醫(yī)保慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保慢病管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范慢病診療服務(wù)行為，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且患有慢病的參保人員，以及為其提供慢病診療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，確保慢病患者能夠獲得合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。2.規(guī)范管理：建立健全慢病管理規(guī)范和流程，加強(qiáng)對(duì)診療服務(wù)、藥品使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理。3.分級(jí)診療：引導(dǎo)慢病患者合理就醫(yī)，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。4.協(xié)同管理：醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及家屬等各方協(xié)同合作，共同做好慢病管理工作。二、慢病病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（一）慢病病種范圍1.高血壓2.糖尿病3.冠心病4.腦血管疾病后遺癥5.慢性阻塞性肺疾病6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡8.慢性腎功能衰竭9.再生障礙性貧血10.精神分裂癥等其他經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定的慢病病種。（二）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.高血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。伴有心、腦、腎等靶器官損害或并發(fā)癥。2.糖尿病具有典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕），空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%。無(wú)典型糖尿病癥狀者，需重復(fù)檢測(cè)一次，結(jié)果仍符合上述標(biāo)準(zhǔn)。3.冠心病有典型的心絞痛癥狀，發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低或抬高，或心肌酶升高。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或其他影像學(xué)檢查確診為冠心病。4.腦血管疾病后遺癥有明確的腦血管疾病病史，遺留有肢體偏癱、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知功能障礙等后遺癥。經(jīng)頭顱CT或MRI等檢查證實(shí)。5.慢性阻塞性肺疾病有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難等癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或2年以上。肺功能檢查提示氣流受限，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%。6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹、疼痛、畸形，晨僵時(shí)間≥1小時(shí)，持續(xù)6周以上。類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等相關(guān)指標(biāo)陽(yáng)性，X線檢查顯示關(guān)節(jié)病變。7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡面部蝶形紅斑或盤(pán)狀紅斑，口腔潰瘍，光過(guò)敏，蛋白尿等多系統(tǒng)損害癥狀?？购丝贵w、抗雙鏈DNA抗體等相關(guān)自身抗體陽(yáng)性。8.慢性腎功能衰竭血肌酐升高，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，出現(xiàn)腎功能不全的臨床表現(xiàn)。腎臟超聲等檢查提示腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常。9.再生障礙性貧血全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。骨髓至少一個(gè)部位增生減低或重度減低，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多。10.精神分裂癥有幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、行為紊亂等精神病性癥狀，持續(xù)時(shí)間≥1個(gè)月。經(jīng)精神科?？漆t(yī)生診斷為精神分裂癥。三、慢病管理服務(wù)內(nèi)容（一）健康管理1.建立慢病患者健康檔案，記錄患者基本信息、慢病診斷、治療方案、用藥情況、隨訪記錄等。2.定期對(duì)慢病患者進(jìn)行健康評(píng)估，包括身體狀況、生活方式、心理狀態(tài)等方面，制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃。3.為慢病患者提供健康教育服務(wù)，包括疾病防治知識(shí)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥注意事項(xiàng)、心理調(diào)適等內(nèi)容，提高患者的自我管理能力。（二）診療服務(wù)1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為慢病患者提供規(guī)范的診療服務(wù)，嚴(yán)格按照診療指南和臨床路徑進(jìn)行診斷、治療，合理用藥。2.加強(qiáng)對(duì)慢病患者的門(mén)診管理，優(yōu)化就診流程，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。3.對(duì)于病情穩(wěn)定的慢病患者，可根據(jù)實(shí)際情況提供長(zhǎng)處方服務(wù)，延長(zhǎng)單次處方用藥量，但最長(zhǎng)不超過(guò)12周。（三）用藥管理1.醫(yī)保部門(mén)制定慢病用藥目錄，明確納入醫(yī)保支付的慢病藥品范圍。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品為慢病患者治療，確因病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品的，需告知患者并經(jīng)患者同意。3.加強(qiáng)對(duì)慢病患者用藥的監(jiān)測(cè)和管理，定期評(píng)估用藥效果，及時(shí)調(diào)整用藥方案，避免不合理用藥。（四）醫(yī)保結(jié)算管理1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的慢病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保政策規(guī)定的，按規(guī)定報(bào)銷。2.完善醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢病患者就醫(yī)信息實(shí)時(shí)上傳和結(jié)算，方便患者報(bào)銷。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的審核和分析，防止虛報(bào)、多報(bào)等違規(guī)行為。四、慢病管理流程（一）患者申請(qǐng)1.患有慢病的參保人員向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出慢病認(rèn)定申請(qǐng)，填寫(xiě)慢病認(rèn)定申請(qǐng)表，并提交相關(guān)病歷資料。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)患者提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，符合條件的上報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（二）認(rèn)定審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的慢病認(rèn)定申請(qǐng)材料后，組織專家進(jìn)行審核。2.審核專家根據(jù)慢病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，確定是否符合慢病認(rèn)定條件。3.審核結(jié)果通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，符合條件的發(fā)放慢病認(rèn)定證書(shū)。（三）簽約管理1.慢病患者持慢病認(rèn)定證書(shū)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂慢病管理服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議為慢病患者提供健康管理、診療服務(wù)、用藥管理等服務(wù)。（四）隨訪管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情變化、治療效果、用藥依從性等情況。2.根據(jù)隨訪結(jié)果，調(diào)整患者的治療方案和健康管理計(jì)劃，提供必要的指導(dǎo)和建議。（五）費(fèi)用結(jié)算1.慢病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算，將報(bào)銷費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入1.具備相應(yīng)診療科目和醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)成為慢病管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)保部門(mén)對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估審核，符合條件的確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)要求1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立慢病管理科室或指定專人負(fù)責(zé)慢病管理工作，配備必要的設(shè)備和專業(yè)人員。2.為慢病患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的診療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和醫(yī)保政策。3.建立健全慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息、診療信息、用藥信息等的實(shí)時(shí)上傳和共享。（三）考核管理1.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病管理工作進(jìn)行定期考核，考核內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、費(fèi)用控制、患者滿意度等。2.對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的責(zé)令限期整改，整改仍不合格的取消定點(diǎn)資格。六、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理（一）職責(zé)分工1.負(fù)責(zé)制定慢病管理相關(guān)政策和工作流程，組織實(shí)施慢病認(rèn)定、審核等工作。2.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。3.審核結(jié)算慢病患者的醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.開(kāi)展慢病管理工作的統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)估，為政策調(diào)整提供依據(jù)。（二）服務(wù)管理1.優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，為慢病患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供便捷的服務(wù)。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.建立健全投訴舉報(bào)處理機(jī)制，及時(shí)處理患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴舉報(bào)。（三）基金監(jiān)管1.加強(qiáng)對(duì)慢病醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防止基金浪費(fèi)和流失。2.定期對(duì)慢病醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行檢查和審計(jì)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。七、參保人員權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.享有按規(guī)定享受慢病醫(yī)保待遇的權(quán)利。2.了解慢病管理相關(guān)政策、服務(wù)內(nèi)容和流程的權(quán)利。3.自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和簽約醫(yī)生的權(quán)利。4.對(duì)慢病管理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和投訴舉報(bào)的權(quán)利。（二）義務(wù)1.如實(shí)提供個(gè)人信息和病情資料，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好慢病管理工作。2.按照醫(yī)囑規(guī)范治療，合理用藥，定期復(fù)診，提高自我管理能力。3.遵守醫(yī)保政策規(guī)定，不得騙取醫(yī)保基金。八、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)慢病管理工作的自查自糾。2.定期對(duì)慢病管理服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（二）外部監(jiān)督1.醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，不定期開(kāi)展專項(xiàng)檢查。2.建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，鼓勵(lì)參保人員、社會(huì)各界對(duì)慢病管理工作進(jìn)行監(jiān)督，舉報(bào)違規(guī)行為。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，涉及違法犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。九、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立統(tǒng)一的慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間的信息互聯(lián)互通。2.信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋慢病患者基本信息、認(rèn)定信息、診療信息、