糖尿病酮癥酸中毒考核試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）最常見的誘因是：A.胰島素劑量過大B.嚴(yán)重感染C.飲食控制嚴(yán)格D.劇烈運動2.DKA患者特征性的呼吸改變是：A.呼吸淺慢B.Kussmaul呼吸（深大呼吸）C.潮式呼吸D.間停呼吸3.DKA患者實驗室檢查中，提示代謝性酸中毒的關(guān)鍵指標(biāo)是：A.血糖>13.9mmol/LB.血酮體>3mmol/LC.動脈血pH<7.35D.血鈉<135mmol/L4.DKA補液治療時，初始階段（第1小時）通常首選的液體是：A.5%葡萄糖注射液B.0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）C.10%葡萄糖注射液D.林格液5.關(guān)于DKA患者胰島素使用的原則，錯誤的是：A.小劑量持續(xù)靜脈滴注（0.1U/kg/h）B.血糖降至13.9mmol/L時，需換用5%葡萄糖+胰島素C.首劑可給予0.14U/kg的負荷劑量D.病情穩(wěn)定后可直接改為皮下注射胰島素6.DKA患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀時，補鉀的前提是：A.尿量>40ml/hB.血鉀<3.5mmol/LC.血鈉正常D.血糖開始下降7.DKA的核心病理生理機制是：A.胰島素絕對或相對不足+升糖激素升高B.腎小球濾過率下降C.蛋白質(zhì)分解減少D.脂肪合成增加8.以下哪項不是DKA的典型臨床表現(xiàn)？A.煩渴、多尿加重B.呼氣有爛蘋果味（酮味）C.手足搐搦（低鈣抽搐）D.惡心、嘔吐9.DKA患者血酮體檢測首選的指標(biāo)是：A.β羥丁酸B.乙酰乙酸C.丙酮D.尿酮體10.DKA患者治療過程中，若血糖下降過快（>5.6mmol/L/h），最可能的并發(fā)癥是：A.高滲狀態(tài)B.腦水腫C.高血鉀D.低血糖昏迷11.關(guān)于DKA與高滲高血糖綜合征（HHS）的鑒別，關(guān)鍵區(qū)別是：A.血糖水平B.血鈉水平C.酮癥和酸中毒的程度D.年齡12.DKA患者糾正酸中毒時，通常不推薦常規(guī)補堿的原因是：A.堿劑可加重低血鉀B.酸中毒可通過補液和胰島素治療自行糾正C.堿劑可誘發(fā)腦水腫D.以上均是13.DKA患者治療后，判斷酮癥是否糾正的主要指標(biāo)是：A.血糖<11.1mmol/LB.血β羥丁酸<0.3mmol/LC.血pH>7.35D.尿酮體陰性14.以下哪項不符合DKA的實驗室檢查特點？A.血白細胞計數(shù)升高（無感染時也可升高）B.血尿素氮（BUN）升高（腎前性）C.血淀粉酶升高（非胰腺源性）D.血鈉顯著升高（>150mmol/L）15.DKA患者出現(xiàn)意識障礙的最主要原因是：A.低血糖B.嚴(yán)重脫水+酸中毒C.高血鉀D.腦水腫二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.血糖>13.9mmol/LB.血酮體升高（β羥丁酸>3mmol/L或尿酮陽性）C.動脈血pH<7.35或血碳酸氫根（HCO3）<18mmol/LD.血滲透壓>320mOsm/L2.DKA的臨床表現(xiàn)包括：A.脫水征（皮膚彈性差、眼窩凹陷）B.腹痛（易誤診為急腹癥）C.意識模糊或昏迷D.心悸、手抖（類似低血糖）3.DKA補液治療的原則包括：A.先快后慢（前4小時補總量的1/3~1/2）B.初始階段優(yōu)先補充生理鹽水C.血糖降至13.9mmol/L后，補充5%葡萄糖+胰島素D.心功能不全患者需監(jiān)測中心靜脈壓4.DKA患者可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂包括：A.初始血鉀正?；蚱撸毎麅?nèi)鉀外移）B.治療后血鉀降低（鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移+利尿排鉀）C.低血磷D.高血鎂5.DKA的鑒別診斷包括：A.低血糖昏迷B.乳酸酸中毒C.高滲高血糖綜合征（HHS）D.急性腦血管病三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述DKA的主要誘因。2.列出DKA患者的典型實驗室檢查異常（至少5項）。3.簡述DKA患者胰島素治療的具體方案（包括劑量、給藥方式、調(diào)整時機）。4.說明DKA患者補鉀的原則及監(jiān)測指標(biāo)。5.簡述DKA與乳酸酸中毒的鑒別要點。四、病例分析題（共15分）患者，女，32歲，1型糖尿病病史5年，因“惡心、嘔吐3天，意識模糊6小時”入院。3天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃）、咳嗽，自行停用胰島素（平時皮下注射門冬胰島素30R早16U、晚14U）。近3天食欲差，僅少量進食，嘔吐胃內(nèi)容物5~6次/日，無腹痛、腹瀉。6小時前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但回答不切題，遂送急診。查體：T38.2℃，P118次/分，R28次/分（深大），BP90/60mmHg。神志模糊，皮膚干燥、彈性差，眼窩凹陷，呼氣有爛蘋果味。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。心界不大，心率118次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：隨機血糖32.6mmol/L；血β羥丁酸5.8mmol/L；動脈血氣分析：pH7.20，PaCO220mmHg，HCO38mmol/L，BE12mmol/L；血電解質(zhì)：Na+132mmol/L，K+4.8mmol/L，Cl98mmol/L；血尿素氮（BUN）10.2mmol/L，肌酐（Cr）85μmol/L；血常規(guī)：WBC14.5×109/L，N88%；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮（++++），蛋白（）；胸部X線：雙下肺可見斑片狀陰影。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？（4分）3.請寫出具體的治療方案（6分）。答案一、單項選擇題1.B2.B3.C4.B5.D6.A7.A8.C9.A10.B11.C12.D13.B14.D15.B二、多項選擇題1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD三、簡答題1.DKA的主要誘因包括：①感染（最常見，如呼吸道、泌尿道、胃腸道感染）；②胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量；③飲食失控（高糖或過量進食）；④應(yīng)激狀態(tài)（手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、嚴(yán)重精神刺激）；⑤其他（某些藥物如糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物；未診斷的1型糖尿?。?。2.典型實驗室檢查異常：①血糖顯著升高（多>13.9mmol/L）；②血酮體升高（β羥丁酸>3mmol/L）；③動脈血氣分析示代謝性酸中毒（pH<7.35，HCO3<18mmol/L）；④血電解質(zhì)紊亂（初始血鉀正?；蚱?，治療后易低血鉀；血鈉正常或偏低）；⑤血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）升高（腎前性脫水）；⑥尿糖、尿酮強陽性；⑦血白細胞計數(shù)升高（應(yīng)激性，無感染時也可升高）。3.胰島素治療方案：①采用小劑量持續(xù)靜脈滴注，推薦劑量為0.1U/kg/h（如體重60kg，劑量為6U/h）；②若血糖下降不明顯（2小時內(nèi)下降<10%），可給予0.14U/kg的負荷劑量；③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖注射液+胰島素（葡萄糖:胰島素=2~4:1，如500ml5%葡萄糖含25g葡萄糖，加胰島素6~12U），維持血糖在8~12mmol/L；④酮癥糾正（血β羥丁酸<0.3mmol/L、pH及HCO3正常）后，可過渡至皮下胰島素治療（需在靜脈胰島素停用前1~2小時給予首劑皮下注射）。4.補鉀原則：①初始血鉀正?；蚱撸ㄒ蛩嶂卸緯r細胞內(nèi)鉀外移），若尿量>40ml/h，可在補液和胰島素治療開始時即補鉀；若血鉀>5.0mmol/L或無尿，暫緩補鉀，密切監(jiān)測；②治療后血鉀易降低（胰島素促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移+利尿排鉀），需常規(guī)補鉀；③補鉀方式：靜脈補鉀（氯化鉀）為主，濃度不超過3g/L（40mmol/L），速度不超過1.5g/h（20mmol/h）；若血鉀<3.0mmol/L，可適當(dāng)增加劑量；④監(jiān)測指標(biāo)：每2~4小時復(fù)查血鉀，同時監(jiān)測心電圖（T波變化），尿量需保持>30ml/h。5.DKA與乳酸酸中毒的鑒別要點：①病因：DKA與胰島素缺乏、酮體提供相關(guān)；乳酸酸中毒多因缺氧、藥物（如二甲雙胍）、肝腎功能不全導(dǎo)致乳酸堆積；②血糖：DKA血糖顯著升高（>13.9mmol/L）；乳酸酸中毒血糖可正常、升高或降低；③血酮體：DKA血酮體顯著升高（β羥丁酸>3mmol/L）；乳酸酸中毒血酮體正常或輕度升高；④血氣分析：兩者均為代謝性酸中毒，但乳酸酸中毒血乳酸>5mmol/L（正常<2mmol/L），陰離子間隙（AG）顯著增大（>18mmol/L）；⑤尿酮：DKA尿酮強陽性；乳酸酸中毒尿酮陰性或弱陽性。四、病例分析題1.初步診斷：①糖尿病酮癥酸中毒（重度）；②1型糖尿??；③社區(qū)獲得性肺炎（雙下肺）。診斷依據(jù)：①1型糖尿病病史，胰島素停用+感染（發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音及X線斑片影）誘因；②臨床表現(xiàn)：惡心嘔吐、意識模糊、深大呼吸、呼氣酮味、脫水征（皮膚干燥、眼窩凹陷）；③實驗室檢查：血糖32.6mmol/L（>13.9mmol/L），血β羥丁酸5.8mmol/L（>3mmol/L），血氣分析pH7.20（<7.35）、HCO38mmol/L（<18mmol/L），尿酮（++++）；④肺部感染證據(jù)：發(fā)熱、WBC及中性粒細胞升高、胸部X線斑片影。2.鑒別診斷：①高滲高血糖綜合征（HHS）：多發(fā)生于2型糖尿病，血滲透壓>320mOsm/L，酮癥及酸中毒較輕，該患者血滲透壓=2×(Na++K+)+血糖+尿素氮≈2×(132+4.8)+32.6+10.2≈318mOsm/L（未達320），且酮癥、酸中毒明顯，可排除；②乳酸酸中毒：血乳酸正常（未提及升高），無缺氧或二甲雙胍使用史，酮體顯著升高不支持；③低血糖昏迷：血糖32.6mmol/L可排除；④急性腦血管?。簾o神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT可鑒別；⑤急腹癥（如急性胃腸炎）：無腹痛、腹部壓痛，嘔吐與脫水、酸中毒相關(guān)，可排除。3.治療方案：（1）補液：①初始階段（第1小時）快速輸注生理鹽水1000~2000ml（患者BP90/60mmHg，存在休克，需更快補液）；②第2~4小時輸注生理鹽水500~1000ml/h，4小時內(nèi)補總量的1/3~1/2；③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖注射液（500ml）+胰島素（按葡萄糖:胰島素=2~4:1，如加胰島素6~12U），維持血糖8~12mmol/L；④總補液量需根據(jù)脫水程度估算（約體重的10%，該患者約60kg，總補液量6000ml左右），心功能不全時監(jiān)測CVP。（2）胰島素治療：①持續(xù)靜脈滴注小劑量胰島素0.1U/kg/h（患者體重約60kg，劑量為6U/h）；②若2小時后血糖下降<10%（32.6×10%≈3.3，目標(biāo)降至29.3mmol/L以下），可給予負荷劑量0.14U/kg（8.4U）靜脈推注；③血糖降至13.9mmol/L時，按上述調(diào)整為葡萄糖+胰島素。（3）糾正電解質(zhì)紊亂：①患者初始血鉀4.8mmol/L（正常），但存在脫水、嘔吐及即將開始的胰島素治療（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），且尿量未明確（需監(jiān)測尿量），若尿量>40ml/h，立即開始補鉀（氯化鉀1.5g加入500ml生理鹽水中，濃度≤3g/L）；若尿量<30ml/h，暫緩補鉀，每2~4小時復(fù)查血鉀；②目標(biāo)血鉀維持在4