《中國糖尿病防治指南(2024版)》更新要點(diǎn)演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：李沛城，馮波.(2024).《中國糖尿病防治指南(2024版)》更新要點(diǎn)解讀.DOI:10.12289/j.issn.2097-4345.25046.指南背景01指南背景概述糖尿病屬性：慢性代謝性疾病，全球防治關(guān)注度高。?中國現(xiàn)狀：患病率持續(xù)上升，給公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大壓力。?指南地位：自2003年首版發(fā)布后，成為中國糖尿病防治領(lǐng)域權(quán)威指導(dǎo)文件。?2024版指南特點(diǎn)：在2020版基礎(chǔ)上全面更新，旨在應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，提升臨床實(shí)踐的科學(xué)性和精準(zhǔn)性。流行病學(xué)更新要點(diǎn)?

02流行病學(xué)更新要點(diǎn)患病率數(shù)據(jù)?2018—2019年調(diào)查結(jié)果（按WHO1999標(biāo)準(zhǔn)）：中國糖尿病患病率為11.9%。?防控現(xiàn)狀?知曉率、治療率和控制率：有所提升，但整體水平仍偏低。?總體形勢(shì)：防控嚴(yán)峻。流行病學(xué)更新要點(diǎn)患病率差異表現(xiàn)?地區(qū)差異：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)＞中等發(fā)達(dá)地區(qū)＞不發(fā)達(dá)地區(qū)，且經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)與中等發(fā)達(dá)地區(qū)間差異尤為突出。?城鄉(xiāng)差異：城市地區(qū)＞農(nóng)村地區(qū)。?民族差異：不同民族患病率差異明顯。?新增影響因素?明確新增“生活方式的改變”和“環(huán)境污染”作為重要影響因素。?強(qiáng)調(diào)社會(huì)環(huán)境對(duì)疾病防控的重要性。診斷與分型更新要點(diǎn)?

03一、診斷指標(biāo)?核心指標(biāo)3項(xiàng)：?糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%?空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L?口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L?指標(biāo)意義：提高檢出率，減少漏診，推動(dòng)早期識(shí)別和及時(shí)治療。二、疾病分型分型依據(jù)：病因?qū)W證據(jù)。?具體類型：?1型糖尿?。═1DM）：包括免疫介導(dǎo)性T1DM和特發(fā)性T1DM。?2型糖尿病（T2DM）?特殊類型糖尿病?妊娠糖尿?。℅DM）三、分型診斷流程初步篩查：通過病史、體格檢查和基本檢測(cè)指標(biāo)（血糖、HbA1c及C肽），明確是否為GDM、暴發(fā)性T1DM或除單基因糖尿病以外的特殊類型糖尿病。?針對(duì)性判斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)和胰島抗體檢查結(jié)果，確定是否為自身免疫性T1DM對(duì)于胰島抗體陰性但疑似T1DM者，考慮特發(fā)性T1DM。?動(dòng)態(tài)調(diào)整：早期階段分型困難時(shí)，先初步分型，后續(xù)根據(jù)治療反應(yīng)和臨床表現(xiàn)變化進(jìn)行調(diào)整與重新評(píng)估。糖尿病篩查和評(píng)估及預(yù)防策略的更新04一、成人糖尿病高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)變化篩查年齡門檻：由≥40歲下調(diào)至≥35歲。?新增3類高危人群：?代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕ASLD）患者?有胰腺炎病史的個(gè)體?接受抗病毒治療的艾滋?。ˋIDS）患者二、具體高危人群有糖尿病前期病史者；?年齡≥35歲；?體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24kg/m2或存在中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；?一級(jí)親屬中有糖尿病患者；?缺乏足夠體力活動(dòng)者；?有巨大兒分娩史或曾患妊娠期糖尿??；?曾患多囊卵巢綜合征；?黑棘皮病患者；?有高血壓病史或正在接受降壓治療者；二、具體高危人群高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<0.90mmol/L，三酰甘油（TG）>2.22mmol/L，或正在接受降脂治療者；?有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史；?患有MASLD；?有胰腺炎病史；?正在接受抗病毒治療的AIDS患者；?有類固醇類藥物使用史；?長期使用抗精神病藥物或抗抑郁藥物；?中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分總分≥25分的個(gè)體。三、篩查建議針對(duì)人群：HbA1c≥5.7%或FPG≥6.1mmol/L、隨機(jī)血糖≥7.8mmol/L的糖尿病高危因素人群。篩查方式：建議行OGTT，同時(shí)檢測(cè)FPG和2h血糖。糖尿病治療策略和治療路徑的更新05一、T2DM綜合控制目標(biāo)涵蓋范圍：血糖血壓血脂和體質(zhì)量各種急慢性并發(fā)癥。二、治療策略更新要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)：個(gè)體化管理、早期良好的血糖控制、早期聯(lián)合治療和胰島素治療的重要性。?HbA1c控制目標(biāo)（個(gè)體化原則）：?嚴(yán)格目標(biāo)（≤6.5%）：適用于年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥且未合并心血管疾?。–VD）的患者，且無低血糖或其他不良反應(yīng)。?寬松目標(biāo)：其他患者。二、治療策略更新要點(diǎn)早期良好血糖控制意義：?保護(hù)β細(xì)胞功能，利于遠(yuǎn)期血糖控制。?通過代謝記憶或遺留效應(yīng)減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。?早期聯(lián)合治療：單一藥物治療效果不佳時(shí)，考慮2種或3種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合治療（包括注射類藥物）。?胰島素治療：T2DM任何階段（包括新診斷時(shí)），出現(xiàn)典型高血糖癥狀或酮癥，給予短期強(qiáng)化胰島素治療，后續(xù)用口服降糖藥，利于優(yōu)化長期血糖控制，部分患者可實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解。二、治療策略更新要點(diǎn)血糖和體質(zhì)量一體化管理：?原因：超重或肥胖增加T2DM患者心血管、腎臟并發(fā)癥及腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。?推薦藥物：伴超重或肥胖的T2DM患者，使用有減重作用的降糖藥，包括胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和腸促胰素類雙激動(dòng)劑。?合并MASLD的T2DM患者治療：推薦選擇有肝臟和心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA或腸促胰素類雙激動(dòng)劑（MASLD會(huì)增加患者CVD和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)）。三、T2DM治療路徑具體治療階段：?單藥治療：?合并ASCVD或其高危狀態(tài)、HF、CKD的患者：起始采用GLP-1RA或SGLT2i單藥治療。?不合并上述疾病但有超重/肥胖的患者：推薦使用有減重作用的降糖藥（GLP-1RA、SGLT2i和腸促胰素類雙激動(dòng)劑，其中替爾泊肽減重作用強(qiáng)于GLP-1RA）。?不合并上述疾病且無超重/肥胖的患者：推薦二甲雙胍。?三、T2DM治療路徑具體治療階段：?二聯(lián)治療：單藥治療血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)啟動(dòng)，藥物包括二甲雙胍、二肽基肽酶

Ⅳ

抑制劑、噻唑烷二酮（TZD）、α-糖苷酶抑制劑、葡萄糖激酶激活劑（GKA）、過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）泛激動(dòng)劑、胰島素促泌劑、腸促胰素類雙激動(dòng)劑、胰島素等。?三聯(lián)治療：二聯(lián)治療血糖未達(dá)標(biāo)時(shí)，在二聯(lián)治療基礎(chǔ)上加用第三類降糖藥物。?胰島素多次注射：三聯(lián)治療仍無法有效控制血糖時(shí)采用，通常為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素，或使用預(yù)混胰島素類似物。?降糖藥物的更新06一、新增新型口服降糖藥物推薦新增藥物：葡萄糖激酶激活劑（GKA）過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）泛激動(dòng)劑口服胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）。二、藥物使用相關(guān)強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：具有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、慢性腎臟?。–KD）獲益。?SGLT2i及口服GLP-1RA：具有體質(zhì)量獲益。?吡格列酮：可降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。?胰島素促分泌劑：增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。?聯(lián)合用藥：早期、合理聯(lián)合應(yīng)用機(jī)制互補(bǔ)的降糖藥物有利于T2DM患者實(shí)現(xiàn)早期血糖達(dá)標(biāo)并長期維持。三、胰島素治療相關(guān)建議?使用時(shí)機(jī)：糖尿病患者在規(guī)范口服降糖藥物聯(lián)合治療后，血糖水平仍未能達(dá)標(biāo)應(yīng)及時(shí)使用胰島素治療，或使用基礎(chǔ)胰島素/GLP-1RA固定比例復(fù)方（FRC）制劑。三、胰島素治療相關(guān)建議?特殊情況治療：?T1DM患者：建議使用每日多次注射餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）替代治療。?T2DM患者：生活方式干預(yù)和口服降糖藥物聯(lián)合治療后血糖未達(dá)標(biāo)，可考慮開始胰島素治療，也可使用基礎(chǔ)胰島素或GLP-1RAFRC制劑。?新診斷T2DM患者：HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L且伴明顯高血糖癥狀，可考慮短期（2周-3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療，可選擇每日2-4次注射或CSII。?體質(zhì)量顯著下降患者：包括新診斷的T2DM患者，若病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體質(zhì)量顯著下降，應(yīng)盡早開始胰島素治療。三、胰島素治療相關(guān)建議?低血糖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注：T2DM患者開始胰島素治療時(shí)，應(yīng)注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)，并適當(dāng)調(diào)整可能引發(fā)低血糖的藥物（如磺脲類和格列奈類）的劑量。?療效對(duì)比：研究表明，T2DM患者采用餐時(shí)胰島素與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療（4次/d）與預(yù)混胰島素類似物治療（3次/d）的療效和安全性相似。四、新增腸促胰素類降糖藥專題包含藥物：胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1雙受體激動(dòng)劑。?GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑：?作用機(jī)制：除激活GLP-1受體外還激活GIP受體，共同介導(dǎo)腸促胰素效應(yīng)，促進(jìn)脂肪組織儲(chǔ)存脂肪，減少異位脂肪沉積，改善胰島素敏感性GIP還可抑制食欲，并緩解GLP-1RA引起的惡心和嘔吐。四、新增腸促胰素類降糖藥專題胰高糖素/GLP-1雙受體激動(dòng)劑：?作用機(jī)制：除激活GLP-1受體外還激活胰高糖素受體。?作用：具有降糖、減重等作用。?腸促胰素類降糖藥特點(diǎn)：具有較強(qiáng)和非常強(qiáng)的降糖作用，部分GLP-1RA能夠改善心血管結(jié)局和腎臟結(jié)局。2型糖尿病患者體質(zhì)量管理的更新072型糖尿病患者體質(zhì)量管理的更新體質(zhì)量減輕的意義?超重或肥胖成人T2DM患者體質(zhì)量減輕5%，可改善血糖以及血壓、血脂等心血管代謝危險(xiǎn)因素。?體質(zhì)量管理策略?綜合性策略：包括強(qiáng)化生活方式干預(yù)、藥物治療和手術(shù)治療等。?代謝手術(shù)建議：對(duì)于經(jīng)過生活方式和藥物干預(yù)后血糖控制仍不理想的肥胖T2DM患者，建議考慮代謝手術(shù)作為治療選擇。2型糖尿病患者體質(zhì)量管理的更新減重藥物分類（按減重作用強(qiáng)度）?作用顯著：GIP/GLP-1RA替爾泊肽，體質(zhì)量可下降8.5%-13.1%。?作用較強(qiáng)：GLP-1RA類藥物，其中司美格魯肽作用最強(qiáng)，治療體質(zhì)量可下降6.9%。作用中等：SGLT2i類藥物，可使體質(zhì)量減輕1.6%-4.9%。?作用較弱：二甲雙胍，可使體質(zhì)量減輕0.6%-3.2%。?其他：脂肪酶抑制劑奧利司他，治療可使體質(zhì)量降低約3%。糖尿病酮癥酸中毒的更新08一、常見誘因包括急性感染飲食不當(dāng)胃腸疾病腦卒中心肌梗死創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩精神刺激胰島素治療的不當(dāng)調(diào)整（如減量或突然中斷）某些藥物（如SGLT2i）等。?二、治療更新建議酮體檢測(cè)：推薦采用血酮檢測(cè)作為主要方法，血酮無法檢測(cè)時(shí)尿酮測(cè)試可作為備選血β-羥丁酸濃度≥3mmol/L或尿酮陽性（++以上）可作為診斷重要依據(jù)。?補(bǔ)液：是首要措施，首選生理鹽水，遵循先快速補(bǔ)充再逐漸減慢速度的原則，建議前24h內(nèi)補(bǔ)充預(yù)估的液體丟失量。?胰島素治療：推薦連續(xù)靜脈輸注，劑量為0.1U/(kg?h)重癥患者可首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，然后以0.1U/(kg?h)速度持續(xù)輸注。二、治療更新建議血糖監(jiān)測(cè)：治療過程中密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖變化或下降速度調(diào)整胰島素使用量。?補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：血鉀<5.0mmol/L且有足夠尿量（>40mL/h）時(shí)即開始補(bǔ)鉀。?糾酸時(shí)機(jī)：嚴(yán)重酸中毒（pH<7.0）的患者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液。心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理的更新09一、降糖藥物選擇明確推薦具有心血管保護(hù)作用的降糖藥物如GLP-1RA或SGLT2i，作為CVD患者的優(yōu)選治療方案。二、血壓個(gè)體化控制建議通常合并高血壓的糖尿病患者：降壓目標(biāo)為<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），目標(biāo)根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整。?GDM合并高血壓：控制目標(biāo)定為110-135/85mmHg。?生活方式干預(yù)啟動(dòng)：血壓超過120/80mmHg時(shí)。?藥物治療啟動(dòng)：血壓≥140/90mmHg時(shí)考慮開始血壓≥160/100mmHg或超過目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)，需立即給予降壓藥物治療。三、血脂個(gè)體化控制建議主要治療目標(biāo)：降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），依據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平控制在適當(dāng)范圍。?首選藥物：他汀類藥物。?藥物使用：起始宜用中等強(qiáng)度他汀類藥物，根據(jù)療效和耐受性調(diào)整劑量；膽固醇不達(dá)標(biāo)可考慮聯(lián)合其他調(diào)脂藥物。?替代目標(biāo)：有ASCVD或高危及極高危患者，接受標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后LDL-C未達(dá)所需目標(biāo)，可考慮將LDL-C較基線降低50%作為替代目標(biāo)。?次要目標(biāo)：以非高密度脂蛋白膽固醇進(jìn)一步降低ASCVD殘余風(fēng)險(xiǎn)。?降TG藥物使用：空腹TG≥5.7mmol/L時(shí)，首先使用以防止急性胰腺炎發(fā)生。糖尿病慢性腎臟病的更新10一、診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下條件之一并持續(xù)3個(gè)月以上：?尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g?估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60mL/(min?1.73m2)??二、指南建議篩查與隨訪：?推薦所有T2DM及病程≥5年的T1DM患者，每年至少進(jìn)行1次UACR和eGFR評(píng)估，以便早期發(fā)現(xiàn)DKD。?已確診DKD的患者，需根據(jù)其腎病進(jìn)展危險(xiǎn)分層進(jìn)行每年至少1-4次隨訪。??二、指南建議血糖管理：?優(yōu)化血糖管理能降低DKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及延緩腎病進(jìn)展，應(yīng)依據(jù)eGFR水平選擇相應(yīng)的降糖藥物及其劑量范圍。?推薦將具有心腎獲益的降糖藥作為首選，對(duì)于SGLT2i、GLP-1RA在CKD的推薦更為定性和寬泛。?SGLT2i應(yīng)用人群由eGFR≥45mL/(min?1.73m2)擴(kuò)展到≥20mL/(min?1.73m2)。?對(duì)GLP-1RA做了更細(xì)致的推薦，司美格魯肽、度拉糖肽和利拉魯肽可用于eGFR≥[具體數(shù)值待補(bǔ)充]mL/(min?1.73m2)的DKD患者，艾塞那肽、利司那肽仍在eGFR≥[具體數(shù)值待補(bǔ)充]mL/(min?1.73m2)的T2DM人群。??二、指南建議高血壓管理：?合并高血壓的DKD患者，首選使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素

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受體拮抗劑（ARB）類藥物，以延緩腎病進(jìn)展及減少心血管事件。?對(duì)于UACR<30mg/g且不伴高血壓的糖尿病患者，不推薦ACEI或ARB類藥物作為DKD的一級(jí)預(yù)防。二、指南建議降低風(fēng)險(xiǎn)藥物：?推薦T2DM合并CKD患者積極使用SGLT2i或GLP-1RA，以降低腎病進(jìn)展及心血管病風(fēng)險(xiǎn)。?推薦使用非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以降低腎病進(jìn)展及心血管病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于UACR>30mg/g且eGFR≥25mL/(min?1.73m2)的T2DM合并CKD患者，在使用足量ACEI或ARB類藥物基礎(chǔ)上，使用非奈利酮能顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件及心血管病風(fēng)險(xiǎn)，用藥期間需監(jiān)測(cè)血鉀，當(dāng)血鉀>5.5mmol/L時(shí)應(yīng)暫停使用。新增兒童和青少年糖尿病11一、診療關(guān)鍵診療關(guān)鍵?早期篩查和綜合管理在兒童及青少年T2DM的診療中具有關(guān)鍵性作用。。?兒童和青少年糖尿病診療關(guān)鍵?早期篩查和綜合管理在兒童及青少年T2DM的診療中具有關(guān)鍵性作用。評(píng)估與篩查?確診糖尿病的同時(shí)，著重評(píng)估是否存在伴發(fā)病或并發(fā)癥，如高血壓、眼底病變、微量白蛋白尿等代謝異?；蚱鞴贀p傷相關(guān)問題。?需對(duì)睡眠呼吸障礙、血脂異常以及肝臟脂肪變性等潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查。?青春期女性患者，需特別關(guān)注是否合并多囊卵巢綜合征。?兒童和青少年糖尿病治療方案?初始階段：可單獨(dú)使用二甲雙胍或胰島素，或根據(jù)具體情況聯(lián)合用藥。?特殊情況：若患者出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀、嚴(yán)重高血糖、酮癥或DKA，則必須優(yōu)先采用胰島素治療待酸中毒得到糾正后，可根據(jù)病情考慮加入二甲雙胍進(jìn)行聯(lián)合治療。藥物現(xiàn)狀：除了二甲雙胍，國外已有利拉魯肽、艾塞那肽、度拉糖肽、恩格列凈等藥物獲批用于治療，但目前這些藥物在我國尚未獲得批準(zhǔn)。?新增1型糖尿病121型糖尿病發(fā)病趨勢(shì)?T1DM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。?分期?T1DM可分為3期1期為免疫紊亂期2期為血糖異常期3期為臨床癥狀期其中1期和2期為亞臨床期。1型糖尿病篩查與診斷?在高危人群（一級(jí)親屬等）中檢測(cè)胰島自身抗體篩查亞臨床期T1DM，有助于其早期診斷，并降低DKA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。?所有疑似診斷為T1DM患者，均應(yīng)檢測(cè)胰島自身抗體和C肽水平，并進(jìn)行隨訪對(duì)其中胰島自身抗體陰性的“特發(fā)性”T1DM患者、有家族史或伴有特殊癥狀的患者進(jìn)行基因檢測(cè)，以排除單基因突變所致的糖尿病。1型糖尿病血糖控制目標(biāo)?制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)在避免低血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)使大部分患者的HbA1c<7.0%對(duì)于低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可相應(yīng)提高控制目標(biāo)，使HbA1c<7.5%。?管理與治療?T1DM患者需重視糖尿病自我管理教育與支持、營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療及心理支持，并給予每日多次胰島素注射或CSII進(jìn)行治療。?微血管并發(fā)癥篩查：推薦病程3-5年的兒童T1DM患者在10歲或青春期開始后（以較早者為準(zhǔn)），以及病程>5年的兒童T1DM患者進(jìn)行初次篩查。其他重要內(nèi)容的更新