zhuǎn)移”技巧（如用滑板協(xié)助床-輪椅轉(zhuǎn)移）、“正確擺放體位”（仰臥時左下肢墊軟枕，避免外旋）；制作“康復手冊”（圖文版），重點標注“哪些動作要避免”（如單腿跳、突然扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)）、“哪些癥狀要警惕”（如竇道滲液、局部紅腫熱痛）。（過渡：康復不是“單兵作戰(zhàn)”，在實施干預的同時，我們必須緊盯可能出現(xiàn)的并發(fā)癥——這是保障安全的“最后一道防線”。）321406并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理骨髓炎康復期的并發(fā)癥，往往“藏在細節(jié)里”。我們重點關(guān)注以下3類：感染復發(fā)雖然老李的炎癥指標正常，但竇道周圍血運差，仍有潛在風險。我們每日監(jiān)測體溫（正常＜37.3℃），觀察竇道是否有滲液、異味（正常應為少量清亮或淡血性滲液，膿性滲液提示感染）；每周復查CRP、ESR，若指標升高＞20%，立即聯(lián)系主治醫(yī)生調(diào)整抗生素方案。病理性骨折老李的骨質(zhì)因炎癥破壞存在“微缺損”，過度負重可能導致骨折。我們嚴格評估他的負重能力：初期僅允許“觸地負重”（足部輕觸地面，不超過體重的10%），待肌力提升至4級后，逐步增加到“部分負重”（30%-50%體重）；訓練時全程陪同，避免他因急于求成而“偷加量”。深靜脈血栓（DVT）長期臥床+下肢活動減少，是DVT的高危因素。我們每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm提示腫脹；觸摸小腿腓腸?。ㄓ袩o壓痛），做Homan征試驗（被動背屈踝關(guān)節(jié)，有無疼痛）；同時，指導他穿醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力梯度20-30mmHg），配合氣壓治療（每日1次，30分鐘）。07健康教育健康教育出院前一周，我們開了場“家庭康復動員會”，老李的妻子帶著筆記本，兒子專門請了假。健康教育不是“填鴨式說教”，而是“把鑰匙交到他們手里”。功能鍛煉“三原則”循序漸進：回家后繼續(xù)做股四頭肌收縮（從5次/組增加到10次），關(guān)節(jié)活動度以“不引起次日疼痛加重”為限；主動優(yōu)先：能自己抬腿就別讓家屬幫忙，肌肉的力量只能“練出來”；環(huán)境適配：把家里的茶幾、椅子固定好（防絆倒），衛(wèi)生間裝扶手，樓梯加防滑墊。030201傷口與感染“五注意”注意保持竇道周圍皮膚干燥（洗澡后用無菌棉簽輕蘸，不用力擦）；注意觀察滲液（如果突然增多、變渾濁，2小時內(nèi)來院）；注意避免蚊蟲叮咬（抓破皮膚可能誘發(fā)感染）；注意營養(yǎng)（多吃雞蛋、魚肉、綠葉菜，促進骨修復）；注意保暖（下肢受涼會血管收縮，影響血運）。心理調(diào)適“兩句話”我對老李說：“您不是在‘熬日子’，是在‘攢力量’——今天多走一步，明天就能多抱孫子一分鐘?！睂覍僬f：“他發(fā)脾氣管住別接話，等他說完了遞杯熱水，比勸‘別生氣’管用?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，我站在老李床前。他扶著助行器，左膝關(guān)節(jié)已經(jīng)能屈曲90，臉上有了紅潤。他說：“小王護士，我昨天自己穿襪子了，雖然用了10分鐘……”那一刻，所有的評估表、訓練記錄、宣教內(nèi)容，都化作了最樸素的溫暖。122025年的康復醫(yī)學，早已超越