醫(yī)院感染管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其他醫(yī)療機構(gòu)。（三）基本原則醫(yī)院感染管理應(yīng)遵循預(yù)防為主、分級負責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。（四）定義1.醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2.醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。3.醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人、臨床科室主任、護理部主任、醫(yī)院感染管理部門負責(zé)人等為成員。2.職責(zé)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門，由具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任負責(zé)人。2.職責(zé)對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告、調(diào)查、分析，并提出控制措施。開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)工作。協(xié)助醫(yī)院感染管理委員會開展醫(yī)院感染管理的各項工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長，護士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責(zé)負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、登記、報告和分析。對本科室的醫(yī)院感染危險因素進行監(jiān)測、評估，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離等制度。負責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集、登記和管理。配合醫(yī)院感染管理部門開展本科室的醫(yī)院感染調(diào)查和控制工作。三、預(yù)防與控制（一）醫(yī)院感染的監(jiān)測1.監(jiān)測類型全面綜合性監(jiān)測：對醫(yī)院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素的監(jiān)測。目標性監(jiān)測：針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測。2.監(jiān)測方法病例監(jiān)測：通過查閱病歷、臨床觀察等方法，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進行微生物學(xué)檢測。消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等的消毒滅菌效果進行監(jiān)測。3.監(jiān)測資料的收集與分析醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期收集、整理監(jiān)測資料，進行統(tǒng)計分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報率等指標的圖表。對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行趨勢分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素，為制定控制措施提供依據(jù)。（二）醫(yī)院感染的預(yù)防措施1.合理使用抗菌藥物嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，正確選擇抗菌藥物的品種、劑量和療程。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制，對過度使用抗菌藥物的科室和個人進行干預(yù)。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期公布抗菌藥物臨床應(yīng)用情況。2.消毒與滅菌根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒、滅菌方法。嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。加強對消毒藥械的管理，定期對其消毒效果進行監(jiān)測。3.隔離措施對感染患者和疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，防止感染的傳播。根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。加強對隔離病房的管理，確保隔離措施的有效實施。4.無菌操作技術(shù)醫(yī)務(wù)人員在進行各項診療操作時，應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則。加強對無菌物品的管理，確保無菌物品的質(zhì)量和使用安全。定期對醫(yī)務(wù)人員進行無菌操作技術(shù)培訓(xùn)，提高無菌操作水平。（三）醫(yī)院感染的控制措施1.醫(yī)院感染病例的管理一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時進行隔離治療，并采取相應(yīng)的控制措施。對醫(yī)院感染病例進行詳細的調(diào)查，分析感染原因，采取針對性的措施進行整改。對醫(yī)院感染病例的密切接觸者進行醫(yī)學(xué)觀察，必要時采取預(yù)防措施。2.醫(yī)院感染暴發(fā)的處理當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，分析原因，制定整改措施，防止事件的再次發(fā)生。及時向上級衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件的情況。3.醫(yī)療廢物管理按照《醫(yī)療廢物管理條例》的要求，對醫(yī)療廢物進行分類收集、運送、貯存和處置。加強對醫(yī)療廢物處置人員的培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能。定期對醫(yī)療廢物處置情況進行檢查，確保醫(yī)療廢物得到規(guī)范處理。四、人員培訓(xùn)與職業(yè)防護（一）人員培訓(xùn)1.培訓(xùn)對象：醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)務(wù)人員、管理人員、后勤人員等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，如消毒滅菌、隔離技術(shù)、無菌操作等。抗菌藥物合理使用知識。醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析。3.培訓(xùn)方式定期舉辦醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)班。開展專題講座、學(xué)術(shù)交流活動。利用網(wǎng)絡(luò)平臺進行在線學(xué)習(xí)。4.培訓(xùn)考核：對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核結(jié)果與個人績效掛鉤。（二）職業(yè)防護1.防護用品的配備：根據(jù)不同的工作崗位和操作要求，為醫(yī)務(wù)人員配備合適的防護用品，如口罩、帽子、手套、防護服、護目鏡等。2.防護措施的落實醫(yī)務(wù)人員在進行診療操作時，應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程佩戴防護用品，做好個人防護。加強對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的監(jiān)測和報告，及時采取相應(yīng)的處理措施。為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)健康檢查和預(yù)防保健服務(wù)。五、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況。醫(yī)院感染監(jiān)測工作的開展情況。消毒滅菌、隔離措施的落實情況?？咕幬锏暮侠硎褂们闆r。醫(yī)療廢物的管理情況。2.檢查方式定期檢查與不定期檢查相結(jié)合?，F(xiàn)場檢查與查閱資料相結(jié)合。全面檢查與專項檢查相結(jié)合。（二）考核評價1.考核指標：制定醫(yī)院感染管理工作考核評價指標體系，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、抗菌藥物使用率、消毒滅菌合格率等。2.評價方法：定期對醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染管理工作進行考核評價，評價