輸尿管結(jié)石病例匯報(bào)演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)03輔助檢查04診斷過程05治療措施06預(yù)后與隨訪01病例基本信息01病例基本信息PART患者基本情況年齡與性別患者為45歲男性，體型中等，BMI24.3，無顯著肥胖或營養(yǎng)不良表現(xiàn)，職業(yè)為辦公室職員，長期久坐且飲水習(xí)慣較差?；A(chǔ)健康狀況無糖尿病、高血壓等慢性病史，但近期體檢發(fā)現(xiàn)輕度尿酸偏高（血尿酸420μmol/L），提示代謝異常可能參與結(jié)石形成。生活習(xí)慣每日飲水量不足1000ml，偏好高鹽、高蛋白飲食，近期因工作壓力大，運(yùn)動(dòng)量顯著減少，可能為結(jié)石形成的誘因之一。主訴與現(xiàn)病史急性腎絞痛發(fā)作患者主訴突發(fā)左側(cè)腰腹部劇烈絞痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛放射至同側(cè)腹股溝及會(huì)陰部，伴惡心、嘔吐，疼痛評分達(dá)8-9分（VAS評分），需急診鎮(zhèn)痛處理。血尿表現(xiàn)肉眼可見淡紅色血尿，尿常規(guī)證實(shí)為鏡下血尿（紅細(xì)胞+），無尿頻、尿急等尿路刺激癥狀，提示結(jié)石移動(dòng)損傷輸尿管黏膜。病程進(jìn)展癥狀持續(xù)48小時(shí)未緩解，外院超聲提示左側(cè)輸尿管上段結(jié)石（直徑約6mm），伴輕度腎盂積水（腎盂分離15mm），轉(zhuǎn)診至本院進(jìn)一步治療。既往史與家族史泌尿系統(tǒng)病史5年前曾有右腎小結(jié)石病史，經(jīng)保守治療自行排出，未規(guī)律隨訪；否認(rèn)慢性尿路感染、前列腺增生等疾病。代謝相關(guān)病史父親有痛風(fēng)病史，母親有骨質(zhì)疏松史，患者本人未系統(tǒng)篩查代謝性骨病或甲狀旁腺功能異常，需完善相關(guān)檢查排除遺傳性結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)因素。藥物與過敏史長期服用維生素D補(bǔ)充劑（每日800IU），無藥物過敏史，近期未使用磺胺類或頭孢類等可能促進(jìn)結(jié)石形成的藥物。02臨床表現(xiàn)PART癥狀特征分析腎絞痛典型表現(xiàn)為突發(fā)性腰部或側(cè)腹部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性加劇，可向下腹、腹股溝及會(huì)陰部放射，常伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。疼痛程度與結(jié)石位置及梗阻程度相關(guān)。01血尿約90%患者出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，因結(jié)石移動(dòng)劃傷輸尿管黏膜所致，通常在疼痛發(fā)作后出現(xiàn)，可為全程性或終末性血尿。排尿異常若結(jié)石位于輸尿管下段，可能刺激膀胱三角區(qū)，導(dǎo)致尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，易與尿路感染混淆。伴隨癥狀部分患者可合并發(fā)熱、寒戰(zhàn)（提示繼發(fā)感染），嚴(yán)重梗阻時(shí)可能出現(xiàn)少尿或無尿（需警惕急性腎衰竭）。020304體格檢查要點(diǎn)腎區(qū)叩擊痛生命體征監(jiān)測腹部觸診腸鳴音聽診患側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性是重要體征，提示結(jié)石梗阻導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，需與腰肌勞損等其他疾病鑒別。下段輸尿管結(jié)石可能于恥骨上區(qū)或腹股溝區(qū)觸及壓痛，但需排除闌尾炎、腸梗阻等急腹癥。重點(diǎn)關(guān)注體溫（感染征象）、血壓（腎絞痛可引發(fā)反射性高血壓）及心率（疼痛應(yīng)激反應(yīng)）。腎絞痛常伴隨腸麻痹，表現(xiàn)為腸鳴音減弱，需與急腹癥鑒別。初步診斷推斷結(jié)合血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示感染）、腎功能（肌酐升高提示梗阻性腎病）及尿常規(guī)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、結(jié)晶等）判斷是否合并感染或腎功能損害。并發(fā)癥評估

0104

03

02

需排除腎盂腎炎（發(fā)熱+腰痛）、腹主動(dòng)脈瘤（老年+搏動(dòng)性包塊）、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（女性+盆腔痛）等疾病。鑒別診斷根據(jù)疼痛放射部位初步定位——上段結(jié)石（腰部痛向同側(cè)睪丸或大陰唇放射）、中段結(jié)石（腹股溝區(qū)疼痛）、下段結(jié)石（伴膀胱刺激征及尿道放射痛）。結(jié)石位置判斷首選非增強(qiáng)CT（敏感性>95%），可明確結(jié)石大小、位置及腎積水程度；超聲適用于孕婦或兒童，但易漏診小結(jié)石。影像學(xué)選擇03輔助檢查PART影像學(xué)檢查結(jié)果超聲檢查超聲是輸尿管結(jié)石的首選篩查手段，可顯示結(jié)石的位置、大小及是否合并腎積水。典型表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)強(qiáng)回聲伴后方聲影，但受腸氣干擾時(shí)可能漏診下段結(jié)石。靜脈腎盂造影（IVP）通過對比劑顯示尿路動(dòng)態(tài)排泄情況，可明確結(jié)石梗阻部位及腎功能受損程度，但需注意對比劑過敏風(fēng)險(xiǎn)及腎功能不全患者的禁忌證。CT尿路造影（CTU）非增強(qiáng)CT能清晰顯示結(jié)石的密度、精確位置及梗阻程度，敏感性和特異性均超過95%。增強(qiáng)CT可進(jìn)一步評估腎功能及尿路解剖變異，如輸尿管狹窄或重復(fù)腎畸形。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)尿液分析鏡下血尿（紅細(xì)胞＞3/HP）是輸尿管結(jié)石的常見表現(xiàn)，合并感染時(shí)可見膿尿及細(xì)菌。尿pH值異常（如酸性尿易形成尿酸結(jié)石）可輔助判斷結(jié)石成分。血液生化檢查血肌酐和尿素氮升高提示梗阻性腎功能損害；血鈣、尿酸及甲狀旁腺激素水平異常可能揭示代謝性病因（如高鈣血癥或痛風(fēng)）。感染指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C反應(yīng)蛋白（CRP）或降鈣素原（PCT）增高提示合并尿路感染或膿毒癥，需緊急處理。其他診斷技術(shù)應(yīng)用輸尿管鏡檢在診斷困難或需同期治療時(shí)，硬性或軟性輸尿管鏡可直接觀察結(jié)石及輸尿管黏膜病變，并可進(jìn)行活檢或碎石取石術(shù)。核素腎動(dòng)態(tài)顯像（ECT）通過锝-99m標(biāo)記的DTPA或MAG3評估分腎功能及尿路梗阻程度，尤其適用于慢性梗阻患者的長期隨訪。結(jié)石成分分析通過紅外光譜或X射線衍射對排出或取出的結(jié)石進(jìn)行成分分析（如草酸鈣、磷酸銨鎂等），為預(yù)防復(fù)發(fā)提供依據(jù)。04診斷過程PART確診標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)典型臨床癥狀患者突發(fā)單側(cè)腰部或下腹部劇烈絞痛，呈陣發(fā)性，可放射至同側(cè)腹股溝或會(huì)陰部，常伴有惡心、嘔吐、血尿（肉眼或鏡下血尿），符合輸尿管結(jié)石的典型表現(xiàn)。影像學(xué)檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查支持泌尿系統(tǒng)超聲或CT平掃顯示輸尿管走行區(qū)高密度影（結(jié)石征象），伴近端輸尿管或腎盂擴(kuò)張（梗阻性積水），是確診的關(guān)鍵依據(jù)。CT的敏感性和特異性均超過95%，可明確結(jié)石大小、位置及梗阻程度。尿常規(guī)可見紅細(xì)胞（~+），部分患者伴白細(xì)胞增多（提示合并感染）；血肌酐可能升高（反映腎功能受損）。123鑒別診斷方法需排除急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）、腸梗阻（腹脹、停止排氣排便）、婦科急癥（如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）等。通過影像學(xué)檢查（如CT）可明確區(qū)分。與其他急腹癥鑒別非結(jié)石性輸尿管梗阻腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)巛斈蚬苣[瘤或狹窄，需結(jié)合病史（無典型腎絞痛）、增強(qiáng)CT或輸尿管鏡檢進(jìn)一步排除。腫瘤常表現(xiàn)為軟組織影伴管壁增厚，結(jié)石則為高密度鈣化影。如腎梗死或腎盂腎炎，可通過尿培養(yǎng)、腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測及增強(qiáng)CT鑒別，腎梗死可見楔形低灌注區(qū)，而腎盂腎炎多伴發(fā)熱及尿白細(xì)胞顯著升高。根據(jù)癥狀、影像學(xué)（如CT示輸尿管上/中/下段結(jié)石，直徑XXmm）及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判定，明確結(jié)石位置及梗阻程度。最終診斷結(jié)論左側(cè)/右側(cè)輸尿管結(jié)石伴腎積水是否合并尿路感染（如尿培養(yǎng)陽性）、腎功能損害（如血肌酐升高）或頑固性疼痛（需急診干預(yù)）。并發(fā)癥評估若結(jié)石>5mm或保守治療無效，歸類為“復(fù)雜性輸尿管結(jié)石”，需考慮外科干預(yù)（如輸尿管鏡碎石術(shù)）。分型診斷05治療措施PART治療方案選擇藥物保守治療適用于結(jié)石直徑小于6mm、無嚴(yán)重梗阻或感染的患者，采用α受體阻滯劑（如坦索羅辛）松弛輸尿管平滑肌，聯(lián)合非甾體抗炎藥緩解疼痛，并輔以大量飲水促進(jìn)結(jié)石排出。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）針對直徑6-20mm的中上段輸尿管結(jié)石，通過高能沖擊波聚焦擊碎結(jié)石，需術(shù)前評估結(jié)石硬度及患者腎功能，術(shù)后需密切監(jiān)測排石情況及是否出現(xiàn)石街梗阻。輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）適用于下段輸尿管結(jié)石或ESWL失敗病例，采用硬質(zhì)或軟質(zhì)輸尿管鏡結(jié)合鈥激光/氣壓彈道碎石，術(shù)中需放置雙J管預(yù)防輸尿管狹窄，尤其適合合并感染或解剖異常者。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）針對大體積（>20mm）或嵌頓性上段輸尿管結(jié)石，建立經(jīng)皮腎通道后直接碎石取石，需術(shù)前評估腎積水程度及凝血功能，術(shù)后關(guān)注出血及感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)操作流程全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，取截石位（URS）或俯臥位（PCNL），術(shù)中持續(xù)監(jiān)測生命體征及尿量。麻醉與體位

0104

03

02

如遇輸尿管穿孔需立即終止手術(shù)并留置支架管，嚴(yán)重出血時(shí)需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或介入栓塞。術(shù)中并發(fā)癥處理完善泌尿系CT平掃明確結(jié)石位置及腎積水程度，控制尿路感染（如術(shù)前48小時(shí)預(yù)防性抗生素），簽署知情同意書并備血（PCNL高風(fēng)險(xiǎn)病例）。術(shù)前準(zhǔn)備導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，確認(rèn)結(jié)石后采用鈥激光粉碎至<3mm碎片，逆行注入生理鹽水沖洗殘石，留置雙J管4-6周并固定導(dǎo)尿管。關(guān)鍵步驟（以URS為例）術(shù)后處理方案疼痛與感染管理術(shù)后48小時(shí)內(nèi)靜脈注射非甾體抗炎藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素（如頭孢三代或氟喹諾酮類），發(fā)熱患者需排查膿毒血癥。雙J管護(hù)理指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)以防支架管移位，觀察是否出現(xiàn)血尿、腰痛或膀胱刺激征，必要時(shí)行膀胱鏡拔管。結(jié)石成分分析與預(yù)防收集排出結(jié)石進(jìn)行紅外光譜分析，針對尿酸結(jié)石推薦堿化尿液（枸櫞酸鉀），草酸鈣結(jié)石需限制高草酸飲食并補(bǔ)充枸櫞酸鹽。隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲或CT評估殘石情況，3個(gè)月后復(fù)查腎功能及尿常規(guī)，長期隨訪需監(jiān)測結(jié)石復(fù)發(fā)率（尤其代謝異常患者）。06預(yù)后與隨訪PART恢復(fù)效果評估癥狀緩解程度通過評估患者腎絞痛、血尿等癥狀是否完全消失或顯著減輕，判斷結(jié)石是否已排出或梗阻解除。需結(jié)合影像學(xué)檢查（如超聲或CT）確認(rèn)輸尿管通暢性。腎功能恢復(fù)情況監(jiān)測血清肌酐、尿素氮等指標(biāo)，評估結(jié)石導(dǎo)致的腎積水是否緩解及腎功能是否恢復(fù)正常。若存在長期梗阻，需動(dòng)態(tài)觀察腎小球?yàn)V過率（GFR）變化。并發(fā)癥控制檢查是否合并尿路感染、膿腎等并發(fā)癥，通過尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等明確感染控制情況，必要時(shí)延長抗生素療程。出院指導(dǎo)建議飲食與水分?jǐn)z入每日飲水量需達(dá)2.5-3升，以稀釋尿液并減少結(jié)晶形成；限制高草酸食物（如菠菜、堅(jiān)果）及高嘌呤飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟），預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。藥物使用規(guī)范根據(jù)結(jié)石成分針對性用藥，如尿酸結(jié)石患者需長期服用別嘌呤醇或枸櫞酸鉀，鈣結(jié)石患者可考慮噻嗪類利尿劑以減少尿鈣排泄?；顒?dòng)與體位管理鼓勵(lì)適度運(yùn)動(dòng)（如跳躍運(yùn)動(dòng)）促進(jìn)殘余結(jié)石排出，但避免劇烈活動(dòng)；睡