心血管疾病精準(zhǔn)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹心血管疾病是一系列涉及心臟和血管的疾病統(tǒng)稱，包括冠心病、心力衰竭、心律失常等多種類型。其中，冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。心力衰竭則是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，主要表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能下降，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。這些疾病嚴(yán)重威脅著患者的身體健康和生命安全，精準(zhǔn)的護(hù)理對(duì)于控制病情、改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重伴氣促3天”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈壓榨樣，位于胸骨中下段，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未予重視。3年前上述癥狀頻繁發(fā)作，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病”，予藥物治療（具體藥物及劑量不詳）后癥狀有所控制。3天前患者因勞累后胸悶、胸痛再次加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10-15分鐘，休息后緩解不明顯，同時(shí)伴有氣促，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，為求進(jìn)一步診治來我院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓150/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律不齊，可聞及期前收縮，每分鐘5-6次。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T段壓低0.1-0.2mV。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌紅蛋白（Mb）80ng/mL，肌鈣蛋白I（cTnI）0.3ng/mL。心臟超聲示左心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。三、護(hù)理評(píng)估（一）癥狀評(píng)估患者目前仍有胸悶、胸痛癥狀，程度較入院時(shí)減輕，發(fā)作頻率減少，每次持續(xù)約2-3分鐘。氣促癥狀有所緩解，可在室內(nèi)緩慢行走，但上2層樓梯后仍會(huì)出現(xiàn)氣促。夜間可平臥入睡，偶有憋醒。（二）體征評(píng)估體溫36.4℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，口唇發(fā)紺減輕。頸靜脈充盈較前減輕。雙肺呼吸音較前清晰，雙肺底濕性啰音減少。心率88次/分，律不齊，期前收縮每分鐘2-3次。雙下肢水腫較前消退，變?yōu)檩p度水腫。（三）心理社會(huì)評(píng)估患者因疾病反復(fù)出現(xiàn)，擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮情緒。對(duì)治療和護(hù)理措施有一定的了解，但依從性有待提高，有時(shí)會(huì)忘記服藥。家屬對(duì)患者關(guān)心照顧周到，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。（四）功能狀態(tài)評(píng)估患者日常生活能力評(píng)分（ADL）為65分，屬于中度功能障礙，部分日常生活活動(dòng)需要他人協(xié)助，如洗澡、上下樓梯等。四、護(hù)理問題疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)?；颊呷杂行貝灐⑿赝窗Y狀，影響其休息和活動(dòng)。氣體交換受損：與左心衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)?；颊邭獯侔Y狀雖有緩解，但活動(dòng)后仍明顯，雙肺底仍有少量濕性啰音?；顒?dòng)無耐力：與心功能下降、氧供不足有關(guān)?；颊呋顒?dòng)后易出現(xiàn)氣促、疲勞，日常生活活動(dòng)受限。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者表現(xiàn)出對(duì)疾病的擔(dān)憂和不安。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的認(rèn)知不足、用藥知識(shí)欠缺有關(guān)?；颊哂袝r(shí)忘記服藥，對(duì)疾病的預(yù)防和康復(fù)知識(shí)了解不夠。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭加重、心肌梗死等?；颊叽嬖陬l發(fā)室性期前收縮，左心室射血分?jǐn)?shù)降低，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）緩解疼痛密切觀察患者胸悶、胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物，如硝酸甘油舌下含服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如頭痛、面色潮紅等。指導(dǎo)患者臥床休息，避免勞累和情緒激動(dòng)，減少心肌耗氧量。給予氧氣吸入，流量2-3L/min，改善心肌缺氧狀況。（二）改善氣體交換監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕肺部淤血，改善呼吸。遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米，觀察尿量及水腫消退情況，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止低鉀血癥等并發(fā)癥。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入治療。（三）提高活動(dòng)耐力根據(jù)患者的心功能狀況制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，從床上被動(dòng)活動(dòng)逐漸過渡到床邊活動(dòng)、室內(nèi)行走等，避免過度勞累?；顒?dòng)過程中密切觀察患者的心率、呼吸、血壓及有無不適癥狀，如出現(xiàn)氣促、胸痛等應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。給予營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，少量多餐，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（四）減輕焦慮主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予心理疏導(dǎo)和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，營(yíng)造溫馨、和諧的氛圍。（五）加強(qiáng)健康指導(dǎo)向患者及家屬講解疾病的病因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及康復(fù)知識(shí)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知水平。指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，可使用藥盒提醒服藥。指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，控制鹽的攝入量（每日不超過5g），戒煙限酒。指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免情緒激動(dòng)和過度勞累。（六）預(yù)防并發(fā)癥密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，觀察心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。定期監(jiān)測(cè)患者的血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，控制危險(xiǎn)因素。指導(dǎo)患者識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀，如劇烈胸痛、呼吸困難、惡心嘔吐等，一旦出現(xiàn)立即就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因冠心病、心力衰竭入院，經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，目前胸悶、胸痛癥狀減輕，氣促緩解，雙肺底濕性啰音減少，雙下肢水腫消退，心率、血壓趨于穩(wěn)定，但仍存在一定的護(hù)理問題，如活動(dòng)耐力不足、焦慮等。后續(xù)護(hù)理中應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)病情觀察，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物（如阿司匹林）、他汀類藥物（如阿托伐他?。?、β受體阻滯劑（如美托洛爾）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利）等藥物。注意休息，避免勞累和情緒激動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步，每次15-30分鐘，每日