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《中國急性腎損傷臨床實(shí)踐指南(2024版)》解讀作者:急性腎損傷概述腎功能急劇下降急性腎損傷是指短時間內(nèi)腎功能急劇下降,導(dǎo)致體內(nèi)廢物積聚,水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。多種病因AKI可以由各種因素引起,包括腎臟本身的疾病,如腎小球腎炎、腎病綜合征,以及全身性疾病,如敗血癥、休克、藥物中毒等。不同程度AKI的嚴(yán)重程度可以從輕微的腎功能受損到嚴(yán)重腎衰竭,甚至需要透析治療。急性腎損傷的定義和分期1定義急性腎損傷是指在短時間內(nèi)發(fā)生的腎功能迅速下降,導(dǎo)致體內(nèi)廢物積聚、水電解質(zhì)失衡和酸堿失衡,嚴(yán)重者可危及生命。2分期急性腎損傷的嚴(yán)重程度可根據(jù)腎功能下降程度分為三個階段:急性腎損傷(AKI)、急性腎功能衰竭(ARF)、慢性腎病(CKD)。3分級急性腎損傷的嚴(yán)重程度也可以根據(jù)血肌酐升高程度和尿量減少程度進(jìn)行分級,分別為輕度、中度和重度。急性腎損傷的流行病學(xué)特征全球發(fā)生率約10-20%住院患者發(fā)生率約5-15%重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生率約30-50%死亡率與AKI嚴(yán)重程度和并發(fā)癥相關(guān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對醫(yī)療系統(tǒng)造成重大經(jīng)濟(jì)壓力急性腎損傷的高危因素1年齡老年人腎臟功能下降,更容易發(fā)生AKI。2基礎(chǔ)疾病糖尿病、高血壓、心臟病等疾病患者更容易發(fā)生AKI。3手術(shù)大手術(shù)后,尤其是心臟手術(shù)和腹部手術(shù),更容易發(fā)生AKI。4藥物某些藥物,如抗生素、止痛藥和造影劑,可能損害腎臟功能。急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)血肌酐升高相較于基線水平,血肌酐升高≥26.5μmol/L,且在48小時內(nèi)升高≥50%或≥0.3mg/dL。尿量減少24小時尿量<1.5mL/kg體重,或連續(xù)6小時尿量<0.5mL/kg體重。急性腎損傷的臨床表現(xiàn)疲勞乏力、嗜睡惡心嘔吐消化道癥狀水腫下肢、眼瞼浮腫呼吸困難肺水腫,呼吸急促急性腎損傷的檢查項(xiàng)目血液檢查血肌酐、尿素氮、血鉀、血鈣等指標(biāo),可反映腎功能損害程度。尿液檢查尿蛋白、尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞等指標(biāo),可幫助判斷腎臟的炎癥和損傷程度。影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI等,可評估腎臟的大小、結(jié)構(gòu)和功能。急性腎損傷的鑒別診斷腎功能衰竭區(qū)別急性腎損傷和慢性腎功能衰竭,需要綜合評估患者病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等。其他疾病例如心力衰竭、肝功能衰竭、感染、藥物中毒等,也會出現(xiàn)腎功能異常,需進(jìn)行鑒別診斷。影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查可幫助排查腎臟結(jié)構(gòu)異常、腎臟腫瘤等,進(jìn)一步明確診斷。急性腎損傷的預(yù)防措施控制血壓高血壓是急性腎損傷的重要危險因素,控制血壓對于預(yù)防急性腎損傷至關(guān)重要。合理使用藥物某些藥物可能會損害腎臟,如非甾體抗炎藥、抗生素等,應(yīng)謹(jǐn)慎使用。保持充足的飲水充足的飲水可以稀釋尿液,減少腎臟負(fù)擔(dān),有助于預(yù)防急性腎損傷。早期診斷和治療及時發(fā)現(xiàn)和治療導(dǎo)致急性腎損傷的原發(fā)病,可以有效預(yù)防急性腎損傷的發(fā)生。急性腎損傷的治療目標(biāo)恢復(fù)腎功能盡力恢復(fù)腎臟功能,減少腎臟損害,防止病情惡化??刂撇l(fā)癥積極預(yù)防和治療并發(fā)癥,如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、高鉀血癥等。改善預(yù)后提高患者生存率,改善生活質(zhì)量,降低慢性腎病和尿毒癥發(fā)生風(fēng)險。急性腎損傷的保守治療1液體管理根據(jù)患者病情調(diào)整液體輸入量2營養(yǎng)支持提供充足的熱量和蛋白質(zhì)3電解質(zhì)平衡監(jiān)測和糾正電解質(zhì)紊亂4血紅蛋白管理維持血紅蛋白水平在安全范圍內(nèi)急性腎損傷的藥物治療1血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等,用于改善腎臟血流動力學(xué)。2利尿劑如呋塞米、布美他尼等,用于減輕腎臟水腫和改善尿液排泄。3抗生素用于治療急性腎損傷相關(guān)的感染,如腎盂腎炎等。4免疫抑制劑用于治療急性腎損傷相關(guān)的免疫介導(dǎo)的損傷,如腎小球腎炎等。急性腎損傷的替代治療血液透析最常用的替代治療方式,適用于急性腎損傷進(jìn)展到腎衰竭,無法通過藥物治療恢復(fù)正常腎功能的患者。腹膜透析將透析液注入腹腔,通過腹膜進(jìn)行血液凈化,是一種相對便捷的替代治療方式,適用于部分急性腎損傷患者。連續(xù)性腎臟替代治療是一種持續(xù)性的血液凈化方式,適用于需要長時間替代治療的患者,例如重癥患者。急性腎損傷的并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥急性腎損傷可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥,如電解質(zhì)紊亂、酸中毒、高鉀血癥、貧血、感染等。積極處理對并發(fā)癥的積極處理至關(guān)重要,需要根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的治療措施。多學(xué)科協(xié)作需要多學(xué)科協(xié)作,包括腎臟科、感染科、心血管科等,才能有效控制并發(fā)癥。急性腎損傷的預(yù)后判斷基礎(chǔ)疾病糖尿病、心力衰竭、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病會影響預(yù)后。AKI嚴(yán)重程度AKI分期越高,預(yù)后越差。并發(fā)癥感染、出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥會加重病情,影響預(yù)后。急性腎損傷的隨訪管理定期隨訪定期檢查腎功能指標(biāo)、血常規(guī)、血壓等,評估腎臟功能恢復(fù)情況。生活方式干預(yù)建議患者調(diào)整飲食習(xí)慣、戒煙限酒、控制血壓、血糖,預(yù)防腎臟損害。藥物治療根據(jù)患者病情,可能需要繼續(xù)藥物治療以改善腎臟功能,預(yù)防并發(fā)癥。急性腎損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)3分級標(biāo)準(zhǔn)AKI分為三個等級:輕度、中度和重度。1輕度SCr升高1.5倍或以上,但小于2倍,或尿量減少小于24小時500毫升。2中度SCr升高2倍或以上,但小于3倍,或尿量減少24小時500毫升至1000毫升。3重度SCr升高3倍或以上,或尿量減少24小時小于500毫升或無尿。急性腎損傷的危險因素評估危險因素識別識別患者的個體危險因素,包括年齡、合并癥、藥物使用史、既往腎臟病史等。風(fēng)險分層根據(jù)危險因素的嚴(yán)重程度,將患者分為低、中、高風(fēng)險組,制定相應(yīng)的預(yù)防和治療方案。動態(tài)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者的臨床狀況和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),及時調(diào)整危險因素評估和治療方案。急性腎損傷的特殊人群處理1老年人老年人更容易發(fā)生急性腎損傷,可能與基礎(chǔ)疾病、藥物使用和生理機(jī)能下降有關(guān)。2孕婦孕婦發(fā)生急性腎損傷可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)或死產(chǎn)等。3兒童兒童急性腎損傷的發(fā)生率較低,但一旦發(fā)生,預(yù)后可能較差。急性腎損傷的住院管理入院評估:全面評估患者病情,包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等,制定個體化的治療方案。藥物治療:根據(jù)病因和病情,選擇合適的藥物,例如利尿劑、血管活性藥物等,改善腎臟血流動力學(xué),減輕腎臟損傷。監(jiān)測指標(biāo):密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、血電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo),及時調(diào)整治療方案。營養(yǎng)支持:根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和病情,提供合理的營養(yǎng)支持,改善患者的營養(yǎng)狀況,促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)。急性腎損傷的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后恢復(fù)大多數(shù)患者在接受適當(dāng)治療后,腎功能可以恢復(fù)正常。慢性腎病部分患者可能發(fā)展為慢性腎病,需要長期隨訪和治療。終末期腎病少數(shù)患者可能會發(fā)展為終末期腎病,需要進(jìn)行腎臟替代治療。急性腎損傷診治的整體策略早期識別及時識別高危人群,進(jìn)行早期干預(yù)。多學(xué)科協(xié)作腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室協(xié)同診治。精準(zhǔn)治療根據(jù)患者病情特點(diǎn)制定個性化治療方案。急性腎損傷診治的質(zhì)量控制規(guī)范化診療流程嚴(yán)格執(zhí)行指南,優(yōu)化診療流程,提高診斷和治療的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)收集與分析建立完善的患者信息管理系統(tǒng),對診療數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析,及時發(fā)現(xiàn)問題。持續(xù)改進(jìn)定期評估診療效果,不斷改進(jìn)診療流程和技術(shù),提升醫(yī)療質(zhì)量。急性腎損傷診治的循證依據(jù)臨床實(shí)踐指南的制定基于最新的研究證據(jù)。指南中建議的治療方案經(jīng)過系統(tǒng)評價和循證分析。指南推薦的藥物和治療方法經(jīng)過臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其安
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