健康管理委托協(xié)議書范本一、協(xié)議概述

本健康管理委托協(xié)議書（以下簡稱“協(xié)議”）是由甲方（委托方）與乙方（受托方）就甲方健康狀況進行管理、咨詢、監(jiān)測及干預(yù)等相關(guān)事宜所簽訂的正式文件。本協(xié)議旨在明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保健康管理服務(wù)的質(zhì)量和效果，維護雙方的合法權(quán)益。

二、定義與解釋

1.健康管理：指乙方根據(jù)甲方的健康狀況，提供個性化的健康管理方案，包括健康咨詢、健康評估、健康干預(yù)等服務(wù)。

2.委托方（甲方）：指愿意委托乙方進行健康管理服務(wù)的個人或單位。

3.受托方（乙方）：指接受甲方委托，提供健康管理服務(wù)的專業(yè)機構(gòu)或個人。

4.協(xié)議期限：指本協(xié)議生效之日起至雙方約定的終止日期止。

5.服務(wù)費用：指甲方支付給乙方的健康管理服務(wù)費用。

三、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

1.健康咨詢：乙方應(yīng)提供專業(yè)的健康咨詢服務(wù)，包括但不限于飲食、運動、心理、生活習(xí)慣等方面的指導(dǎo)。

2.健康評估：乙方應(yīng)定期對甲方進行健康評估，包括但不限于體質(zhì)評估、健康狀況評估、風(fēng)險因素評估等。

3.健康干預(yù)：根據(jù)健康評估結(jié)果，乙方應(yīng)制定個性化的健康管理方案，包括但不限于飲食調(diào)整、運動計劃、心理疏導(dǎo)等。

4.健康監(jiān)測：乙方應(yīng)定期對甲方的健康狀況進行監(jiān)測，包括但不限于血壓、血糖、血脂等指標(biāo)。

5.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：乙方應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保健康管理服務(wù)的質(zhì)量和效果。

四、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方權(quán)利：

（1）享有乙方提供的健康管理服務(wù)的權(quán)利；

（2）對乙方提供的服務(wù)提出意見和建議的權(quán)利；

（3）在協(xié)議期內(nèi)，有權(quán)要求乙方提供詳細(xì)的服務(wù)記錄和報告。

2.甲方義務(wù)：

（1）如實提供個人健康狀況和相關(guān)信息；

（2）配合乙方進行健康評估和干預(yù)；

（3）按照約定支付服務(wù)費用。

3.乙方權(quán)利：

（1）按照協(xié)議約定，向甲方提供健康管理服務(wù)；

（2）要求甲方提供必要的個人信息，以保障服務(wù)的質(zhì)量和效果；

（3）在協(xié)議期內(nèi)，有權(quán)對甲方提供的個人信息進行保密。

4.乙方義務(wù)：

（1）嚴(yán)格按照協(xié)議約定提供健康管理服務(wù)；

（2）對甲方提供的個人信息進行保密；

（3）及時向甲方反饋服務(wù)進展和效果；

（4）在服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方健康狀況有異常，應(yīng)及時告知甲方。

五、服務(wù)費用及支付方式

1.服務(wù)費用：甲方應(yīng)按照乙方提供的收費標(biāo)準(zhǔn)支付服務(wù)費用。

2.支付方式：甲方可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬或第三方支付平臺等方式支付服務(wù)費用。

3.支付時間：甲方應(yīng)在服務(wù)開始前支付全部服務(wù)費用，或按照協(xié)議約定分期支付。

六、違約責(zé)任

1.甲方違約責(zé)任：

（1）未按約定支付服務(wù)費用的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未支付費用的1%。

（2）未如實提供個人健康狀況和信息的，乙方有權(quán)終止協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)由此產(chǎn)生的損失。

2.乙方違約責(zé)任：

（1）未按約定提供健康管理服務(wù)的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為未提供服務(wù)費用的1%。

（2）泄露甲方個人信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

七、協(xié)議變更與終止

1.協(xié)議變更：在協(xié)議期限內(nèi)，雙方經(jīng)協(xié)商一致，可對本協(xié)議內(nèi)容進行變更，并簽訂補充協(xié)議。

2.協(xié)議終止：

（1）協(xié)議期滿，雙方無異議的，本協(xié)議自動終止；

（2）一方違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議，并要求對方承擔(dān)違約責(zé)任；

（3）法律法規(guī)或政策調(diào)整，導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方協(xié)商一致，可終止協(xié)議。

八、爭議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

九、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議自簽訂之日起至終止日期止，具有法律效力。

甲方（委托方）：____________________

乙方（受托方）：____________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.健康管理服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)

2.健康管理服務(wù)流程

3.健康管理服務(wù)協(xié)議補充協(xié)議

（注：以上內(nèi)容僅供參考，具體條款可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。）

十、保密條款

1.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及甲方的個人健康狀況信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方在提供服務(wù)過程中，如需與其他第三方合作，應(yīng)確保合作方遵守保密義務(wù)，并簽訂相應(yīng)的保密協(xié)議。

十一、通知與送達

1.任何一方通知或送達的文件，應(yīng)采用書面形式，并通過以下方式送達：

-郵寄：通過掛號信郵寄至對方提供的地址；

-專人遞送：通過專人遞送至對方提供的地址，并由接收人簽字確認(rèn)；

-電子郵件：發(fā)送至對方提供的電子郵箱，以發(fā)送成功記錄為準(zhǔn)。

十二、法律適用與管轄

1.本協(xié)議適用中華人民共和國法律。

2.因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，應(yīng)提交協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院解決。

十三、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

2.本協(xié)議的任何修改或補充均應(yīng)以書面形式作出，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

3.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至協(xié)議約定的終止條件成就時終止。

甲方（委托方）：____________________

乙方（受托方）：____________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.健康管理服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)

2.健康管理服務(wù)流程

3.健康管理服務(wù)協(xié)議補充協(xié)議

（注：以下內(nèi)容為附件示例，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實際情況填寫。）

附件一：健康管理服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)

一、基本服務(wù)費用

1.健康咨詢費用：每次100元；

2.健康評估費用：首次500元，后續(xù)每次300元；

3.健康干預(yù)費用：根據(jù)具體方案，費用另計。

二、增值服務(wù)費用

1.個性化運動計劃：根據(jù)方案，費用另計；

2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)方案，費用另計；

3.心理咨詢：每次200元。

附件二：健康管理服務(wù)流程

1.預(yù)約咨詢：甲方通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式預(yù)約咨詢服務(wù)；

2.首次咨詢：乙方對甲方進行初步的健康評估，并制定初步的健康管理方案；

3.定期評估：乙方定期對甲方進行健康評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整健康管理方案；

4.干預(yù)實施：乙方根據(jù)健康管理方案，對甲方進行飲食、運動、心理等方面的干預(yù)；

5.跟蹤監(jiān)測：乙方定期跟蹤甲方的健康狀況，并及時調(diào)整干預(yù)措施；

6.服務(wù)反饋：甲方對乙方提供的服務(wù)進行反饋，乙方根據(jù)反饋進行服務(wù)改進。

附件三：健康管理服務(wù)協(xié)議補充協(xié)議

一、補充條款

1.甲方同意乙方在必要時對甲方進行健康數(shù)據(jù)監(jiān)測，包括但不限于血壓、血糖、血脂等指標(biāo)；

2.乙方承諾對甲方進行健康數(shù)據(jù)監(jiān)測時，遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保甲方隱私。

二、爭議解決

1.本補充協(xié)議與主協(xié)議具有同等法律效力；

2.本補充協(xié)議未盡事宜，按主協(xié)議約定執(zhí)行。

甲方（委托方）：____________________

乙方（受托方）：____________________

簽訂日期：____________________

（注：附件內(nèi)容僅供參考，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實際情況進行調(diào)整。）

十四、協(xié)議解除

1.協(xié)議解除的條件：

a.協(xié)議期滿，雙方均未提出續(xù)約要求的；

b.任何一方違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議；

c.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行；

d.雙方協(xié)商一致，決定解除協(xié)議。

2.協(xié)議解除的程序：

a.解除協(xié)議的通知：解除協(xié)議的一方應(yīng)提前30日向?qū)Ψ桨l(fā)出書面解除通知；

b.協(xié)議解除的生效：自解除通知發(fā)出之日起，本協(xié)議解除。

十五、協(xié)議的生效與終止

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定妥善處理尚未完成的健康管理服務(wù)，并退還或結(jié)算剩余服務(wù)費用。

十六、不可抗力

1.不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等。

2.發(fā)生不可抗力事件，雙方應(yīng)立即通知對方，并采取一切可能的措施減少損失。

3.在不可抗力事件持續(xù)期間，本協(xié)議暫停履行；不可抗力事件消除后，雙方應(yīng)盡快恢復(fù)履行協(xié)議。

十七、附則

1.本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行、終止均適用中華人民共和國法律。

2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（委托方）：____________________

乙方（受托方）：____________________

簽訂日期：____________________

（注：以下內(nèi)容為法律聲明，可根據(jù)實際情況調(diào)整或添加。）

法律聲明：

1.本協(xié)議由甲方（委托方）和乙方（受托方）自愿簽訂，雙方均具備完全民事行為能力。

2.本協(xié)議內(nèi)容真實、合法、有效，不存在任何欺詐、脅迫等情形。

3.雙方對本協(xié)議的簽訂及履行負(fù)有一定的法律責(zé)任。

4.本協(xié)議的簽訂、履行及終止，均應(yīng)遵守國家法律法規(guī)和政策。

（注：以下為協(xié)議簽署人的身份證明文件，可根據(jù)實際情況添加。）

甲方（委托方）身份證明文件：

1.甲方身份證復(fù)印件；

2.甲方營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（如適用）。

乙方（受托方）身份證明文件：

1.乙方營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；

2.乙方專業(yè)資格證書復(fù)印件（如適用）。

（注：以上內(nèi)容僅供參考，具體協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實際情況進行調(diào)整。）

十八、協(xié)議附件

1.附件一：健康管理服務(wù)明細(xì)表

-服務(wù)內(nèi)容

-服務(wù)時間

-服務(wù)費用

-費用支付方式

-備注

2.附件二：健康管理服務(wù)記錄表

-服務(wù)日期

-服務(wù)內(nèi)容

-服務(wù)結(jié)果

-甲乙雙方簽字

3.附件三：健康管理服務(wù)評估報告

-評估日期

-評估內(nèi)容

-評估結(jié)果

-建議措施

-甲乙雙方簽字

十九、爭議解決機制

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的任何爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可將爭議提交至協(xié)議簽訂地的人民法院訴訟解決。

二十、協(xié)議的修改與補充

1.本協(xié)議的修改與補充必須以書面形式進行，并由雙方簽字蓋章。

2.未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得對本協(xié)議進行修改或補充。

二十一、協(xié)議的執(zhí)行

1.雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議的約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

2.如有任何違反協(xié)議的行為，另一方有權(quán)要求其糾正，并追究其違約責(zé)任。

二十二、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議在以下情形下終止：

a.協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿；

b.雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；

c.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行；

d.一方嚴(yán)重違約，另一方依法解除協(xié)議。

二十三、協(xié)議的解除

1.協(xié)議解除的條件：

a.協(xié)議約定的解除條件成就；

b.因一方違約，另一方依法解除協(xié)議；

c.雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。

二十四、協(xié)議的生效

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

二十五、協(xié)議的生效日期

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（委托方）：____________________

乙方（受托方）：____________________

簽訂日期：____________________

（注：以下為協(xié)議簽署人的聯(lián)系方式，可根據(jù)實際情況添加。）

甲方（委托方）聯(lián)系方式：

-聯(lián)系人：____________________

-聯(lián)系電話：____________________

-電子郵箱：____________________

乙方（受托方）聯(lián)系方式：

-聯(lián)系人：____________________

-聯(lián)系電話：____________________

-電子郵箱：____________________

（注：本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。如有未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。）

二十六、協(xié)議的續(xù)簽

1.協(xié)議期滿前，如雙方均滿意協(xié)議的執(zhí)行情況，可協(xié)商一致進行續(xù)簽。

2.續(xù)簽協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)包括但不限于服務(wù)期限、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)費用等，并在協(xié)議期滿前至少一個月完成續(xù)簽。

二十七、協(xié)議的解除與終止

1.協(xié)議解除：

a.一方違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議；

b.協(xié)議約定的解除條件成就；

c.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行。

2.協(xié)議終止：

a.協(xié)議期滿，雙方均未續(xù)簽；

b.雙方協(xié)商一致終止協(xié)議；

c.一方依法終止協(xié)議。

二十八、協(xié)議的爭議解決

1.雙方應(yīng)本著公平、公正的原則解決爭議。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可將爭議提交至協(xié)議簽訂地的人民法院訴訟解決。

二十九、協(xié)議的終止通知

1.協(xié)議終止時，一方應(yīng)提前30日向?qū)Ψ桨l(fā)出終止通知。

2.通知應(yīng)包括終止原因、終止日期等信息。

三十、協(xié)議的存檔與備份

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.雙方應(yīng)妥善保管協(xié)議原件，并做好電子備份。

三十一、協(xié)議的附件

1.附件一：健康管理服務(wù)明細(xì)表

2.附件二：健康管理服務(wù)記錄表

3.附件三：健康管理服務(wù)評估報告

三十二、協(xié)議的終止后果

1.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)結(jié)清所有未完成的服務(wù)費用。

2.雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理剩余的服務(wù)事項。

三十三、協(xié)議的修改與補充

1.任何對本協(xié)議的修改與補充，必須以書面形式進行，并由雙方簽字蓋章。

2.未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得對本協(xié)議進行修改或補充。

三十四、協(xié)議的生效與終止日期

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議的終止日期