醫(yī)保就醫(yī)管理辦法一、總則（一）目的本辦法旨在加強(qiáng)醫(yī)保就醫(yī)管理，規(guī)范就醫(yī)行為，保障參保人員合法權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，確保醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本辦法適用于在本地區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員，以及為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保就醫(yī)管理工作合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。3.規(guī)范管理原則：建立健全醫(yī)保就醫(yī)管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理，確保基金安全。4.協(xié)同配合原則：醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等各方應(yīng)密切配合，形成協(xié)同管理的工作機(jī)制，共同做好醫(yī)保就醫(yī)管理工作。二、參保人員就醫(yī)管理（一）參保登記與信息變更1.參保人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)辦理參保登記手續(xù)，準(zhǔn)確提供個(gè)人基本信息。2.參保人員基本信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息變更手續(xù)，確保醫(yī)保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）就醫(yī)選擇1.參保人員可自主選擇本地區(qū)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。2.因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到外地就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц痘蚪档椭Ц侗壤?。（三）就醫(yī)憑證參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)持本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證等有效就醫(yī)憑證。（四）就醫(yī)流程1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示就醫(yī)憑證，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份驗(yàn)證和信息登記。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并如實(shí)記錄醫(yī)療服務(wù)信息。3.參保人員就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為其結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)資格申請與審批1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格，應(yīng)具備以下條件：依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，具有健全的醫(yī)療服務(wù)管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、合理。具備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地上傳參保人員就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。符合醫(yī)保部門規(guī)定的其他條件。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格，應(yīng)向醫(yī)保部門提交相關(guān)材料，醫(yī)保部門按照規(guī)定進(jìn)行審核評估，符合條件的予以確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等事項(xiàng)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議約定，按照醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議要求，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)保部門定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核評估，考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)資格調(diào)整等掛鉤。（三）醫(yī)療服務(wù)管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床路徑，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.建立健全醫(yī)保管理制度，明確醫(yī)保管理崗位職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)保政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。4.積極配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽查等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（四）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。2.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算支付。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)定，不得虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。對違反規(guī)定的，醫(yī)保部門將按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理。四、醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算（一）醫(yī)保費(fèi)用審核1.醫(yī)保部門建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，配備專業(yè)審核人員，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、合理性，藥品和診療項(xiàng)目的使用是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定，費(fèi)用計(jì)算是否準(zhǔn)確等。3.醫(yī)保部門可通過智能審核系統(tǒng)、實(shí)地檢查等方式對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)。（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保部門按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算方式可采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種方式，具體結(jié)算方式由醫(yī)保部門根據(jù)實(shí)際情況確定。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申請，醫(yī)保部門審核通過后，將醫(yī)保費(fèi)用撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶。（三）費(fèi)用結(jié)算爭議處理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)及時(shí)溝通協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可按照服務(wù)協(xié)議約定的爭議處理程序進(jìn)行處理，也可通過行政復(fù)議、行政訴訟等法律途徑解決。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）監(jiān)督檢查主體與職責(zé)1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員的醫(yī)保就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查職責(zé)包括：檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性等，依法查處違法違規(guī)行為。（二）監(jiān)督檢查方式1.日常檢查：醫(yī)保部門定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查，檢查醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況。2.專項(xiàng)檢查：針對醫(yī)保領(lǐng)域的突出問題，開展專項(xiàng)檢查，如打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)等。3.智能監(jiān)控：利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析。4.舉報(bào)投訴處理：受理參保人員、社會(huì)公眾對醫(yī)保違法違規(guī)行為的舉報(bào)投訴，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（三）違法違規(guī)行為處理1.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門將按照服務(wù)協(xié)議約定和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行處理，包括追回違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。2.對涉嫌欺詐騙保等違法犯罪行為的，醫(yī)保部門將依法移送司法機(jī)關(guān)處理。六、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門建立完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化管理，包括參保登記、就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用審核、監(jiān)督檢查等功能。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)傳輸參保人員就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取加密、備份、防火墻等安全措施，確保醫(yī)保信息的安全。2.嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，規(guī)范信息訪問和使用行為，防止醫(yī)保信息泄露。3.建立信息安全應(yīng)急處置機(jī)制，及時(shí)處理信息安全事件，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。（三）信息公開與共享1.醫(yī)保部門定期向社會(huì)公開醫(yī)保政策、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)