血?dú)夥治雠R床應(yīng)用及報告解讀篇第1頁，共76頁。（優(yōu)選）血?dú)夥治雠R床應(yīng)用及報告解讀篇第2頁，共76頁。動脈血?dú)夥治龅哪康脑u估：肺泡通氣動脈氧合酸堿平衡pH第3頁，共76頁。動脈血?dú)夥治觥踉u估

動脈血?dú)庋踉u估的常用參數(shù)臨床意義及臨床應(yīng)用第4頁，共76頁。血?dú)夥治鱿嚓P(guān)參數(shù)血?dú)鈪?shù)包括：測量值和計算值評估動脈氧合、組織氧合相關(guān)參數(shù)1、評估肺泡通氣：

PaCO2

2、評估氣體交換和氧合：PaO2、SaO2、P(A-a)02、PaO2/FIO2

3、評估氧的運(yùn)輸：CaO2、Hb、SaO2

4、評估氧供量、氧耗量：DO2、VO25、氧的釋放、氧的利用：P50、[CaO2-CaO2]、[P(v-a)C02]ScvO2、SvO2

評估全血氧參數(shù)：SaO2、Hb、COHb、MetHb、HHb、FHb

第5頁，共76頁。吸入氧分壓（PIO2）吸入空氣后氣道內(nèi)的氧分壓，即為吸入氧分壓?！菊７秶浚?50mmHg

PIO2=（大氣壓—飽和水蒸氣壓力）×吸入空氣的氧濃度=（PB-PH2O）×FiO2=（760-47）×21%=150mmHg第6頁，共76頁。肺泡氣氧分壓（PAO2）【正常范圍】：100mmHgPAO2=吸入氧分壓-1.25×肺泡二氧化碳分壓PAO2=PIO2-1.25×PACO2=150-1.25×40=150-50=100mmHg

理想狀態(tài)下：PAO2=PaO2

PAO2決定了PaO2上限在臨床實(shí)際中：FIO2<60%，可使用1.25倍增系數(shù)，F(xiàn)IO2>60%，可使用1.0倍增系數(shù)第7頁，共76頁。動脈血氧分壓（PaO2

）【正常范圍】：80~100mmHg【平均】90mmHgPaO2

由PAO2和肺部結(jié)構(gòu)決定的。PaO2

正常值隨著年齡增加而逐漸減低：PaO2

=100－0.3×年齡±5【臨床意義】：

PaO2

是反映外呼吸狀況的指標(biāo)，反映肺毛細(xì)血管的攝氧狀況。

PaO2

上升：1、吸高濃度氧2、機(jī)械通氣

PaO2

下降：1、通氣功能或換氣功能障礙2、通氣血流比值失衡，肺內(nèi)動靜脈分流3、心功能障礙，右→左分流

第8頁，共76頁。

每分鐘肺泡通氣量VA=分鐘通氣量VE–

分鐘死腔氣量VD

分鐘死腔氣量VD=呼吸率RRx生理死腔氣量vD分鐘通氣量VE=

呼吸頻率RRx潮氣量VT

每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(VCO2)×o.863二氧化碳分壓(PaCO2)=------------------------------------------------------------

每分鐘肺泡通氣量(VA)(分鐘通氣量VE–

分鐘死腔氣量VD)

二氧化碳氧分壓（PaCO2）第9頁，共76頁。動脈二氧化碳分壓（PaCO2）【PaCO2正常值】35~45mmHg【平均】40mmHg

1、PaCO2是反映肺泡通氣狀態(tài)唯一的數(shù)值

2、PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo)【臨床意義】

1、判斷肺泡通氣狀況PaCO2

35~45mmHg：肺泡通氣正常PaCO2

<35mmHg：通氣過度PaCO2

>45mmHg：通氣不足2、II型呼吸衰竭：PaCO2

>50mmHg3、肺性腦病：PaCO2

65~70mmHg4、呼吸機(jī)指征：PaCO2

>80mmHg5、酸堿失衡判斷

＞第10頁，共76頁。肺泡氣-動脈氧分壓差[P(A-a)O2

][P(A-a)O2

]：是指肺泡氣氧分壓與動脈血氧分壓之差。P(A-a)O2=PAO2-PaO2

【正常范圍】：青年、中年人為：5-15mmHg老年人（FiO2為21%）：15-25mmHg吸入100%氧：可達(dá)60-70mmHg，上限120mmHg1、反映的是肺攝取氧的能力，反映肺的交換率；2、評估肺換氣功能的主要指標(biāo)，可以判斷氧氣從肺進(jìn)入到血液的難易程度；3、評估肺傳遞氧氣是否正常必須計算P(A-a)O24、P(A-a)O2與年齡有關(guān)：P(A-a)O2=年齡÷4+4mmHg第11頁，共76頁。

【P(A-a)O2

臨床意義】1、判斷肺換氣功能：病理情況下，凡是任何影響肺泡與肺毛細(xì)血管氧氣交換的情況均可導(dǎo)致P(A-a)O2

增大，P(A-a)O2

增大說明：a、嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào)b、肺彌散障礙c、肺內(nèi)分流（功能性分流和解剖分流）2、鑒別和判斷低氧血癥的原因；3、心肺復(fù)蘇時，反映預(yù)后重要指標(biāo)：顯著增大，反映肺淤血、肺水腫、肺功能嚴(yán)重減退4、肺泡-動脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變5、肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索第12頁，共76頁。氧合指數(shù)

(PaO2/FiO2

)

氧合指數(shù)

＝PaO2/FiO2

（100/0.21=480）【正常范圍】：400~500mmHg

對于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)?！九R床意義】：1、PaO2/FiO2

≦300mmHg，提示肺氣體交換嚴(yán)重障礙，急性肺損傷。2、PaO2/FiO2

≦200mmHg，是診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的標(biāo)準(zhǔn)。3、呼吸功能不全的病情程度和治療效果的觀察指標(biāo)。4、氧合指數(shù)在FiO2

≧50%和PaO2≦100mmHg時最穩(wěn)定但評估伴PaCO2高的低氧血癥或P(A-a)O2明顯增大的患者應(yīng)注意。第13頁，共76頁。氧飽和度SaO2參數(shù)【正常范圍】：93~98%出生時和出生后4天內(nèi)：85%~90%SaO2：是指動脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧含量與血紅蛋白能夠結(jié)合的最大氧量之比，也就是血紅蛋白結(jié)合氧占全部血紅蛋白所能結(jié)合的最大氧量的百分比。混合靜脈血的氧飽和度（SvO2）：65%~75%【臨床意義】：1、計算的氧飽和度的高低主要取決于氧分壓和血紅蛋白的氧解離曲線系；2、SaO2最主要的決定因素是PaO2；3、影響SaO2的其他因素是血紅蛋白的質(zhì)，如高COHb血癥、高鐵血紅蛋白血癥時，會引起SaO2降低；4、SaO2：不受血紅蛋白含量影響，因此在貧血時，SaO2不降低；5、SaO2：反映血液的氧合狀態(tài)；6、SvO2：反映組織的氧合狀態(tài)，是機(jī)體氧供與氧需平衡關(guān)系的重要參數(shù)。第14頁，共76頁。

氧飽和度（SaO2）參數(shù)脈氧氧飽和度（SpO2）

實(shí)測氧飽和度（SaO2）

SpO2

=

cO2Hb

cO2Hb+cHHb×100%SaO2

=cO2Hb

cO2Hb+cHHb+cMetHb+cCOHb第15頁，共76頁。脈搏血氧飽和度Sp02通過放射兩種波長（660和940nm），只區(qū)別氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白，不能鑒別COHb和MetHb。臨床應(yīng)用Sp02應(yīng)注意的幾個問題？1、動脈血氧飽和度在70%~95%時，其Sp02的基本上可以反映PaO2的變化，精確度為實(shí)測SaO2的±2~3%；2、Sp02不能有效區(qū)別COHb和MetHb；3、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaO2降低時，Sp02會產(chǎn)生錯誤判斷；4、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaCO2增高時，Sp02也會產(chǎn)生錯誤判斷；5、休克、低血壓、組織灌注不足，血管收縮或體溫過低時，Sp02結(jié)果不可信；6、貧血：Hct<15%，Sp02結(jié)果不準(zhǔn)確；7、亞甲藍(lán)、指甲油、黑皮膚、黃疸、會干擾Sp02測量結(jié)果。第16頁，共76頁。氧含量參數(shù)CaO2

CaO2

：動脈血氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧量和物理溶解的氧量的總和。

主要取決于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2?！菊７秶浚?7~21mL/dL

【臨床意義】1、CaO2

直接反映在動脈血中的實(shí)際攜帶的氧分子總數(shù)量；2、CaO2

低氧血癥嚴(yán)重程度的主要決定因素；3、Hb減少的各種貧血，PaO2和SaO2正常，但CaO2

降低；4、Hb質(zhì)變時，PaO2正常，但實(shí)際SaO2和CaO2

降低。

CaO2=1.34×SaO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+0.0031×PaO2

第17頁，共76頁。血氧評估臨床應(yīng)用

血氧評估臨床應(yīng)用及例題分析

第18頁，共76頁。低氧血癥的分度臨床上常根據(jù)PaO2高低將低氧血癥分為三度：

1、輕度低氧血癥：60mmHg

<PaO?<80mmH2、中度低氧血癥：40mmHg

≤PaO?<60mmHg3、重度低氧血癥:PaO?<40mmHg

【處理原則】1、改善通氣2、氧療3、改善換氣、通氣：保持氣道暢通,控制感染,痰液引流,減輕肺水腫，PEEP第19頁，共76頁。呼吸衰竭的判斷PaO2下降、PaCO2變化可判斷呼吸衰竭：

1、Ⅰ型呼衰：PaO?<60mmHg、PaCO?≦45mmHg

氧療：氧流量1-4L/min，氧濃度<40%2、Ⅱ型呼衰：PaO?<60mmHg、PaCO?>50mmHg。氧療：氧流量1-3L/min，氧濃度<33%3、氧療后Ⅱ型呼吸衰竭:PaO?>60mmHg.但PaCO?>50mmHg。4、吸氧條件下，氧合指數(shù)PaO?/PaCO?<300mmHg.第20頁，共76頁。

P(A-a)O2

和PaCO2鑒別導(dǎo)致低氧血癥原因

低氧血癥的鑒別

———————————————————————————————導(dǎo)致低氧血癥原因P(A-a)O2

PaCO2對100%純氧的反應(yīng)———————————————————————————————1、肺泡通氣降低正?！８纳?/p>

2、通氣/血流失衡↑正常改善

3、彌散障礙↑正常改善

4、絕對分流↑正常無反應(yīng)

5、FiO2降低正常正常改善

6、通氣+彌散障礙↑↑改善———————————————————————————————除絕對分流，其他原因?qū)е碌牡脱跹Y都可以由吸入100%純氧15min而改善。第21頁，共76頁。各型缺氧的血氧參數(shù)的變化特點(diǎn)

各型缺氧的血氧變化

———————————————————————————————缺氧類型PaO2SaO2CaO2

[CaO2－CvO2]———————————————————————————————1、低張性缺氧↓

↓↓

↓

↓或N

2、血液性缺氧NN↓

↓

3、循環(huán)性缺氧NNN↑

4、組織性缺氧NNN

↓———————————————————————————————

低張性缺氧：SaO2、FO2Hb和SpO2反映基本相同的數(shù)值血液性缺氧：計算SaO2

和SpO2

不能真實(shí)地反映血紅蛋白攜帶氧的狀況循環(huán)性缺氧和組織性缺氧：結(jié)合動脈血?dú)?、靜脈血?dú)狻⒀h(huán)和代謝狀態(tài)綜合判斷第22頁，共76頁。

P(A-a)O2應(yīng)用例題例題1：患者，29歲，男性，PaO278mmHg，PaCO238mmHg,PH7.45，吸入空氣。正常大氣壓，急診胸片有肺炎。a、怎樣評估其血氧狀況？b、低氧血癥的原因是什么？分析：1、這位年輕人PaO278mmHg，輕度低氧血癥2、PaCO238mmHg,基本正常，說明不是其肺通氣不足所致3、計算P(A-a)O2來評估其換氣功能P(A-a)O2=PAO2-PaO2=PIO2-1.25×PaCO2-PaO2=150-1.25×38-78=24.5mmHg4、健康狀態(tài)P(A-a)O2=年齡÷4+4=11mmHg=29÷4+4=11mmHg診斷：該患者P(A-a)O2大增，而PaCO2正常，則表明低氧血癥的可能原因是肺泡有氣體交換障礙（彌散障礙、V/Q失衡或分流）

第23頁，共76頁。

P(A-a)O2應(yīng)用例題例題2：肺炎患者，吸入空氣，PaO255mmHg，PaCO235mmHg，第二天吸入30%氧氣的情況下，1小時后檢測血?dú)?，其PaO275mmHg，PaCO240mmHg。a、怎樣評估血氧狀態(tài)？b、其氧療后的氧合狀態(tài)是否變好？分析：1、該患者PaO255mmHg，有中度低氧血癥。2、PaCO235mmHg，說明不是其肺通氣不足所致3、入院時：P(A-a)O2=150-1.25×35-55=51增大說明氧合功能差，通氣/血流比嚴(yán)重失衡4、計算氧合指數(shù)：PaO2÷FIO2=55÷0.21=262氧合指數(shù)<300，表明可能有肺損傷,I型呼吸衰竭

5、第二天吸入30%氧時：P(A-a)O2=PIO2-1.25×PaCO2-PaO2=0.3×（760-47）-1.25×40-75=89診斷：吸30%氧后，P(A-a)O2繼續(xù)增大，說明氧合狀態(tài)更為惡化。

第24頁，共76頁。

P(A-a)O2應(yīng)用例題例題4：

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，查動脈血?dú)?PaO283mmHg，PaCO231mmHg，PH7.4，HCO321mmol，PB760mmHgFIO20.21分析：1、初步判斷：病毒性胸膜炎可能2、治療：止痛治療，回家休息3、計算P(A-a)O2P(A-a)O2=PIO2-1.25×PaCO2-PaO2=0.21×（760-47）-1.25×31-83=27.98該患者按年齡其P(A-a)O2=27÷4+4=10.75而實(shí)際P(A-a)O2增大，說明氧交換障礙，高度懷疑肺栓塞？4、第二天患者因相同主訴返回，經(jīng)查D-二聚體和肺掃描確診為肺栓塞，給予靜脈溶栓治療后病情好轉(zhuǎn)

第25頁，共76頁。CaO2應(yīng)用例題例題3：患者，59歲，肝性昏迷二天，查血?dú)猓篜aO290mmHg，PaCO228mmHg，PvO230mmHg(混合靜脈血)，SaO296.2%，Hb8g/dl，PH7.68。1、該患者通氣狀態(tài)？2、該患者是否有低氧血癥或缺氧？3、該患者動脈血氧含量是多少？4、該患者氧解離曲線右移還是左移？5、如果合并心功能不全，組織血氧狀態(tài)又怎樣？分析：1、該患者PaCO228mmHg，通氣過度2、PaO2、SaO2都正常，沒有低氧血癥3、CaO2=1.34×SaO2×ctHb×+0.0031×PaO2

=1.34×96.2%×8×+0.0031×90=10.6ml/dl該患者PaO2、SaO2都正常，由于貧血，CaO2必然低，導(dǎo)致組織供氧減少。這說明在評估組織氧供是否正常，關(guān)注CaO2的很重要。4、該患者PaCO228mmHg，降低，呈堿性，所以氧解離曲線左移，加重組織缺氧5、組織氧供大小又受心輸出量的影響，心功能不全，勢必氧供減少，而引起血液攜帶氧運(yùn)送到機(jī)體組織的數(shù)量減少，更加加重組織缺氧第26頁，共76頁。酸堿失衡的參數(shù)及臨床應(yīng)用

如何看酸堿失衡的血?dú)鈭蟾娴溊锥妊獨(dú)馀嘤?xùn)中心長沙琦匯醫(yī)療王陸斌第27頁，共76頁。血?dú)夥治鱿嚓P(guān)參數(shù)血?dú)鈪?shù)包括：測量值和計算值

評估酸堿平衡的相關(guān)參數(shù)：1、診斷酸堿失衡：PH、

PaCO2、HCO3-BE、AB、SB2、診斷三重酸堿失衡：陰離子間隙（AG）、潛在HCO3-3、代謝物：Lac、GLu

第28頁，共76頁。

pH值和Henderson-Hasselbalch公式

（亨德森-哈塞爾巴赫公式）定義：pH是反映液體酸堿度的指標(biāo)，是表示液體H+濃度，以[H+]濃度負(fù)對數(shù)來表示。

[HCO3-]

HCO3-24

pH=pKa+log————=

6.1+log——-—---—

=6.1+log

————

[H2CO3]

PaCO2×0.0340×0.03

2420

=6.1+log———

=

6.1+log———=

6.1+1.3

=

7.40

1.21第29頁，共76頁。

pH值和Henderson-Hasselbalch公式

【正常范圍】：7.35~7.45【平均】：7.40【臨床意義】：PH>7.45：堿血癥PH<7.35：酸血癥PH在7.35~7.45：1、正常值2、代償性酸堿紊亂3、混合性酸堿紊亂PH7.30~7.35及PH7.45~7.50為治療滿意范圍PH7.10~7.30及PH7.50~7.64為機(jī)體內(nèi)酶系統(tǒng)活動受損的范圍第30頁，共76頁。動脈二氧化碳分壓（PaCO2）【PaCO2正常值】35~45mmHg

【平均】40mmHg

PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo)

PaCO2也可以受代償因素的影響【臨床意義】

PaCO2

>45mmHg：呼酸或代堿時代償升高PaCO2

<35mmHg：呼堿或代酸時代償降低

＞第31頁，共76頁。實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）

AB正常范圍：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】

SB正常范圍：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】

AB：是指隔絕空氣下，實(shí)際體溫、實(shí)際PaCO2下測得的HCO3-值SB：是指在標(biāo)準(zhǔn)的條件下，體溫37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全飽和下測得的HCO3-值?！九R床意義】

AB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，受代謝和呼吸因素影響

SB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，不受呼吸因素影響

正常人：AB=SB，病人SB正常時：AB＞SB：提示呼酸存在

AB＜SB：提示呼堿存在病人AB=SB，同時又都低于參考值下限：提示失代償代謝性酸中毒

同時二者高于參考值上限：提示失代償代謝性堿中毒當(dāng)AB<10mmHg或>40mmHg，總提示有原發(fā)性代謝性酸堿失衡存在第32頁，共76頁。剩余堿（BE）、堿缺失（BD）【BE正常范圍】：－3~+3mmol/L

BE:在標(biāo)準(zhǔn)狀況下，用酸或堿將人體1L血漿或全血滴定至PH7.40時，所需的酸或堿量。需用酸滴定：為堿過剩（＋BE）

需用堿滴定：為堿缺失（－BE或BD）用BE值計算補(bǔ)堿量：5%NaHCO3=BE×0.5×體重（Kg）4%NaHCO3=BE×0.6×體重（Kg）第33頁，共76頁。

陰離子間隙（AG）參數(shù)及應(yīng)用

【AG正常值】：12±4mmo/L

AG是未測定陰離子與未測定的陽離子之差A(yù)G=UA-UCNa+UC=(HCO3-+CL-)+UAUA–UC=Na-(HCO3-+CL-)

AG=Na-(HCO3-+CL-)=140-(24+104)=12mmHg

有時盡管發(fā)生了代謝性酸中毒，但由于某種原因HCO3-濃度正常，從而掩蓋了其代謝性酸中毒的存在，此時，計算AG是診斷高AG代謝性酸中毒唯一線索。Na+CL-HCO3UCUA第34頁，共76頁。AG值的臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】AG>16mmol/L：為高AG型的代謝性酸中毒AG<6mmol/L：為AG值降低1、根據(jù)AG是判斷是否存在高AG型代謝性酸中毒；2、確定和區(qū)分代謝性酸中毒及其類型:高AG型代謝性酸中毒正常AG型（高CL）代謝性酸中毒

3、判斷高AG型代謝性酸中毒是否合并其他混合性酸堿失衡；如：呼酸+代酸4、AG值判斷是否存在三重性酸堿失衡（TABD）。備注：嚴(yán)重低蛋白血癥是AG指降低重要原因，需要校正AG值后判斷，白蛋白每降低1g，AG值降低2.5mmol/L校正AG=AG實(shí)測值+[2.5×（4.0-實(shí)測白蛋白）]第35頁，共76頁。

潛在HCO3-近年來提出的新慨念：基于高AG型代謝性酸中毒時，由于AG值增高引起HCO3-降低，所以計算其矯正的HCO3-來判斷“AG值正常時的HCO3-值”，以是指排除并存高AG代酸中毒對HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-。

潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+?AG【正常值范圍】：24

±

2

mmol/L1、揭示混合性酸堿紊亂（高AG代酸+代堿、高AG代酸+AG型代酸）2、揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的代堿存在3、揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的正常AG型代酸存在【臨床應(yīng)用】

1、潛在HCO3->26：提示高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒2、潛在HCO3-<22：提示高AG代謝性酸中毒合并正常AG型代謝性酸中毒

第36頁，共76頁。乳酸（Lac）【參考范圍】：0.5～1.6mmol/L★乳酸是葡萄糖降解產(chǎn)生的代謝物：1、乳酸因此成為一個重要的反映組織需氧量和供氧量不平衡的參數(shù)。

2、大多數(shù)情況下，升高的乳酸指數(shù)是由灌注不足；嚴(yán)重的動脈氧氣供應(yīng)損害，或者這兩者的結(jié)合。

3、一般在臨床休克或者重要器官衰竭發(fā)生的幾個小時前，會有升高的或者較高的乳酸濃度。血乳酸的下降或持續(xù)低水平是危重疾病診治成功的信號！乳酸濃度的監(jiān)測可作為監(jiān)測危重病人治療是否適當(dāng)?shù)囊环N方法！第37頁，共76頁。乳酸參數(shù)值（Lac）

正常健康成人:

<1.5mmol/L(<13.5mg/dL)

新生兒代謝疾病:5~15mmol/L(45~135mg/dL)勞累過度時:10-15mmol/L(90-135mg/dL)危重病人病理乳酸水平：

Lac2.0~4.0mmol/L(18~36mg/dL)：

稍微增加

Lac＞4.0mmol/L(>36mg/dL)：

真正增高★乳酸濃度危重病人死亡率

3mmol/L20%

4mmol/L25%

5mmol/L40%

6mmol/L60%

8mmol/L82%

第38頁，共76頁。

血?dú)鈭蟾娣治鼋庾x

酸堿失衡血?dú)鈭蟾娼庾x第39頁，共76頁。

血?dú)鈭蟾娣治鼋庾x

第一步：評估酸堿度判斷是酸血癥？還是堿血癥？看PH值

第二步：判斷原發(fā)性與繼發(fā)性？看PH值改變的方向與PaCO2

改變方向第三步：判斷單純性，還是混合性酸堿中毒1、呼吸性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷(急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷)2、代謝性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷第四步：計算AG，判斷有無高AG型代謝性酸中毒第五步：如果AG值增高，就計算潛在HCO3-

判斷混合性酸堿存在和三重酸堿失衡判斷

第40頁，共76頁。

第一步：評估酸堿度：判斷酸血癥還是堿血癥

首先看PH值：

PH<7.35為：酸血癥

PH>7.45為：堿血癥

PH7.35-7.45：可能有三種：1、正常人2、代償性酸堿紊亂3、混合性酸堿紊亂我們需要核對HCO3-、PaCO2

、AG第41頁，共76頁。

第二步：判斷原發(fā)性還是繼發(fā)性

原發(fā)酸堿失衡的一般規(guī)律1、凡臨床有呼吸系統(tǒng)疾病或中樞系統(tǒng)疾病：影響正常通氣，且PH與Pa02的變化方向相反，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)呼吸酸堿失衡。2、凡臨床有循環(huán)、胃腸、腎、內(nèi)分泌等功能異常：若PH與Pa02的變化方向相一致，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)代謝性酸堿失衡。3、比較[HCO3-]和PaCO2絕對值的變化大小，原發(fā)變化大于代償變化：a、比較[HCO3-]和PaCO2距正常值的平均值距離大??；b、比較實(shí)測值[HCO3-]和PaCO2

×0.6的大小4、原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸或偏堿第42頁，共76頁。

第二步：判斷是原發(fā)呼吸性還是原發(fā)代謝性

看PH值改變的方向與PaCO2

改變方向的如何？

PH值與PaCO2改變方向相反：為呼吸性酸堿中毒

PH值與PaCO2改變方向相同：為代謝性酸堿中毒

HCO3-

↑PH

↓∝—————

PaCO2

↑↑

第43頁，共76頁。

第三步：判斷是單純性、還是混合性酸堿失衡

一、HCO3-

和PaCO2

改變方向呈相反

可判斷為：混合性酸堿中毒即合并另一類別的同酸、同堿的混合性酸堿失衡

PaCO2升高同時伴HCO3-

下降：肯定為呼酸+代酸

HCO3-

升高同時伴

PaCO2下降：肯定為代堿+呼堿

HCO3-

下降同時伴PaCO2上升：肯定為代酸+呼酸

HCO3-↓PH∝—————

PaCO2

↑↑第44頁，共76頁。判斷單純性、還是混合性酸堿失衡

二、HCO3-

和PaCO2

改變方向呈相同

1、一般考慮為單純性2、根據(jù)計算預(yù)計代償公式來判斷是否存在混合性酸堿中毒a、凡落在預(yù)計代償范圍內(nèi)：可判斷單純性酸堿失衡b、低于或超出預(yù)計代償范圍：可判斷混合性酸堿失衡3、如果呈相同異常變化，同時PH無明顯變化（或在正常范圍）時可能存在混合性酸堿中毒

HCO3-↑PH∝—————

PaCO2

↑↑

第45頁，共76頁。

呼吸性單純性和混合性酸堿失衡判斷

呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒代償公式：

吸性酸中毒原發(fā)PaCO2↑

↑繼發(fā)HCO3↑代償極限急性↑↑1mmHg↑0.1mmol/L±2.030mmHg慢性↑↑1mmHg↑0.4mmol/L45mmHg呼吸性堿中毒原發(fā)PaCO2↓↓繼發(fā)HCO3↓急性↓↓1mmHg↓0.2mmol/L±2.018mmHg慢性↓↓1mmHg↓0.5mmol/L

15mmHg第46頁，共76頁。例題分析例題1、血?dú)鈭蟾妫篜H為7.45，PaO245mmHgPCO232mmHgHCO3-19mmol/L

HCO3-

HCO3-

PH∝—————7.45

↑=—-------——PaCO2

32

↓第一步：PH7.45，提示堿中毒第二步：PCO2下降，與PH呈相反方向改變，表明為呼吸性堿中毒。理論P(yáng)H值應(yīng)上升為=7.40+0.03×1（±0.02）=7.43±0.02與實(shí)際PH值7.36符合提示慢性呼吸性堿中毒第47頁，共76頁。

急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷

一、PH與Pa02的變化程度：PaC02每改變10mmHg，PH值改變0.08，則表示急性呼酸或急性呼堿中毒；PaC02每改變10mmHg，PH值改變0.03，則表示慢性呼酸或慢性呼堿中毒。

急性呼酸時預(yù)計降低的PH值：PH=0.08×（實(shí)測PaCO2-40）÷10慢性呼酸時預(yù)計降低的PH值PH=0.03×（實(shí)測PaCO2-40）÷10二、參考其發(fā)作時間的緩急：急性者6h；慢性者＞12h6~12h者可以暫按急性處理第48頁，共76頁。例題分析例題1：

患者，巴比妥過量，急查動脈血?dú)猓篜H7.26，PaC0260mmHg，HCO326mmol/L,怎樣判斷該患者為急性或慢性呼吸酸堿失衡？

分析：

1、PaC0260mmHg，比正常值40mmHg上升20mmHg,先按PaC0210mmHg，PH降低0.08為急性呼吸酸中毒的原則：PH應(yīng)該降低=（60-40）×0.08÷10=0.16其PH應(yīng)該為7.40-0.16=7.24而實(shí)際PH為7.26，接近于7.24，故可以判斷為急性呼吸酸中毒。2、若按PaC0210mmHg，PH降低0.03為慢性呼吸酸中毒的原則：PH應(yīng)該降低=（60-40）×0.03÷10=0.06其PH應(yīng)該為7.40-0.06=7.34而實(shí)際PH為7.26，與實(shí)際7.34相差大，故不能判斷為慢性第49頁，共76頁。

代謝性酸堿失衡

單純性和混合型的判斷

代謝性酸、堿中毒預(yù)計代償?shù)拇竽粗敢?guī)則

1、代謝性酸中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點(diǎn)后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。PH7.25時，那么PCO2的預(yù)計代償值為25mmHg。

2、代謝性堿中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點(diǎn)后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。PH7.54時，那么PCO2的預(yù)計代償值為54mmHg。實(shí)際PCO2值大于預(yù)計代償值，說明合并呼吸性酸中毒實(shí)際PCO2值小于預(yù)計代償值，說明合并呼吸性堿中毒HCO3-

↑↑PH↑

∝—————PaCO2

第50頁，共76頁。

代謝性酸堿失衡

單純性和混合型的判斷

代謝性酸、堿中毒預(yù)計代償公式代酸代償公式：ΔPaCO2=ΔHCO3×1.2±2代堿代償公式：ΔPaCO2=ΔHCO3×0.7±2

代謝性酸中毒原發(fā)HCO3↓↓繼發(fā)PaCO2↓代償極限↓↓1mmol/L↓1.2mmHg±2.010mmHg代謝性堿中毒原發(fā)HCO3↑↑繼發(fā)PaCO2↑↑↑1mmol/L↑0.7mmHg±2.055mmHg第51頁，共76頁。報告分析實(shí)例例題3、病人PH為7.50，PCO2為50mmHg，HCO340mmol/l

HCO3-

HCO3-

PH↑

∝—————7.50↑=———PaCO2↑

50↑第一步：PH>7.40，提示堿中毒。第二步：PCO2<40，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性堿中毒。第三步：代謝性堿中毒，PH值小數(shù)點(diǎn)后二位數(shù)是50說明PCO2應(yīng)代償升高到50mmHg符合，單純性代堿中毒

預(yù)計代償公式↑▲PCO2=（40-24）×0.7=11.2±2實(shí)際↑▲PCO2=50-40=11實(shí)測PCO2在代償范圍，說明是單純性代謝性堿中毒第52頁，共76頁。例題分析例題1、病人PH為7.29，PCO2為30mmHg，HCO3-14mmol/l

HCO3-

HCO3-

PH↓

∝—————7.29↓=———PaCO2↓

30↓第一步：PH<7.40，提示酸中毒。第二步：PCO2<40，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性酸中毒。第三步：預(yù)計代償公式：ΔPaCO2=ΔHCO3×1.2±2▲PCO2=（24-14）×1.2=10±2

實(shí)際▲PCO2=40-30=10實(shí)測PCO2在代償范圍，說明是單純性代謝性酸中毒

第53頁，共76頁。例題分析例題2、病人PH為7.53，PCO2為45mmHg，HCO3-37mmol/l

HCO3-

HCO3-

PH↑

∝—————7.53↑=

———PaCO2↑45↑第一步：PH>7.40，提示堿中毒。第二步：PCO2>40，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性堿中毒。第三步：預(yù)計代償公式：ΔPaCO2=ΔHCO3×0.7±2

▲PCO2=（37-24）×0.7=9.1±2（7.1~11.1）

實(shí)際▲PCO2=45-40=5.0實(shí)測PCO2低于代償范圍最低值7.1，說明合并呼吸性堿中毒

診斷：代謝性堿中毒+呼吸性堿中毒第54頁，共76頁。例題分析例題、PH為7.52，PaO265mmHgPCO230mmHgHCO3-46mmmol

HCO3-↑

46PH↑

∝—————7.52↑=

———PaCO2↓

30

第一步：PH7.52，提示堿中毒第二步：PCO2下降，HCO3-上升，二者呈相反方向改變

第三步：提示混合性酸堿失衡：PCO2下降提示呼吸性堿中毒

HCO3-上升提示代謝性堿中毒

診斷：呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒第55頁，共76頁。

第四步、計算AG值計算AG值：判斷是否存在高AG型代謝性酸中毒陰離子間隙（AG）=Na+–[HCO3-+CL-]【正常范圍】：12±4mmol/L

【臨床意義】1、AG>16mmol/L：提示可能存在高AG代謝性酸中毒

2、AG＜6mmol/L：提示低白蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等

AG＞30mmol/L時，100%存在有機(jī)酸中毒

AG值在20~30mmol/L時，酸中毒的可能性很大

第56頁，共76頁。

第五步、計算潛在HCO3-

計算潛在HCO3-：揭示混合性酸堿紊亂存在如果AG升高，計算潛在HCO3-潛在HCO3-

=實(shí)際HCO3-＋ΔAG（ΔAG=實(shí)測AG－12）【潛在HCO3-正常值范圍】：22～26mmol/L【臨床意義】1、潛在HCO3-

>26mmoL/L：提示合并代謝性堿中毒2、潛在HCO3-

<22mmoL/L：提示合并正常AG代謝性酸中毒

第57頁，共76頁。

例題分析（混合性）

血?dú)鈭蟾妫?/p>

pH7.40

PaCO240mmHg

HCO3-25mmol/L

Na+140mmol/L

K+3.5mmol/LCl-95mmol/L分析:1、看PH：7.40正常

2、看PaCO240和HCO3-25基本正常

3、計算AG=140-25-95=20

>

16提示：高AG代酸

4、計算潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-

+ΔAG=25+（20-12）=

33

潛在[HCO3-]33

>正常高值26

提示：代謝性堿中毒

診斷：高AG代酸+代謝性堿中毒如果不計算AG和潛在碳酸氫，我們可能誤認(rèn)為沒有酸堿失衡

常見糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)堿不當(dāng)時，會引起醫(yī)源性代堿，兩種嚴(yán)重失衡程度相當(dāng)時，血?dú)庵笜?biāo)大致正常。急性腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐：腹瀉可引起高CL代酸，嘔吐可引起低K+低CL-代堿。第58頁，共76頁。

例題分析

必須結(jié)合病史、化驗(yàn)檢查治療情況、進(jìn)行全面分析血?dú)鈭蟾妫篜H7.51

PaO280mmHgPCO250mmHHCO3-40mmol/l

分析：

1、如果患者是急性食物中毒導(dǎo)致腹瀉，應(yīng)判斷代謝性堿中毒，PCO2代償升高（在代償范圍）；

2、如果患者病史表明是肺心病經(jīng)過治療一周的血?dú)?，我們?yīng)判斷呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，

第59頁，共76頁。靜脈血?dú)獾脑u估及臨床應(yīng)用

在循環(huán)功能嚴(yán)重衰竭:如嚴(yán)重休克、膿毒癥、嚴(yán)重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、腦缺血的腦病、線粒體中毒情況下，動靜脈血?dú)夥蛛x現(xiàn)象，此時，監(jiān)測靜脈血?dú)饩哂幸欢ǖ呐R床意義。但應(yīng)注意，靜脈血?dú)庵荒苡兄谠u估酸堿失衡狀態(tài)，不能單獨(dú)進(jìn)行氧合分析。

靜脈血：反映組織循環(huán)狀態(tài)、酸堿狀態(tài)動脈血：反映肺通氣、動脈氧合狀態(tài)、酸堿狀態(tài)靜脈血?dú)庵饕獋?cè)重于一些危重癥的診斷：如：膿毒癥、嚴(yán)重循環(huán)衰、心肺功能衰竭、線粒體中毒等

第60頁，共76頁。動、靜脈血?dú)夥治稣Ｖ淀椖縿用}血靜脈血動-靜脈差PO2(mmHg)70-10035-45-60SO2(%)93-9865-75-25PCO2(mmHg)35-4542-526-8PH7.35-7.457.32-7.410.03-0.04HCO3(mmol/L)22-2624-282-41、即使PaO2降到較低水平（50mmHg），靜脈氧也主要由心輸出量和氧攝取量決定，小部分由PaO2、CaO2和SaO2決定2、當(dāng)PaO2、SaO2或CaO2下降時，心輸出量和/或氧攝取量會增加以維持足夠氧運(yùn)輸，因此靜脈氧不會有太大的變化。3、循環(huán)受損的病人，僅憑動脈氧含量評估氧合是不夠的，此時混合靜脈氧飽和度（SvO2）更為重要第61頁，共76頁。評估組織氧合狀態(tài)的相關(guān)參數(shù)

動靜脈CO2氧分壓差（P（V-a)CO2）：

【正常值】：小于8.25mmHg

【臨床應(yīng)用】1、P（V-a)CO2是反映組織氧利用障礙的可靠指標(biāo)；2、P（V-a)CO2

>10mmHg,提示組織灌注不良；3、P（V-a)CO2

的增大與乳酸濃度增高之間有很好相關(guān)性，但比乳酸更早地反映組織細(xì)胞的灌注減少；4、P（V-a)CO2

在缺血性低氧時會明顯增大，而在低氧性低氧時無明顯變化，因此，血流量降低是P（V-a)CO2

增大的主要決定因素；5、P（V-a)CO2）有助于區(qū)別低心排型休克（如低血容量休克）與高心排型休克（如膿毒性休克）。

)ERefpH-第62頁，共76頁?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)

【正常值范圍】：65%~75%【臨床意義】：

1、評估危重全身組織氧合狀態(tài)最好的指標(biāo)，可以幫助判斷心輸出量和氧運(yùn)輸是否滿足組織的需要；2、SvO2反映是全身組織氧供和氧耗的關(guān)系，是評估全身組織氧供、氧需的敏感指標(biāo)；3、判斷預(yù)后；4、評價藥物療效；5、有利于早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病情，如心跳驟停、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常和低血壓。第63頁，共76頁?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)

【臨床應(yīng)用】1、SvO2在正常范圍內(nèi)，表明組織的灌注和氧合正常；極低的SvO2說明組織攝取了大量的氧，病人處于或即將處于無氧代謝狀態(tài)；2、SvO2>65%：表明組織代謝有足夠的氧利用；3、SvO2<50%：表明組織氧合功能受損和無氧代謝的發(fā)生；4、SvO2<40%：表明機(jī)體代償已經(jīng)到達(dá)臨界線；5、SvO2>80%同樣提示不充分的氧利用，可能氧供增加或氧耗減少：比如：吸入氧濃度過高或Hb過高；