醫(yī)院統(tǒng)方管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院統(tǒng)方管理，規(guī)范統(tǒng)方行為，防止統(tǒng)方數(shù)據(jù)被不當(dāng)使用，保障患者隱私和醫(yī)院信息安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)部涉及統(tǒng)方操作的所有部門、科室及工作人員。（三）定義1.統(tǒng)方：指通過醫(yī)院信息系統(tǒng)等技術(shù)手段，對醫(yī)院內(nèi)一定時期內(nèi)患者的就診信息（包括患者基本信息、就診科室、診斷、治療、費(fèi)用等）進(jìn)行匯總、統(tǒng)計和分析的行為。2.統(tǒng)方數(shù)據(jù)：統(tǒng)方行為所產(chǎn)生的各類數(shù)據(jù)集合。（四）基本原則1.合法性原則：統(tǒng)方行為必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定。2.必要性原則：統(tǒng)方應(yīng)基于醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、科研教學(xué)等合理需求，不得隨意進(jìn)行統(tǒng)方操作。3.最小化原則：統(tǒng)方數(shù)據(jù)的獲取和使用應(yīng)限定在滿足特定目的所需的最小范圍內(nèi)，避免過度收集和濫用。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)統(tǒng)方數(shù)據(jù)的安全和隱私，防止數(shù)據(jù)泄露。二、統(tǒng)方職責(zé)分工（一）信息管理部門1.負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.對統(tǒng)方功能進(jìn)行技術(shù)設(shè)置和權(quán)限管理，根據(jù)本辦法規(guī)定的權(quán)限范圍，為不同人員分配相應(yīng)的統(tǒng)方操作權(quán)限。3.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行安全審計，監(jiān)測統(tǒng)方操作記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告并采取措施。（二）醫(yī)療管理部門1.根據(jù)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制需要，提出合理的統(tǒng)方需求，明確統(tǒng)方的目的、范圍、時間周期等具體要求。2.審核統(tǒng)方數(shù)據(jù)的使用目的和用途，確保統(tǒng)方數(shù)據(jù)僅用于醫(yī)療管理、質(zhì)量改進(jìn)、科研教學(xué)等合法合規(guī)的工作。3.對涉及醫(yī)療統(tǒng)計分析的統(tǒng)方數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和把關(guān)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。（三）臨床科室1.配合醫(yī)院開展統(tǒng)方工作，按照要求提供本科室相關(guān)患者的準(zhǔn)確信息。2.不得擅自進(jìn)行統(tǒng)方操作，不得向無關(guān)人員提供統(tǒng)方數(shù)據(jù)。3.對本科室工作人員進(jìn)行統(tǒng)方管理相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)和教育，提高保密意識。（四）其他部門1.財務(wù)部門在進(jìn)行財務(wù)核算、成本分析等工作時，如需使用統(tǒng)方數(shù)據(jù)，應(yīng)按照規(guī)定程序申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，由信息管理部門提供相應(yīng)數(shù)據(jù)，并嚴(yán)格遵守數(shù)據(jù)使用規(guī)定。2.科研教學(xué)部門在開展科研項目、教學(xué)活動需要統(tǒng)方數(shù)據(jù)時，應(yīng)向醫(yī)療管理部門提出申請，說明使用目的、范圍和期限等，經(jīng)審核同意后，按照信息管理部門規(guī)定的流程獲取數(shù)據(jù)，并妥善保管和使用。三、統(tǒng)方權(quán)限管理（一）權(quán)限設(shè)置原則1.根據(jù)工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，實(shí)行最小化授權(quán)原則，嚴(yán)格限定能夠進(jìn)行統(tǒng)方操作的人員范圍和操作權(quán)限。2.不同崗位的統(tǒng)方權(quán)限應(yīng)與其工作職能相匹配，不得超出工作需要賦予過高權(quán)限。（二）具體權(quán)限分類1.系統(tǒng)管理員權(quán)限：負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的整體管理和維護(hù)，具有最高級別的統(tǒng)方權(quán)限，但僅限于進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)、安全審計等必要操作，不得隨意查詢和使用統(tǒng)方數(shù)據(jù)用于其他目的。2.醫(yī)療統(tǒng)計人員權(quán)限：根據(jù)醫(yī)療管理部門的要求，負(fù)責(zé)定期進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，可查詢和統(tǒng)計規(guī)定范圍內(nèi)的統(tǒng)方數(shù)據(jù)，如科室工作量、病種分布等，不得將數(shù)據(jù)提供給無關(guān)人員或用于非醫(yī)療統(tǒng)計目的。3.科研教學(xué)人員權(quán)限：經(jīng)審批后，可在其科研項目或教學(xué)活動范圍內(nèi)查詢和使用相關(guān)統(tǒng)方數(shù)據(jù)，不得擅自擴(kuò)大使用范圍或泄露數(shù)據(jù)。4.臨床科室負(fù)責(zé)人權(quán)限：在一定范圍內(nèi)，可查詢本科室患者的相關(guān)統(tǒng)方數(shù)據(jù)，用于本科室醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)分析，但不得將數(shù)據(jù)外傳。（三）權(quán)限申請與審批流程1.醫(yī)院工作人員因工作需要申請統(tǒng)方權(quán)限，應(yīng)填寫《統(tǒng)方權(quán)限申請表》，詳細(xì)說明申請權(quán)限的原因、使用目的、數(shù)據(jù)范圍和期限等內(nèi)容。2.申請表經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審核同意后，提交至醫(yī)療管理部門。3.醫(yī)療管理部門對申請進(jìn)行審核，評估其合理性和必要性，對于符合規(guī)定的申請予以批準(zhǔn)，并報信息管理部門備案。4.信息管理部門根據(jù)審批結(jié)果，為申請人設(shè)置相應(yīng)的統(tǒng)方權(quán)限。（四）權(quán)限變更與撤銷1.當(dāng)工作人員的工作職責(zé)發(fā)生變化，不再需要原統(tǒng)方權(quán)限時，所在部門應(yīng)及時通知信息管理部門，填寫《統(tǒng)方權(quán)限變更申請表》，申請變更或撤銷權(quán)限。2.信息管理部門在收到申請后，核實(shí)情況并進(jìn)行相應(yīng)的權(quán)限調(diào)整。3.對于離職或退休人員，所在部門應(yīng)在辦理離職手續(xù)前，通知信息管理部門及時撤銷其統(tǒng)方權(quán)限。四、統(tǒng)方數(shù)據(jù)使用管理（一）使用目的規(guī)范1.統(tǒng)方數(shù)據(jù)只能用于醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、科研教學(xué)、合理用藥監(jiān)測等合法合規(guī)的目的，不得用于商業(yè)目的或其他非法用途。2.任何部門和個人不得利用統(tǒng)方數(shù)據(jù)謀取私利，不得將統(tǒng)方數(shù)據(jù)提供給醫(yī)藥代表、醫(yī)療器械供應(yīng)商等外部機(jī)構(gòu)或個人。（二）使用范圍限定1.嚴(yán)格按照申請時批準(zhǔn)的范圍使用統(tǒng)方數(shù)據(jù)，不得擅自擴(kuò)大使用范圍。2.如需將統(tǒng)方數(shù)據(jù)用于其他特定項目或研究，應(yīng)重新按照規(guī)定程序申請審批。（三）數(shù)據(jù)查詢與獲取1.經(jīng)授權(quán)人員查詢統(tǒng)方數(shù)據(jù)時，應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)定的合法途徑進(jìn)行操作，不得采用非法手段獲取數(shù)據(jù)。2.信息管理部門應(yīng)記錄所有統(tǒng)方數(shù)據(jù)的查詢操作，包括查詢?nèi)藛T、查詢時間、查詢內(nèi)容等信息，以便進(jìn)行審計和追溯。（四）數(shù)據(jù)存儲與保管1.對于統(tǒng)方數(shù)據(jù)，信息管理部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全存儲，采取必要的加密、備份等措施，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或泄露。2.存儲統(tǒng)方數(shù)據(jù)的服務(wù)器應(yīng)具備安全防護(hù)設(shè)施，設(shè)置訪問權(quán)限，定期進(jìn)行安全檢查和維護(hù)。3.涉及統(tǒng)方數(shù)據(jù)的紙質(zhì)文檔或存儲介質(zhì)，應(yīng)妥善保管，按照規(guī)定的期限進(jìn)行存檔或銷毀。（五）數(shù)據(jù)共享與交換1.醫(yī)院內(nèi)部不同部門之間因工作需要共享統(tǒng)方數(shù)據(jù)時，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行申請和審批，確保數(shù)據(jù)共享的合法性和安全性。2.與外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)方數(shù)據(jù)交換時，必須簽訂保密協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)交換的范圍和方式。五、統(tǒng)方安全與保密管理（一）安全管理制度1.建立健全統(tǒng)方數(shù)據(jù)安全管理制度，明確信息管理部門及相關(guān)人員在數(shù)據(jù)安全方面的職責(zé)。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，安裝防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全軟件，定期進(jìn)行漏洞掃描和修復(fù)。3.對統(tǒng)方數(shù)據(jù)的傳輸、存儲和處理過程進(jìn)行加密，防止數(shù)據(jù)在傳輸過程中被竊取或篡改。（二）人員安全培訓(xùn)1.定期組織對涉及統(tǒng)方操作的工作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括信息安全法律法規(guī)、數(shù)據(jù)保密知識、系統(tǒng)操作規(guī)范等，確保工作人員熟悉統(tǒng)方安全管理要求。（三）保密措施1.與所有涉及統(tǒng)方操作的人員簽訂保密協(xié)議，明確其保密義務(wù)和責(zé)任。2.對統(tǒng)方數(shù)據(jù)進(jìn)行分級分類管理，根據(jù)數(shù)據(jù)的敏感程度采取不同的保密措施。3.限制無關(guān)人員進(jìn)入統(tǒng)方數(shù)據(jù)操作區(qū)域，對涉及統(tǒng)方數(shù)據(jù)的辦公場所進(jìn)行安全監(jiān)控。（四）違規(guī)處理1.對于違反統(tǒng)方安全與保密規(guī)定的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，包括警告、罰款、解除勞動合同等。2.對于因違規(guī)行為導(dǎo)致統(tǒng)方數(shù)據(jù)泄露或造成其他不良后果的，將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。六、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.成立醫(yī)院統(tǒng)方管理監(jiān)督小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括信息管理部門、醫(yī)療管理部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門等相關(guān)人員。2.監(jiān)督小組定期對醫(yī)院統(tǒng)方管理工作進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查統(tǒng)方權(quán)限管理、數(shù)據(jù)使用情況、安全保密措施等方面的執(zhí)行情況。3.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，要求責(zé)任部門限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）外部審計與檢查1.