排卵障礙性異常子宮出血調(diào)差問(wèn)卷一、一般情況1.姓名：___

2.電話：___

3.年齡：___

4.民族：___5.姓名拼音縮寫(xiě)：___

6.住址：___

7.身高（m）___

8.體重（Kg）___

9.BMI(保留兩位小數(shù))：（選填）___

10.腰圍（cm）___

11.臀圍（cm）___

12.腹圍（cm）___[填空題]13.婚姻狀況：[單選題]*○未婚○已婚○離婚○喪偶14.職業(yè)：[單選題]*○A體力勞動(dòng)：(選擇后填數(shù)字)_________________高強(qiáng)度體力：1建筑工人

2消防員

3礦工

中強(qiáng)度體力：4工廠流水線工人

5農(nóng)民

6郵遞員

低強(qiáng)度體力：7辦公室清潔工8圖書(shū)館管理員

9商場(chǎng)導(dǎo)購(gòu)員

10其他__○B(yǎng)腦力勞動(dòng)：(選擇后填數(shù)字)_________________1專業(yè)技術(shù)人員2藝術(shù)創(chuàng)作人員3商業(yè)與管理人才4行政與辦公人員5金融與法律從業(yè)者15.特殊工作環(huán)境：[單選題]*○高溫○低溫○夜班/熬夜○噪音○輻射○化工印染○劇烈運(yùn)動(dòng)○汽油○高空○無(wú)16.本人文化程度：[單選題]*○初中及以下○高中/中?！鸫髮！鸨究啤鹧芯可耙陨隙⒕驮\時(shí)基本情況1.就診時(shí)主要癥狀及病程：①出血模式：[單選題]*○陰道不規(guī)則出血__天_________________○月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)周期＞35天），持續(xù)__月/__年_________________○月經(jīng)頻發(fā)（月經(jīng)周期＜21天），持續(xù)__月/__年_________________○經(jīng)期延長(zhǎng)（＞7天），持續(xù)__月/__年_________________○經(jīng)間期出血，持續(xù)__月/__年其他___________________○其他___________________②出血量(24h):

[單選題]*○每日出血量較均等○自覺(jué)經(jīng)量多，影響生活質(zhì)量○自覺(jué)經(jīng)量較以往減少，點(diǎn)滴狀③出血顏色：[單選題]*○淡紅○鮮紅○暗紅○褐色○紫黑○其他_④出血質(zhì)地：[單選題]*○正?！鹫吵怼鹎逑、菅獕K情況：[單選題]*○無(wú)血塊○有血塊（大?。__________________A直徑＜0.5cm

B0.5cm≤直徑＜1cm

C1≤直徑＜2cm

D直徑≥2cm⑥出血特點(diǎn)：[單選題]*○不暢○勢(shì)急暴下○淋漓不斷○點(diǎn)滴即凈○其他__⑦痛經(jīng)（無(wú)痛經(jīng)跳過(guò)）[單選題]*○疼痛程度：□0□1□2□3□4□56□78□9□10（填數(shù)字）_________________（VAS評(píng)分：數(shù)字0-10代表痛經(jīng)程度依次遞增，0表示無(wú)痛經(jīng)；≤3表示輕微疼痛，能忍受；4-6表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10較強(qiáng)烈的疼痛，難忍受，影響食欲、睡眠；≥10極度疼痛，甚則暈厥）2.就診時(shí)全身伴隨癥狀（有該癥狀在□內(nèi)打?，根據(jù)情況可多選，有其他情況自行補(bǔ)充）①精神情緒：[多選題]*□精力充沛□神疲肢倦□健忘□壓力大□焦慮□精神抑郁□喜怒無(wú)常□煩躁易怒□悲傷欲哭□噯氣嘆息□其他__②寒熱及汗出：[多選題]*□畏寒肢冷□畏熱□五心煩熱□潮熱盜汗□身熱不揚(yáng)□動(dòng)則汗出□夜臥汗出，醒后汗止□烘熱汗出□其他__③面色：[多選題]*□淡白無(wú)華□蒼白□青白□晄白浮腫□萎黃□紫黯□面有暗斑□潮紅□晦黯□其他__④頭面部：[多選題]*□頭暈□頭痛□聽(tīng)力下降□頭沉重□眼花□目?！跄繚醵Q□目癢□聲音重復(fù)□晨起眼瞼浮腫□面部痤瘡□其他__⑤口咽部：[多選題]*□口中無(wú)異味□口淡無(wú)味□口苦□口燥咽干□口粘□咽部異物感□口干不欲飲□咽痛□咽癢□其他__⑥胸脅及語(yǔ)音[多選題]*□心慌□氣短□脅肋不舒□胸脅脹悶□胸脅隱痛□胸脅刺痛□乳房憋脹□乳房刺痛□乳房脹痛□喜嘆息□少氣懶言□其他__⑦腹腰[多選題]*□小腹疼痛拒按□小腹隱痛喜按□小腹下墜感□脘腹脹滿□小腹冷痛□小腹灼痛□小腹刺痛□腰膝酸軟□腰冷痛□其他__⑧四肢：[多選題]*□乏力□麻木□困倦□肢冷□浮腫□手足心熱□其他__⑨飲食：[多選題]*□納差□多食易饑□喜熱飲□喜冷飲□喜辛辣□食后胃脘不舒□其他__⑩睡眠：[多選題]*□多夢(mèng)□易醒□入睡困難□徹夜不眠□嗜睡□其他__?性欲：[單選題]*○性欲旺盛○性欲減退○其他__?大便：[單選題]*○大便干結(jié)○便溏○溏結(jié)不調(diào)○泄瀉○天亮前泄瀉○質(zhì)黏，排不盡○夾雜未消化食物○其他__?小便：[單選題]*○色黃○清長(zhǎng)○頻數(shù)○尿急○尿痛○余瀝不盡○少尿○夜尿頻○其他__（?-?請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下填寫(xiě)）?舌質(zhì)：[單選題]*○淡紅○淡白○鮮紅○深紅○紫紅○黯紅○淡黯○紫黯○有瘀點(diǎn)或瘀斑○舌邊尖紅○其他___________________?舌苔：[單選題]*○白○黃○薄○膩○潤(rùn)○滑○干○少苔○花剝○其他___________________?舌體：[單選題]*○瘦小○胖大○邊有齒痕○有裂紋○其他___________________?脈象：[單選題]*○浮○沉○滑○數(shù)○細(xì)○弱○緩○遲○澀○緊○弦○其他___________________三、病史（根據(jù)情況可多選，有其他情況自行補(bǔ)充。）1.既往史：[多選題]*□無(wú)□陰道不規(guī)則出血__年__月_________________□月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)周期＞35天），__年__月_________________□經(jīng)期延長(zhǎng)（＞7天），__年__月_________________□月經(jīng)頻發(fā)（月經(jīng)周期＜21天），__年__月_________________□經(jīng)間期出血，__年__月_________________□子宮腺肌癥□子宮內(nèi)膜異位癥□子宮肌瘤□卵巢囊腫□陰道炎□盆腔炎性疾病□生殖器官發(fā)育異?！跞橄僭錾跄X垂體瘤□糖尿病□結(jié)核□腎上腺相關(guān)疾?。◣?kù)欣綜合征）□血液系統(tǒng)相關(guān)疾病□肝炎□甲減□其他__2.家族史：[單選題]*○異常子宮出血（填序號(hào)）_________________1母親

2姐妹

3其他__

○無(wú)3.孕產(chǎn)史：孕__次

產(chǎn)__次

[填空題]*_________________________________避孕方法:(否認(rèn)性生活史，請(qǐng)選其他)

[多選題]*□避孕套□體外射精□服藥物避孕□避孕環(huán)□絕育術(shù)□未避孕□其他_________________生產(chǎn)方式：（填寫(xiě)次數(shù)）[多選題]*□剖宮產(chǎn)_________________□尚未生產(chǎn)_________________□自然分娩_________________□無(wú)流產(chǎn)：

（填寫(xiě)次數(shù)）[多選題]*□自然_________________□人工_________________□藥物_________________□無(wú)4.個(gè)人史(1)特殊嗜好（沒(méi)有項(xiàng)填無(wú)）：

[多選題]*□吸煙__支/日；__年_________________□飲酒__兩/日；__年_________________□熬夜(23:00以后睡)：_________________□睡眠時(shí)間___________________幾點(diǎn)睡覺(jué)□時(shí)長(zhǎng)___________________睡了多久□其他_________________飲食偏嗜：[單選題]*○無(wú)特殊○生冷○油○含咖啡因食物或飲品○節(jié)食減肥○葷素搭配○素食主義○酸○甜○咸○辛辣○其他___________________食量：[單選題]*○小○適中○大運(yùn)動(dòng)頻率:[單選題]*○從不○1次/周○2-3次/周○≥4次/周○其他___________________(2)手術(shù)史及外傷史（原因、名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、術(shù)后治療）：[填空題]*_________________________________5.月經(jīng)史[矩陣文本題]*①初潮年齡：____歲________________________末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）：__年__月__日

________________________末前次月經(jīng)時(shí)間（PMP）：__年__月__日

________________________末前前次月經(jīng)時(shí)間（PPMP）：__年__月__日

________________________（6個(gè)月內(nèi)至少3次月經(jīng)異常情況）________________________②（單選）月經(jīng)周期（頻率）__________（注：本次月經(jīng)開(kāi)始至下次月經(jīng)開(kāi)始之間的時(shí)間）[單選題]*○A正常21-35天○B(yǎng)月經(jīng)頻發(fā)＜21天○C月經(jīng)稀發(fā)＞35③（單選）周期規(guī)律性（近1年周期之間月經(jīng)的變化范圍）[單選題]*○A＜7天○B(yǎng)≥7天④（單選）經(jīng)期出血量（整個(gè)周期）：__________A.出血量分布：

[單選題]*○月經(jīng)第__天出血量最多_________________○每日出血量均差不多B.衛(wèi)生用品用量：[單選題]*○幾乎不用衛(wèi)生巾，用護(hù)墊即可○≤5張衛(wèi)生巾（日用）○6-10張衛(wèi)生巾（日用）○11-19張衛(wèi)生巾（日用）○≥20張衛(wèi)生巾（日用或夜用）○其他__C.每片衛(wèi)生用品的沾血量：[單選題]*○＜1/5○1/5○1/4○1/3○1/2○2/3○3/4○4/5○＞4/5⑤（單選）出血顏色：（填序號(hào)）[單選題]*○月經(jīng)剛來(lái)時(shí)_________________1淡紅2鮮紅3暗紅4褐色5紫黑6其他__

○月經(jīng)中期時(shí)_________________1淡紅2鮮紅3暗紅4褐色5紫黑6其他__

○月經(jīng)漸止時(shí)_________________1淡紅2鮮紅3暗紅4褐色5紫黑6其他__

⑥（單選）出血質(zhì)地：[單選題]*○正?！鹫吵怼鹎逑、撸▎芜x）血塊情況：___[單選題]*○無(wú)血塊○有血塊（大?。________________1。直徑＜0.5cm

2.0.5cm≤直徑＜1cm

3.1≤直徑＜2cm

4.直徑≥2cm⑧出血特點(diǎn)：[單選題]*○順暢○勢(shì)急暴下○淋漓不斷○點(diǎn)滴即凈○不暢⑨痛經(jīng)（無(wú)痛經(jīng)跳過(guò)）疼痛病程：（痛經(jīng)多久了）__________（年/月）[填空題]_________________________________疼痛部位：[單選題]○小腹正中○小腹兩側(cè)○整個(gè)小腹部○其他__疼痛時(shí)間：（經(jīng)前/中/后）______天開(kāi)始到（經(jīng)前/中/后）______天[填空題]_________________________________疼痛性質(zhì)[單選題]○竄痛○脹痛○固定痛○空痛○墜痛○絞痛（疼痛劇烈，狀如絞割）○刺痛（針扎樣）○冷痛○悶痛○酸重痛○隱痛○熱痛/灼通○其他疼痛程度：（VAS評(píng)分：數(shù)字0-10代表痛經(jīng)程度依次遞增，0表示無(wú)痛經(jīng)；≤3表示輕微疼痛，能忍受；4-6表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10較強(qiáng)烈的疼痛，難忍受，影響食欲、睡眠；≥10極度疼痛，甚則暈厥）[單選題]○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10近年疼痛變化趨勢(shì)：[單選題]○加重○減輕○無(wú)明顯變化6.（單選）平素帶下情況：

①帶下量：[單選題]*○正?！鹆可佟鹆慷唷鹌渌鸰_②帶下色：[單選題]*○透明○黃○白○黃綠○其他_③帶下質(zhì)：[單選題]*○黏而不稠○清稀○質(zhì)稠○其他___④帶下伴隨癥狀：[單選題]*○無(wú)○外陰/陰道瘙癢○非經(jīng)期腹痛○白帶異味○陰道干澀○其他____四、相關(guān)指標(biāo)1.激素水平（月經(jīng)第2-5天）（沒(méi)有項(xiàng)可不填）

[多選題]*□FSH_________________□LH_________________□E2_________________□P_________________□T_________________□PRL_________________□AMH_________________□TSH_________________□無(wú)2.B超檢查（沒(méi)有項(xiàng)可不填）

日期___

卵巢體積___

：左：___（cm）

右：___（cm）

AFC：___

左：___

右：___

內(nèi)膜回聲不均（是/否）___

卵巢血流指阻力數(shù)：___

子宮內(nèi)膜厚度：___（cm）

子宮內(nèi)膜形態(tài)：___[填空題]五、臨床診斷1.西醫(yī)診斷：[單選題]*○排卵障礙性異常子宮出血○其他__2.中醫(yī)診斷：

[單選題]*○月經(jīng)先期○月經(jīng)過(guò)多○經(jīng)期延長(zhǎng)○經(jīng)間期出血○崩漏○其他_________________3.辨證分型：[單選題]*○脾氣虛○腎氣虛證○腎陽(yáng)虛證○腎陰虛證○虛熱證○血虛證○虛寒證○血瘀證○濕熱蘊(yùn)結(jié)證○肝郁證○實(shí)熱證○實(shí)寒證○濕熱證○痰濕證○氣滯證○陰虛血熱證○肝郁血熱證○陽(yáng)盛血熱證○肝郁腎虛六、治療方式1.中醫(yī)藥治療（可多選）：[多選題]*□中藥□中成藥___□針刺□艾灸□其他____2.西醫(yī)治療：[單選題]*○使用性激素藥物：(填字母＋數(shù)字，如A+1)_________________A孕激素：1

肌注黃體酮2地屈孕酮（達(dá)芙通）3甲羥孕酮4黃體酮膠囊

5曼月樂(lè)環(huán)6地諾孕素

7左訣諾孕酮片（毓婷）8其他__B雌激素：1苯甲酸雌二醇

2戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）4結(jié)合雌激素

5其他___C雌孕激素復(fù)合制劑：1芬嗎通

2克齡蒙

3達(dá)英35

4優(yōu)思明

5優(yōu)思悅

6媽富隆

7敏定偶

8其他____DGnRH-a：1亮丙瑞林

2戈舍瑞林

3曲普瑞林

4其他___○使用促排卵藥物：（(填數(shù)字)）_________________1氯米芬2來(lái)曲唑3注射HCG4注射HMG

5其他_______

○孕激素受體拮抗劑：(填數(shù)字)）_________________1米非司酮片○手術(shù)治療：(填數(shù)字)）_________________1診宮術(shù)2子宮內(nèi)膜切除術(shù)○其他止血藥治療：(填數(shù)字)）_________________1氨甲環(huán)酸（妥塞敏）2丙酸睪酮3氨基己酸4其他_______○其他_________________六、阿森斯失眠量表[矩陣量表題]*1沒(méi)問(wèn)題2輕微3顯著4嚴(yán)重入睡時(shí)間關(guān)燈后到睡著的時(shí)間○○○○夜間蘇醒○○○○比期望的時(shí)間早醒○○○○總睡眠時(shí)間○○○○總睡眠質(zhì)量無(wú)論睡多長(zhǎng)○○○○白天情緒○○○○白天身體功能（體力或精神：如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）○○○○白天思睡○○○○七、正負(fù)性情緒量表（PANAS）[矩陣單選題]*1幾乎沒(méi)有2比較少3中等程度4比較多5極其多感興趣的○○○○○心煩的○○○○○精神活力高的○○○○○心神不寧的○○○○○勁頭足的○○○○○內(nèi)疚的○○○○○恐懼的○○○○○敵意的○○○○○熱情的○○○○○自豪的○○○○○易怒的○○○○○警覺(jué)性高的○○○○○害羞的○○○○○備受鼓舞的○○○○○緊張的○○○○○意志堅(jiān)定的○○○○○注意力集中的○○○○○坐立不安的○○○○○有活力的○○○○○害怕的○○○○○八、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表氣虛質(zhì)：是口

傾向是口

否口[矩陣量表題]*1沒(méi)有2很少3有時(shí)4經(jīng)常5總是您容易疲乏嗎？○○○○○您容易氣短（呼吸急促、接不上氣）嗎？○○○○○您容易心慌、心悸（心跳快）嗎？○○○○○您容易頭暈或站起時(shí)眩暈嗎？○○○○○您喜歡安靜、懶得說(shuō)話嗎？○○○○○您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎？○○○○○您比別人更容易患感冒嗎？○○○○○您活動(dòng)稍大就容易出虛汗嗎？○○○○○痰濕質(zhì)：是口

傾向是口

否口[矩陣量表題]*1沒(méi)有2很少3有時(shí)4經(jīng)常5總是您感到胸悶或腹部脹滿嗎？○○○○○您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎？○○○○○您腹部肥滿松軟嗎？○○○○○您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？○○○○○您上眼瞼比別人腫（上眼瞼有輕微隆起現(xiàn)象）嗎？○○○○○您嘴里有黏黏的感覺(jué)嗎？○○○○○您平時(shí)痰多、特別咽喉部總感覺(jué)有痰堵著嗎？○○○○○您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎？○○○○○陽(yáng)虛質(zhì)：是口

傾向是口

否口[矩陣量表題]*1沒(méi)有2很少3有時(shí)4經(jīng)常5總是您手腳發(fā)涼嗎？○○○○○您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？○○○○○您感到怕冷、衣服比別人穿的多嗎？○○○○○您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的空調(diào)、風(fēng)扇等）嗎？○○○○○您比別人容易患感冒嗎？○○○○○您吃（喝）涼東西會(huì)感到不舒服或怕吃（喝）涼東西嗎？○○○○○您受涼或吃（喝）涼東西容易腹瀉嗎？○○○○○陰虛質(zhì)

:是口

傾向是口

否口[矩陣量表題]*1沒(méi)有2很少3有時(shí)4經(jīng)常5總是您感到手腳心發(fā)熱嗎？○○○○○您感覺(jué)身體、臉上發(fā)熱嗎？○○○○○您皮膚或口唇干嗎？○○○○○您口唇的顏色比一般人紅嗎？○○○○○您容易便秘或大便干燥嗎？○○○○○您面部?jī)娠E潮紅或偏紅嗎？○○○○○您感到眼睛干澀嗎？○○○○○您感到口干舌燥、總想喝水嗎？○○○○○氣郁質(zhì):是口

傾向是口

否口[矩陣量表題]*1沒(méi)有2很少3有時(shí)4經(jīng)常5總是您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎？○○○○○您容易精神緊張、焦慮不安嗎？○○○○