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文檔簡介
醫(yī)保對賬管理辦法一、總則(一)目的為加強公司醫(yī)保對賬管理工作,規(guī)范醫(yī)?;鹗罩Ш怂懔鞒蹋_保醫(yī)?;鸢踩?、準確、高效運行,維護參保人員合法權益,依據(jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標準,制定本辦法。(二)適用范圍本辦法適用于公司內(nèi)部涉及醫(yī)保對賬業(yè)務的各部門、各崗位,包括但不限于醫(yī)保辦、財務部門、信息部門等相關工作人員。(三)基本原則1.合法性原則:嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定,確保醫(yī)保對賬工作合法合規(guī)。2.準確性原則:對賬數(shù)據(jù)應真實、準確、完整,保證醫(yī)?;鹗罩Ш怂愕臏蚀_性。3.及時性原則:按照規(guī)定的時間節(jié)點完成醫(yī)保對賬工作,及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。4.保密性原則:嚴格保護醫(yī)保對賬過程中涉及的參保人員信息及相關數(shù)據(jù)安全,防止信息泄露。二、醫(yī)保對賬職責分工(一)醫(yī)保辦職責1.負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構的日常溝通協(xié)調(diào),及時了解醫(yī)保政策變化及對賬要求。2.收集、整理、核對本單位醫(yī)保報銷數(shù)據(jù),確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。3.牽頭組織醫(yī)保對賬工作,制定對賬計劃,明確對賬流程和責任分工。4.對醫(yī)保對賬過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、調(diào)查,并及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構溝通解決。5.定期向上級主管部門匯報醫(yī)保對賬工作情況,提出改進建議和措施。(二)財務部門職責1.負責醫(yī)?;鸬呢攧展芾砗蜁嫼怂愎ぷ?,確?;鹗罩з~目清晰、準確。2.按照醫(yī)保對賬要求,提供相關財務數(shù)據(jù)和報表,配合醫(yī)保辦完成對賬工作。3.對醫(yī)?;鸬氖罩闆r進行定期分析,為醫(yī)保對賬工作提供財務支持和決策依據(jù)。4.負責醫(yī)?;疸y行賬戶的管理,確保資金安全,及時與銀行進行對賬。(三)信息部門職責1.負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理,確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行,數(shù)據(jù)準確傳輸。2.根據(jù)醫(yī)保對賬工作需要,提供相關信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計和導出功能,保障數(shù)據(jù)的及時性和準確性。3.協(xié)助醫(yī)保辦和財務部門解決醫(yī)保信息系統(tǒng)與對賬工作相關的技術問題,確保信息系統(tǒng)與對賬工作的有效銜接。(四)其他部門職責1.各臨床科室負責本科室醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的收集、整理和上報工作,確保數(shù)據(jù)真實、準確。2.配合醫(yī)保辦、財務部門和信息部門開展醫(yī)保對賬工作,提供必要的協(xié)助和支持。三、醫(yī)保對賬流程(一)月度對賬流程1.數(shù)據(jù)準備階段每月初,醫(yī)保辦負責收集、整理上月本單位醫(yī)保報銷數(shù)據(jù),包括門診報銷數(shù)據(jù)、住院報銷數(shù)據(jù)等。財務部門對醫(yī)?;鹗罩з~目進行核對和整理,確保賬目清晰、準確。信息部門負責提取醫(yī)保信息系統(tǒng)中上月的相關數(shù)據(jù),并進行初步審核,確保數(shù)據(jù)的完整性和準確性。2.數(shù)據(jù)核對階段醫(yī)保辦將整理好的醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)與財務部門提供的基金收支數(shù)據(jù)進行核對,重點核對報銷金額、報銷人數(shù)、報銷項目等關鍵信息。信息部門將提取的醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保辦和財務部門的數(shù)據(jù)進行三方核對,查找數(shù)據(jù)差異。對于核對過程中發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)差異,醫(yī)保辦組織相關人員進行分析和調(diào)查,確定差異原因。3.溝通協(xié)調(diào)階段醫(yī)保辦將對賬過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行溝通,了解問題產(chǎn)生的原因及處理意見。根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構的反饋意見,醫(yī)保辦組織相關部門進行整改,確保數(shù)據(jù)準確無誤。對于需要醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)助解決的問題,醫(yī)保辦及時提交書面申請,跟蹤處理進度。4.結果確認階段經(jīng)過溝通協(xié)調(diào)和整改后,醫(yī)保辦再次與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行對賬,確認對賬結果。醫(yī)保經(jīng)辦機構對確認后的對賬結果進行蓋章確認,并反饋給醫(yī)保辦。醫(yī)保辦將對賬結果通報給財務部門和信息部門,作為醫(yī)保基金核算和信息系統(tǒng)調(diào)整的依據(jù)。(二)年度對賬流程1.數(shù)據(jù)匯總階段每年年末,醫(yī)保辦負責匯總全年本單位醫(yī)保報銷數(shù)據(jù),形成年度醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)報表。財務部門對全年醫(yī)?;鹗罩з~目進行全面核對和整理,編制年度醫(yī)?;鹗罩Q算報表。信息部門負責提取全年醫(yī)保信息系統(tǒng)中的相關數(shù)據(jù),并進行匯總和分析,形成年度醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)報告。2.全面對賬階段醫(yī)保辦將年度醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)報表與財務部門的年度醫(yī)?;鹗罩Q算報表進行全面核對,重點核對全年報銷金額、報銷人數(shù)、報銷項目等關鍵指標的一致性。信息部門將年度醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)報告與醫(yī)保辦和財務部門的數(shù)據(jù)進行三方核對,查找數(shù)據(jù)差異。對于核對過程中發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)差異,醫(yī)保辦組織相關人員進行深入分析和調(diào)查,確定差異原因。3.總結報告階段醫(yī)保辦根據(jù)年度對賬結果,撰寫年度醫(yī)保對賬工作總結報告,分析全年醫(yī)保對賬工作中存在的問題及原因,提出改進措施和建議。財務部門根據(jù)年度醫(yī)保基金收支決算報表,對全年醫(yī)?;鹗罩闆r進行分析和總結,為公司決策提供財務支持。信息部門根據(jù)年度醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)報告,對醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況進行評估,提出系統(tǒng)優(yōu)化建議。4.存檔備案階段醫(yī)保辦將年度醫(yī)保對賬工作總結報告、相關數(shù)據(jù)報表及資料進行整理歸檔,妥善保存。財務部門將年度醫(yī)?;鹗罩Q算報表等財務資料按照財務檔案管理規(guī)定進行存檔備案。信息部門將年度醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)報告等相關資料進行備份保存,以備后續(xù)查詢和使用。四、醫(yī)保對賬數(shù)據(jù)管理(一)數(shù)據(jù)收集1.醫(yī)保辦應建立健全醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)收集制度,明確數(shù)據(jù)收集的范圍、方式、時間等要求。2.各臨床科室應按照規(guī)定的時間和格式,及時將本科室醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)報送至醫(yī)保辦。3.財務部門應定期向醫(yī)保辦提供醫(yī)保基金收支賬目數(shù)據(jù),確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。4.信息部門應根據(jù)醫(yī)保對賬工作需要,及時提供醫(yī)保信息系統(tǒng)中的相關數(shù)據(jù)。(二)數(shù)據(jù)整理1.醫(yī)保辦負責對收集到的醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行整理和分類,確保數(shù)據(jù)的規(guī)范性和一致性。2.對數(shù)據(jù)中的錯誤信息、重復信息等進行清理和糾正,保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。3.財務部門對醫(yī)?;鹗罩з~目數(shù)據(jù)進行整理和核對,確保賬目清晰、準確。4.信息部門對提取的醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行整理和分析,為醫(yī)保對賬工作提供數(shù)據(jù)支持。(三)數(shù)據(jù)存儲1.醫(yī)保辦、財務部門和信息部門應建立醫(yī)保對賬數(shù)據(jù)存儲管理制度,明確數(shù)據(jù)存儲的方式、地點、期限等要求。2.醫(yī)保對賬數(shù)據(jù)應采用安全可靠的存儲方式進行保存,如電子存儲介質(zhì)、服務器存儲等,并定期進行備份,防止數(shù)據(jù)丟失。3.對涉及參保人員個人信息的數(shù)據(jù),應嚴格按照國家相關法律法規(guī)進行保密存儲,確保信息安全。4.數(shù)據(jù)存儲期限應符合國家相關規(guī)定和醫(yī)保行業(yè)標準,以便于后續(xù)查詢和審計。(四)數(shù)據(jù)使用1.醫(yī)保對賬數(shù)據(jù)僅用于醫(yī)保對賬工作及相關業(yè)務管理,未經(jīng)授權不得擅自對外提供或使用。2.各部門在使用醫(yī)保對賬數(shù)據(jù)時,應嚴格遵守數(shù)據(jù)使用規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的安全和保密。3.如需對外提供醫(yī)保對賬數(shù)據(jù),應按照規(guī)定的程序進行審批,并簽訂保密協(xié)議,確保數(shù)據(jù)安全。五、醫(yī)保對賬問題處理(一)問題發(fā)現(xiàn)1.在醫(yī)保對賬過程中,醫(yī)保辦、財務部門和信息部門應密切關注數(shù)據(jù)差異情況,及時發(fā)現(xiàn)問題。2.對于發(fā)現(xiàn)的問題,應詳細記錄問題的表現(xiàn)形式、涉及數(shù)據(jù)范圍、發(fā)現(xiàn)時間等信息,以便后續(xù)分析和處理。(二)問題分析1.針對發(fā)現(xiàn)的問題,醫(yī)保辦組織相關人員進行分析,查找問題產(chǎn)生的原因。2.分析問題時,應綜合考慮醫(yī)保政策變化、信息系統(tǒng)故障、人為操作失誤等因素,確定問題的根源。3.對于復雜問題,可組織跨部門會議進行討論,共同分析問題,制定解決方案。(三)問題處理1.根據(jù)問題分析結果,制定相應的處理措施。對于因醫(yī)保政策變化導致的問題,及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構溝通,了解政策調(diào)整情況,并調(diào)整本單位的醫(yī)保報銷流程和數(shù)據(jù)核算方法。2.對于因信息系統(tǒng)故障導致的問題,信息部門及時進行系統(tǒng)維護和修復,確保系統(tǒng)正常運行。同時,對受影響的數(shù)據(jù)進行重新核對和調(diào)整,保證數(shù)據(jù)的準確性。3.對于因人為操作失誤導致的問題,相關責任部門和人員應及時進行整改,加強培訓和管理,提高工作責任心和業(yè)務水平。4.在問題處理過程中,應及時跟蹤處理進度,確保問題得到妥善解決。處理結果應形成書面報告,記錄問題處理情況、處理結果及改進措施等內(nèi)容。(四)問題跟蹤1.醫(yī)保辦對問題處理結果進行跟蹤,確保問題得到徹底解決,不再出現(xiàn)類似問題。2.定期對醫(yī)保對賬問題進行總結分析,查找問題產(chǎn)生的共性原因,制定針對性的預防措施,防止問題再次發(fā)生。3.將醫(yī)保對賬問題處理情況納入部門績效考核指標體系,對問題處理及時、效果良好的部門和個人進行表彰和獎勵,對問題處理不力的部門和個人進行批評和問責。六、醫(yī)保對賬監(jiān)督與考核(一)監(jiān)督機制1.建立健全醫(yī)保對賬監(jiān)督機制,加強對醫(yī)保對賬工作的全過程監(jiān)督。2.公司內(nèi)部審計部門定期對醫(yī)保對賬工作進行審計,檢查對賬流程是否規(guī)范、數(shù)據(jù)是否準確、問題處理是否及時等。3.醫(yī)保辦應定期對各部門醫(yī)保對賬工作進行自查,發(fā)現(xiàn)問題及時整改,并向上級主管部門報告自查情況。4.接受醫(yī)保經(jīng)辦機構及相關部門的監(jiān)督檢查,積極配合做好各項工作,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。(二)考核指標1.制定醫(yī)保對賬工作考核指標體系,明確考核內(nèi)容和標準。考核指標應包括對賬數(shù)據(jù)準確性、對賬及時性、問題處理情況等方面。2.對賬數(shù)據(jù)準確性指標:要求醫(yī)保對賬數(shù)據(jù)與醫(yī)保經(jīng)辦機構數(shù)據(jù)的一致性達到[X]%以上。3.對賬及時性指標:規(guī)定月度對賬應在每月[X]日前完成,年度對賬應在次年[X]月底前完成。4.問題處理情況指標:對醫(yī)保對賬過程中發(fā)現(xiàn)的問題,要求及時處理率達到[X]%以上,問題解決率達到[X]%以上。(三)考核方式1.采用定期考核與不定期抽查相結合的方式,對各部門醫(yī)保對賬工作進行考核。2.定期考核:每月對月度對賬工作進行考核
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