醫(yī)院風(fēng)險管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)院風(fēng)險管理，有效預(yù)防、控制和處理各類風(fēng)險，保障醫(yī)院正常運營，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)患者安全，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各科室、部門及全體員工在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等各項活動中涉及的風(fēng)險識別、評估、應(yīng)對及監(jiān)控等工作。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則建立健全風(fēng)險預(yù)警機制，加強對潛在風(fēng)險的監(jiān)測和分析，采取有效措施預(yù)防風(fēng)險的發(fā)生，將風(fēng)險控制在萌芽狀態(tài)。2.全面管理原則對醫(yī)院面臨的各類風(fēng)險進(jìn)行全面識別、評估和管理，涵蓋醫(yī)療風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險、運營風(fēng)險、信息安全風(fēng)險等各個方面，確保醫(yī)院整體風(fēng)險處于可控狀態(tài)。3.分級負(fù)責(zé)原則按照風(fēng)險的性質(zhì)、影響范圍和嚴(yán)重程度，實行分級管理、分級負(fù)責(zé)。明確各科室、部門及各級人員在風(fēng)險管理中的職責(zé)，確保風(fēng)險管理工作落到實處。4.科學(xué)評估原則運用科學(xué)的方法和工具，對風(fēng)險進(jìn)行準(zhǔn)確評估，為制定合理的風(fēng)險應(yīng)對策略提供依據(jù)。評估過程應(yīng)客觀、公正、全面，充分考慮風(fēng)險的可能性和影響程度。5.持續(xù)改進(jìn)原則定期對風(fēng)險管理工作進(jìn)行總結(jié)和評估，分析風(fēng)險管理措施的有效性，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)。根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化，不斷完善風(fēng)險管理體系，提高風(fēng)險管理水平。二、風(fēng)險識別（一）醫(yī)療風(fēng)險1.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險包括新技術(shù)、新項目開展過程中可能出現(xiàn)的技術(shù)難題、并發(fā)癥等；高難度手術(shù)、特殊檢查和治療操作的風(fēng)險；醫(yī)療技術(shù)人員技術(shù)水平不足導(dǎo)致的醫(yī)療差錯等。2.醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險如診斷不準(zhǔn)確、治療不規(guī)范、護(hù)理不到位等引發(fā)的醫(yī)療事故或糾紛；藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件等導(dǎo)致的患者傷害；醫(yī)院感染防控不力造成的交叉感染等。3.醫(yī)療安全風(fēng)險患者跌倒、墜床、燙傷、誤吸、自殺等意外事件；手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等重點科室的安全管理風(fēng)險；醫(yī)療設(shè)備故障引發(fā)的安全事故等。（二）財務(wù)風(fēng)險1.預(yù)算風(fēng)險預(yù)算編制不合理，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行偏差較大；預(yù)算調(diào)整不及時，影響醫(yī)院正常運營；預(yù)算執(zhí)行過程中的監(jiān)控不力，造成資金浪費或短缺等。2.成本風(fēng)險醫(yī)療成本控制不善，導(dǎo)致醫(yī)療費用過高，影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益；成本核算不準(zhǔn)確，無法為醫(yī)院決策提供可靠依據(jù)；成本分析不深入，不能及時發(fā)現(xiàn)成本管理中的問題并加以改進(jìn)等。3.資金風(fēng)險資金籌集困難，影響醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置等重大項目的實施；資金使用效率低下，資金閑置或周轉(zhuǎn)不暢；財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機制不完善，不能及時發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對潛在的資金風(fēng)險等。（三）運營風(fēng)險1.人力資源風(fēng)險人員招聘、培訓(xùn)、考核、晉升等環(huán)節(jié)存在問題，導(dǎo)致人員素質(zhì)不達(dá)標(biāo)、人才流失等；人員配置不合理，出現(xiàn)崗位空缺或人員冗余現(xiàn)象；員工工作積極性不高，勞動效率低下等。2.物資管理風(fēng)險物資采購計劃不合理，導(dǎo)致物資積壓或缺貨；物資采購過程中的腐敗行為，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失；物資庫存管理不善，出現(xiàn)物資損壞、變質(zhì)、丟失等情況；物資使用過程中的浪費現(xiàn)象嚴(yán)重等。3.后勤保障風(fēng)險水、電、氣供應(yīng)中斷，影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位，導(dǎo)致設(shè)備故障率升高；后勤服務(wù)質(zhì)量不高，不能滿足臨床一線需求等。（四）信息安全風(fēng)險1.信息系統(tǒng)故障風(fēng)險信息系統(tǒng)硬件故障、軟件漏洞、網(wǎng)絡(luò)故障等導(dǎo)致信息系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)丟失，影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)開展；信息系統(tǒng)維護(hù)不及時，不能及時處理系統(tǒng)故障和安全隱患等。2.信息泄露風(fēng)險患者個人信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)等被非法獲取或泄露，給患者帶來損失，引發(fā)法律糾紛；信息系統(tǒng)安全防護(hù)措施不完善，存在網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)篡改等安全威脅等。3.信息管理風(fēng)險信息錄入錯誤、信息更新不及時、信息共享不暢等，影響醫(yī)療質(zhì)量和工作效率；信息管理制度不健全，對信息管理人員的監(jiān)督和考核不到位等。三、風(fēng)險評估（一）評估方法1.定性評估方法采用專家判斷法、頭腦風(fēng)暴法、德爾菲法等，組織相關(guān)專家對風(fēng)險進(jìn)行定性分析，評估風(fēng)險的可能性和影響程度，確定風(fēng)險等級。2.定量評估方法運用風(fēng)險矩陣、層次分析法、決策樹法等數(shù)學(xué)模型，對風(fēng)險進(jìn)行定量分析，計算風(fēng)險發(fā)生的概率和損失程度，得出風(fēng)險量化值，為風(fēng)險應(yīng)對決策提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。（二）評估標(biāo)準(zhǔn)1.風(fēng)險可能性評估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的頻率，將風(fēng)險可能性分為高、中、低三個等級。高：風(fēng)險發(fā)生的可能性很大，在一年內(nèi)可能多次發(fā)生。中：風(fēng)險發(fā)生的可能性中等，在一年內(nèi)可能發(fā)生一次左右。低：風(fēng)險發(fā)生的可能性較小，在一年內(nèi)發(fā)生的概率很低。2.風(fēng)險影響程度評估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)風(fēng)險對醫(yī)院運營、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、財務(wù)狀況等方面的影響程度，將風(fēng)險影響程度分為嚴(yán)重、較大、一般、較小四個等級。嚴(yán)重：風(fēng)險一旦發(fā)生，將導(dǎo)致醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)損失、嚴(yán)重醫(yī)療事故、患者死亡等后果，對醫(yī)院聲譽造成極大損害。較大：風(fēng)險發(fā)生后，將對醫(yī)院正常運營產(chǎn)生較大影響，如導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、財務(wù)危機、業(yè)務(wù)中斷等，對醫(yī)院聲譽有一定損害。一般：風(fēng)險發(fā)生后，對醫(yī)院運營有一定影響，但通過采取措施能夠在一定程度上控制損失，對醫(yī)院聲譽影響較小。較小：風(fēng)險發(fā)生后，對醫(yī)院運營影響較小，損失能夠得到及時彌補，對醫(yī)院聲譽基本無影響。（三）風(fēng)險等級劃分根據(jù)風(fēng)險可能性和影響程度的評估結(jié)果，將風(fēng)險等級分為重大風(fēng)險、較大風(fēng)險、一般風(fēng)險和低風(fēng)險四個等級。1.重大風(fēng)險風(fēng)險可能性高且影響程度嚴(yán)重，如重大醫(yī)療事故、嚴(yán)重財務(wù)危機等，需要立即采取全面、有效的應(yīng)對措施，進(jìn)行重點監(jiān)控和管理。2.較大風(fēng)險風(fēng)險可能性高且影響程度較大，或風(fēng)險可能性中且影響程度嚴(yán)重，如較大醫(yī)療糾紛、重要信息系統(tǒng)故障等，應(yīng)制定針對性的應(yīng)對策略，加強監(jiān)控和管理。3.一般風(fēng)險風(fēng)險可能性中且影響程度較大，或風(fēng)險可能性低且影響程度一般，如一般性醫(yī)療差錯、物資采購計劃偏差等，可采取常規(guī)的風(fēng)險應(yīng)對措施，定期進(jìn)行監(jiān)控和評估。4.低風(fēng)險風(fēng)險可能性低且影響程度較小，如輕微的醫(yī)療安全問題、一般性的物資庫存管理風(fēng)險等，可進(jìn)行簡單的風(fēng)險監(jiān)控，無需采取專門的應(yīng)對措施。四、風(fēng)險應(yīng)對（一）風(fēng)險規(guī)避對于風(fēng)險可能性高且影響程度嚴(yán)重的重大風(fēng)險，如開展高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目可能導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故的情況，應(yīng)采取風(fēng)險規(guī)避策略，停止相關(guān)活動或項目。（二）風(fēng)險降低1.醫(yī)療風(fēng)險降低措施加強醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平和操作技能，確保醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、準(zhǔn)確。完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強醫(yī)療質(zhì)量控制，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療質(zhì)量問題。強化醫(yī)療安全管理，制定并落實各項醫(yī)療安全管理制度，加強對重點科室、重點環(huán)節(jié)的安全監(jiān)控，防范患者意外事件的發(fā)生。加強藥品和醫(yī)療器械管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、使用等管理制度，確保藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量安全，減少不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生。2.財務(wù)風(fēng)險降低措施科學(xué)編制預(yù)算，加強預(yù)算管理，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和合理性，嚴(yán)格控制預(yù)算執(zhí)行偏差，及時調(diào)整預(yù)算。加強成本核算和成本控制，建立健全成本核算體系，深入分析成本構(gòu)成，采取有效措施降低醫(yī)療成本，提高資金使用效率。優(yōu)化資金籌集和使用方案，拓寬資金籌集渠道，合理安排資金使用，加強資金風(fēng)險管理，確保資金安全。3.運營風(fēng)險降低措施加強人力資源管理，完善人員招聘、培訓(xùn)、考核、晉升等制度，優(yōu)化人員配置，提高員工工作積極性和勞動效率，減少人才流失。規(guī)范物資管理流程，加強物資采購、庫存、使用等環(huán)節(jié)的管理，建立物資采購監(jiān)督機制，防止腐敗行為，降低物資浪費。加強后勤保障管理，建立健全后勤保障應(yīng)急預(yù)案，定期對后勤設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，提高后勤服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)院水、電、氣供應(yīng)和醫(yī)療設(shè)備正常運行。4.信息安全風(fēng)險降低措施加強信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)，定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評估和漏洞掃描，及時修復(fù)系統(tǒng)故障和安全隱患，確保信息系統(tǒng)穩(wěn)定運行。完善信息安全管理制度，加強信息安全防護(hù)措施，設(shè)置用戶權(quán)限，加密重要數(shù)據(jù)，防止信息泄露和非法獲取。加強信息管理人員培訓(xùn)，提高信息管理水平，確保信息錄入準(zhǔn)確、更新及時、共享順暢。（三）風(fēng)險轉(zhuǎn)移對于部分風(fēng)險，如購買醫(yī)療責(zé)任保險、財產(chǎn)保險等，將風(fēng)險轉(zhuǎn)移給保險公司，降低醫(yī)院因風(fēng)險事件導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。（四）風(fēng)險接受對于低風(fēng)險事件，在充分評估其影響后，如認(rèn)為風(fēng)險發(fā)生的可能性較小且影響程度不大，可采取風(fēng)險接受策略，定期對風(fēng)險進(jìn)行監(jiān)控，確保風(fēng)險處于可控狀態(tài)。五、風(fēng)險監(jiān)控（一）監(jiān)控指標(biāo)1.醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控指標(biāo)醫(yī)療事故發(fā)生率醫(yī)療糾紛投訴率藥品不良反應(yīng)發(fā)生率醫(yī)療器械不良事件發(fā)生率醫(yī)院感染發(fā)生率患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生率2.財務(wù)風(fēng)險監(jiān)控指標(biāo)預(yù)算執(zhí)行偏差率成本費用率資金周轉(zhuǎn)率資產(chǎn)負(fù)債率3.運營風(fēng)險監(jiān)控指標(biāo)人員流失率物資庫存周轉(zhuǎn)率后勤保障故障次數(shù)4.信息安全風(fēng)險監(jiān)控指標(biāo)信息系統(tǒng)故障次數(shù)信息泄露事件次數(shù)（二）監(jiān)控頻率1.對于重大風(fēng)險，應(yīng)進(jìn)行實時監(jiān)控，隨時掌握風(fēng)險動態(tài)。2.對于較大風(fēng)險，每周或每月進(jìn)行一次監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險變化情況。3.對于一般風(fēng)險，每季度進(jìn)行一次監(jiān)控，評估風(fēng)險狀況。4.對于低風(fēng)險，每半年進(jìn)行一次監(jiān)控，確保風(fēng)險處于可控范圍。（三）監(jiān)控報告各科室、部門應(yīng)定期向醫(yī)院風(fēng)險管理部門提交風(fēng)險監(jiān)控報告，報告內(nèi)容包括風(fēng)險監(jiān)控指標(biāo)完成情況、風(fēng)險變化趨勢分析、風(fēng)險應(yīng)對措施執(zhí)行效果等。風(fēng)險管理部門應(yīng)定期對各科室、部門的風(fēng)險監(jiān)控報告進(jìn)行匯總分析，形成醫(yī)院整體風(fēng)險監(jiān)控報告，上報醫(yī)院管理層，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。六、風(fēng)險管理的組織與職責(zé)（一）風(fēng)險管理委員會成立醫(yī)院風(fēng)險管理委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人等組成。風(fēng)險管理委員會負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院風(fēng)險管理工作，制定風(fēng)險管理戰(zhàn)略和政策，審議重大風(fēng)險應(yīng)對方案，協(xié)調(diào)解決風(fēng)險管理工作中的重大問題。（二）風(fēng)險管理部門設(shè)立醫(yī)院風(fēng)險管理部門，負(fù)責(zé)具體組織實施醫(yī)院風(fēng)險管理工作。其職責(zé)包括：制定風(fēng)險管理工作計劃和制度；組織開展風(fēng)險識別、評估和監(jiān)控工作；建立風(fēng)險信息數(shù)據(jù)庫；提出風(fēng)險應(yīng)對建議；跟蹤風(fēng)險應(yīng)對措施的執(zhí)行情況等。（三）各科室、部門各科室、部門是風(fēng)險管理的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)本科室、部門風(fēng)險的識別、評估、應(yīng)對和監(jiān)控工作?？剖?、部門負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)風(fēng)險管理工作，確保風(fēng)險管理措施落實到位。七、風(fēng)險管理的培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)目標(biāo)提高全體員工的風(fēng)險意識和風(fēng)險管理能力，使其熟悉風(fēng)險管理流程和方法，能夠在日常工作中識別、評估和應(yīng)對各類風(fēng)險。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.風(fēng)險管理基礎(chǔ)知識，包括風(fēng)險的概念、分類、評估方法等。2.醫(yī)院各類風(fēng)險的識別、評估和應(yīng)對措施，如醫(yī)療風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險、運營風(fēng)險、信息安全風(fēng)險等。3.風(fēng)