2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試題庫（急危重癥護(hù)理學(xué)專項(xiàng)）護(hù)理護(hù)理評(píng)估案例分析試題案例一患者，男性，65歲，有高血壓病史15年，糖尿病史10年。晨起時(shí)家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，急送入院。1.護(hù)理評(píng)估問題-患者目前意識(shí)障礙的程度如何準(zhǔn)確判斷？-可能導(dǎo)致患者意識(shí)障礙的原因有哪些，如何鑒別？-患者的生命體征會(huì)有哪些變化，對(duì)病情判斷有何意義？-患者既往高血壓和糖尿病病史對(duì)此次病情有何影響？2.答案及解析-意識(shí)障礙程度判斷：可采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）。通過評(píng)估患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來綜合判斷。如患者不能自發(fā)睜眼，給予疼痛刺激后睜眼，記為2分；無語言反應(yīng)記為1分；對(duì)疼痛刺激有屈曲躲避反應(yīng)，記為4分，GCS總分為7分，提示患者處于昏迷狀態(tài)。-可能原因及鑒別：可能原因包括腦血管意外（如腦出血、腦梗死）、低血糖昏迷、高滲高血糖綜合征等。腦出血患者多在活動(dòng)中起病，常伴有頭痛、嘔吐、血壓急劇升高；腦梗死患者多在安靜狀態(tài)下起病，癥狀相對(duì)較緩。低血糖昏迷患者常有出汗、心慌等前驅(qū)癥狀，血糖明顯降低；高滲高血糖綜合征患者血糖顯著升高，血漿滲透壓升高?？赏ㄟ^頭顱CT鑒別腦血管意外，檢測血糖、血酮體、血漿滲透壓等指標(biāo)鑒別低血糖和高滲高血糖綜合征。-生命體征變化及意義：血壓可能因顱內(nèi)壓升高或應(yīng)激反應(yīng)而升高；心率可能增快，反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)；呼吸可能出現(xiàn)節(jié)律和頻率的改變，如潮式呼吸提示腦干受損。體溫可能因感染或中樞性發(fā)熱而升高。-既往病史影響：高血壓病史可能導(dǎo)致腦血管病變，增加腦出血和腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病史可能導(dǎo)致低血糖或高滲高血糖綜合征，也會(huì)影響血管病變的進(jìn)展，加重腦部缺血缺氧。案例二患者，女性，32歲，因車禍致胸部受傷2小時(shí)入院。查體：神志清楚，呼吸急促，R30次/分，左胸部壓痛明顯，可觸及骨擦感，左肺呼吸音減弱。1.護(hù)理評(píng)估問題-如何判斷患者是否存在肋骨骨折，可能的并發(fā)癥有哪些？-患者呼吸急促的原因有哪些，如何評(píng)估呼吸功能？-對(duì)于該患者，還需要重點(diǎn)評(píng)估哪些方面？-目前患者的心理狀態(tài)可能是怎樣的，如何評(píng)估？2.答案及解析-肋骨骨折判斷及并發(fā)癥：根據(jù)患者左胸部壓痛明顯、可觸及骨擦感，可初步判斷存在肋骨骨折?？赡艿牟l(fā)癥包括氣胸、血胸、肺部感染、肺不張等。氣胸時(shí)患者可出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難加重，患側(cè)呼吸音減弱或消失；血胸時(shí)患者可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)。-呼吸急促原因及呼吸功能評(píng)估：呼吸急促的原因可能是疼痛刺激、氣胸、血胸導(dǎo)致的肺通氣和換氣功能障礙。評(píng)估呼吸功能可通過觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，測量動(dòng)脈血?dú)夥治觯私饣颊叩难醴謮?、二氧化碳分壓、血氧飽和度等指?biāo)，還可進(jìn)行胸部X線或CT檢查，了解肺部病變情況。-重點(diǎn)評(píng)估方面：除呼吸功能外，還需重點(diǎn)評(píng)估患者的循環(huán)功能，觀察患者的血壓、心率、尿量等，判斷是否存在休克；評(píng)估患者的疼痛程度，以便采取有效的止痛措施；評(píng)估患者的胸部傷口情況，有無開放性損傷，防止感染。-心理狀態(tài)評(píng)估：患者因車禍致傷，可能會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理狀態(tài)。可通過與患者交流，觀察其表情、言語和行為，評(píng)估患者的心理反應(yīng)。如患者表現(xiàn)出緊張、不安，頻繁詢問病情，對(duì)治療和預(yù)后表示擔(dān)憂，提示存在焦慮情緒。案例三患者，男性，48歲，在農(nóng)田勞作時(shí)被蛇咬傷右下肢1小時(shí)入院。傷口處有兩個(gè)牙痕，局部紅腫、疼痛明顯。1.護(hù)理評(píng)估問題-如何判斷蛇是否有毒，中毒的嚴(yán)重程度如何評(píng)估？-患者可能出現(xiàn)哪些全身癥狀，如何監(jiān)測？-對(duì)于傷口的處理和護(hù)理有哪些要點(diǎn)，如何評(píng)估效果？-患者的心理狀態(tài)會(huì)受到哪些影響，如何進(jìn)行心理評(píng)估？2.答案及解析-蛇是否有毒及中毒嚴(yán)重程度評(píng)估：一般來說，毒蛇咬傷傷口多有兩個(gè)較深的牙痕，局部腫脹、疼痛明顯，可伴有出血、水皰等；無毒蛇咬傷傷口多為一排或兩排淺牙痕，局部癥狀相對(duì)較輕。中毒嚴(yán)重程度可根據(jù)患者的局部癥狀（如腫脹范圍、疼痛程度）、全身癥狀（如有無頭暈、乏力、呼吸困難、出血傾向等）以及實(shí)驗(yàn)室檢查（如凝血功能、肝腎功能等）來綜合評(píng)估。-全身癥狀及監(jiān)測：患者可能出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐、呼吸困難、出血傾向等全身癥狀。應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸；觀察患者的神志、精神狀態(tài)；定期檢查凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。-傷口處理護(hù)理要點(diǎn)及效果評(píng)估：傷口處理要點(diǎn)包括立即在傷口近心端綁扎，減緩毒素吸收；用清水或肥皂水沖洗傷口，以減少毒素殘留；用消毒刀片在牙痕處作十字形切開，擠出毒液；遵醫(yī)囑使用抗蛇毒血清。評(píng)估效果可觀察傷口腫脹是否減輕、疼痛是否緩解、有無新的水皰或出血等。-心理影響及心理評(píng)估：患者被蛇咬傷后可能會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理，擔(dān)心蛇毒對(duì)身體造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至危及生命。可通過與患者交流，了解其對(duì)蛇咬傷的認(rèn)知和擔(dān)憂，觀察患者的情緒反應(yīng)，如是否有失眠、食欲不振等表現(xiàn)，評(píng)估患者的心理狀態(tài)。案例四患者，女性，55歲，在家中突發(fā)心悸、胸悶30分鐘入院。心電圖顯示：快速房顫，心室率150次/分。1.護(hù)理評(píng)估問題-患者發(fā)生快速房顫的可能原因有哪些，如何進(jìn)一步明確病因？-快速房顫對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)有哪些影響，如何評(píng)估？-患者目前的癥狀與心室率有何關(guān)系，如何控制心室率？-對(duì)于該患者的護(hù)理觀察要點(diǎn)有哪些，如何預(yù)防并發(fā)癥？2.答案及解析-可能原因及病因明確：可能原因包括冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。進(jìn)一步明確病因可通過詳細(xì)詢問患者的既往病史、家族史，進(jìn)行全面的體格檢查，檢查甲狀腺功能、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖等，以了解心臟結(jié)構(gòu)和功能以及甲狀腺功能狀態(tài)。-血流動(dòng)力學(xué)影響及評(píng)估：快速房顫時(shí)，心房失去有效收縮，心室充盈不足，心輸出量減少，可導(dǎo)致血壓下降、組織灌注不足。評(píng)估可通過測量血壓、觀察患者的神志、尿量等，了解患者的循環(huán)狀態(tài)；還可通過心臟超聲評(píng)估心臟的射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。-癥狀與心室率關(guān)系及心室率控制：患者心悸、胸悶癥狀與心室率過快有關(guān)，心室率越快，癥狀越明顯?？刂菩氖衣士勺襻t(yī)囑使用藥物，如β受體阻滯劑（美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（維拉帕米）等，使心室率控制在合適范圍（一般靜息時(shí)心室率60-80次/分，活動(dòng)時(shí)不超過110次/分）。-護(hù)理觀察要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防：護(hù)理觀察要點(diǎn)包括密切觀察患者的生命體征，特別是心率、血壓；觀察患者的癥狀變化，如心悸、胸悶是否緩解；觀察患者的心電圖變化，有無心律失常的加重或轉(zhuǎn)變。預(yù)防并發(fā)癥主要是預(yù)防血栓形成，可遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如華法林、達(dá)比加群酯等），定期監(jiān)測凝血功能；預(yù)防心力衰竭，注意控制患者的液體入量和速度。案例五患者，男性，20歲，因溺水被救起后10分鐘送入醫(yī)院?；颊呱裰静磺澹粑⑷?，面色青紫。1.護(hù)理評(píng)估問題-如何對(duì)溺水患者進(jìn)行初步評(píng)估和急救處理？-患者可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，如何早期發(fā)現(xiàn)？-對(duì)于該患者的呼吸支持和循環(huán)支持有哪些要點(diǎn)，如何評(píng)估效果？-患者的預(yù)后可能受到哪些因素影響，如何進(jìn)行評(píng)估？2.答案及解析-初步評(píng)估和急救處理：初步評(píng)估包括判斷患者的神志、呼吸、心跳情況。立即清除患者口鼻內(nèi)的異物，保持呼吸道通暢；進(jìn)行心肺復(fù)蘇，如患者呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸；建立靜脈通道，以便給予藥物治療。-可能并發(fā)癥及早期發(fā)現(xiàn)：可能并發(fā)癥包括肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腦水腫、電解質(zhì)紊亂等。早期發(fā)現(xiàn)可通過密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸情況，定期檢查血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)、頭顱CT等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化。-呼吸和循環(huán)支持要點(diǎn)及效果評(píng)估：呼吸支持要點(diǎn)包括給予高流量吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣；保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。循環(huán)支持要點(diǎn)包括監(jiān)測血壓、心率，必要時(shí)使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定。評(píng)估效果可