醫(yī)院疾控管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院疾病預(yù)防控制工作，有效預(yù)防、控制和消除疾病的發(fā)生與流行，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾身體健康，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)各級(jí)各類科室、部門及全體工作人員在疾病預(yù)防控制工作中的管理活動(dòng)。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則樹立“預(yù)防為主”的理念，將疾病預(yù)防控制工作貫穿于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的全過程，采取綜合措施，減少疾病的發(fā)生。2.依法管理原則嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)疾病預(yù)防控制的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法開展各項(xiàng)工作，確保管理活動(dòng)的合法性、規(guī)范性。3.科學(xué)防控原則運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)，加強(qiáng)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)警、防控等工作，提高防控工作的科學(xué)性和有效性。4.全員參與原則明確各科室、部門及工作人員在疾病預(yù)防控制工作中的職責(zé)，強(qiáng)化全員參與意識(shí)，形成全院共同防控的工作格局。二、組織管理（一）疾控管理委員會(huì)1.組成成立以醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)為主任，分管領(lǐng)導(dǎo)為副主任，各相關(guān)職能科室、臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的疾病預(yù)防控制管理委員會(huì)。2.職責(zé)貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)疾病預(yù)防控制的法律法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院疾病預(yù)防控制工作規(guī)劃、計(jì)劃和管理制度。定期召開會(huì)議，研究解決疾病預(yù)防控制工作中的重大問題，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保防控措施的有效落實(shí)。對(duì)醫(yī)院疾病預(yù)防控制工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)意見和建議。（二）職能部門職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和流程，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、報(bào)告和控制，開展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置工作。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等工作，定期進(jìn)行檢查和考核。組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)和技能。2.公共衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)院公共衛(wèi)生工作計(jì)劃，組織實(shí)施傳染病、慢性病、職業(yè)病等疾病的預(yù)防控制工作。開展疾病監(jiān)測(cè)，收集、分析和報(bào)告相關(guān)疾病信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情線索并采取措施。組織實(shí)施預(yù)防接種、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高公眾的健康素養(yǎng)和自我保健能力。協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置工作，制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練。3.醫(yī)務(wù)管理部門將疾病預(yù)防控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和防控措施。協(xié)調(diào)臨床科室之間的工作，合理調(diào)配醫(yī)療資源，確保疫情期間醫(yī)療服務(wù)的正常開展。組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，提高其疾病診斷、治療和防控能力。參與醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件的醫(yī)療救治工作，制定醫(yī)療救治方案并組織實(shí)施。4.護(hù)理管理部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督護(hù)理人員執(zhí)行疾病預(yù)防控制相關(guān)制度和操作規(guī)程，做好患者的護(hù)理工作。組織開展護(hù)理人員的疾病預(yù)防控制知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量和防控水平。參與醫(yī)院感染防控工作的檢查和考核，對(duì)護(hù)理工作中的問題提出改進(jìn)措施。協(xié)調(diào)護(hù)理人員在疫情期間的調(diào)配，保障護(hù)理工作的順利進(jìn)行。5.后勤管理部門負(fù)責(zé)提供疾病預(yù)防控制工作所需的物資、設(shè)備和設(shè)施保障，確保物資供應(yīng)充足、設(shè)備運(yùn)行正常。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，做好清潔消毒、污水處理等工作，營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置工作，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，防止污染環(huán)境。配合相關(guān)部門做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的后勤保障工作，確保應(yīng)急物資及時(shí)供應(yīng)。三、疾病監(jiān)測(cè)與預(yù)警（一）監(jiān)測(cè)體系1.建立健全監(jiān)測(cè)制度制定醫(yī)院疾病監(jiān)測(cè)方案，明確監(jiān)測(cè)的內(nèi)容、方法、頻率和報(bào)告流程。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容傳染病監(jiān)測(cè)：對(duì)法定傳染病進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括病例的診斷、報(bào)告、流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體種類等，分析感染危險(xiǎn)因素。其他疾病監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，開展對(duì)重點(diǎn)疾病、新發(fā)疾病等的監(jiān)測(cè)工作。3.監(jiān)測(cè)方法主動(dòng)監(jiān)測(cè)：通過醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告、病例搜索、定期巡查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病病例。被動(dòng)監(jiān)測(cè)：接收各科室上報(bào)的疾病信息，進(jìn)行匯總、分析和報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：開展病原體檢測(cè)、藥敏試驗(yàn)等工作，為疾病診斷和治療提供依據(jù)。（二）預(yù)警機(jī)制1.預(yù)警指標(biāo)制定疾病預(yù)警指標(biāo)，如傳染病的發(fā)病率、聚集性病例數(shù)、醫(yī)院感染暴發(fā)的可疑跡象等。2.預(yù)警分級(jí)根據(jù)預(yù)警指標(biāo)的變化情況，將預(yù)警分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)警，分別采取不同的應(yīng)對(duì)措施。3.預(yù)警報(bào)告與處置當(dāng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)達(dá)到預(yù)警指標(biāo)時(shí)，監(jiān)測(cè)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)出預(yù)警報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括預(yù)警級(jí)別、可能原因、影響范圍等。相關(guān)部門接到預(yù)警報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急處置預(yù)案，采取措施進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、控制疫情、救治患者等。四、傳染病防控（一）傳染病報(bào)告1.報(bào)告制度嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家傳染病報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)傳染病病例后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。2.報(bào)告流程首診醫(yī)生在診斷傳染病病例后，應(yīng)填寫傳染病報(bào)告卡，并及時(shí)提交給醫(yī)院感染管理部門或公共衛(wèi)生管理部門。醫(yī)院感染管理部門或公共衛(wèi)生管理部門接到報(bào)告卡后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核，并通過傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.報(bào)告質(zhì)量控制定期對(duì)傳染病報(bào)告工作進(jìn)行檢查和考核，確保報(bào)告信息的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。（二）傳染病防控措施1.隔離措施對(duì)傳染病患者或疑似患者應(yīng)采取隔離治療措施，根據(jù)疾病的傳播途徑，選擇合適的隔離方式，如呼吸道隔離、消化道隔離、接觸隔離等。隔離病房應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行設(shè)置和管理，配備必要的防護(hù)用品和消毒設(shè)備，確保醫(yī)務(wù)人員和其他患者的安全。2.消毒措施對(duì)患者的分泌物、排泄物、污染物品等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理，防止病原體傳播。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境的清潔消毒工作，定期對(duì)病房、門診、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行消毒，保持環(huán)境整潔。3.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)，確保醫(yī)療廢物得到安全處置。對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、收集、運(yùn)輸、處置等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)控，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴(kuò)散。4.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)根據(jù)不同傳染病的傳播風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)務(wù)人員配備相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)培訓(xùn)，提高其防護(hù)意識(shí)和技能，確保醫(yī)務(wù)人員在診療過程中不發(fā)生職業(yè)暴露。（三）傳染病防控培訓(xùn)與演練1.培訓(xùn)計(jì)劃制定傳染病防控培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病防治法律法規(guī)、防控知識(shí)、診療技能、個(gè)人防護(hù)等。2.培訓(xùn)方式采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。3.演練活動(dòng)定期組織傳染病防控應(yīng)急演練，演練內(nèi)容包括疫情報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、隔離救治、消毒防護(hù)、醫(yī)療廢物處理等環(huán)節(jié)，通過演練提高醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急處置能力和協(xié)同配合能力。五、醫(yī)院感染防控（一）醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有患者實(shí)施普遍防護(hù)，包括接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，均應(yīng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣、戴口罩和護(hù)目鏡等。加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒指征，確保醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到規(guī)定要求。2.消毒隔離各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期對(duì)病房、診療設(shè)備、醫(yī)療器械等進(jìn)行清潔消毒，防止交叉感染。對(duì)不同傳播途徑的疾病，應(yīng)采取相應(yīng)的消毒隔離措施，如空氣消毒、物體表面消毒、醫(yī)療器械消毒滅菌等。3.無菌操作醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，確保操作過程無污染。加強(qiáng)對(duì)無菌物品的管理，定期檢查無菌物品的有效期、包裝完整性等，防止使用過期或不合格的無菌物品。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制1.監(jiān)測(cè)方法采用前瞻性監(jiān)測(cè)、回顧性監(jiān)測(cè)等方法，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群的醫(yī)院感染情況進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。2.數(shù)據(jù)分析與反饋定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律和趨勢(shì)，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和部門，并提出改進(jìn)措施。3.感染控制措施的實(shí)施與評(píng)價(jià)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性的感染控制措施，并對(duì)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，不斷優(yōu)化防控策略。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置1.報(bào)告與啟動(dòng)預(yù)案當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。2.調(diào)查與分析組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，分析感染源、傳播途徑、易感人群等因素，確定暴發(fā)原因。3.控制措施根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、調(diào)整診療流程、開展全員培訓(xùn)等，防止感染繼續(xù)傳播。4.總結(jié)與改進(jìn)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)分析，查找管理漏洞和防控薄弱環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、公共衛(wèi)生服務(wù)（一）預(yù)防接種1.接種管理按照國(guó)家免疫規(guī)劃程序，規(guī)范開展預(yù)防接種工作，確保疫苗的供應(yīng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用安全。建立預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)，準(zhǔn)確記錄接種對(duì)象的基本信息、接種疫苗種類、劑次、時(shí)間等，實(shí)現(xiàn)接種信息的信息化管理。2.接種服務(wù)接種人員應(yīng)嚴(yán)格遵守預(yù)防接種操作規(guī)程，確保接種安全。加強(qiáng)對(duì)接種對(duì)象的健康詢問和告知，做好接種后的觀察和處置工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)。（二）健康教育1.教育計(jì)劃制定醫(yī)院健康教育工作計(jì)劃，明確教育目標(biāo)、內(nèi)容、形式和對(duì)象。2.教育內(nèi)容開展疾病防治知識(shí)教育，如傳染病防治、慢性病管理、職業(yè)病防治等。普及健康生活方式教育，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等。進(jìn)行醫(yī)療安全知識(shí)教育，如就醫(yī)流程、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等。3.教育形式采用多種形式開展健康教育活動(dòng)，如舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置宣傳欄、播放健康教育視頻等。針對(duì)不同人群的特點(diǎn)，開展個(gè)性化的健康教育服務(wù)，提高教育效果。（三）慢性病管理1.管理對(duì)象對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者進(jìn)行登記管理，建立健康檔案。2.管理措施定期對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情變化、治療情況和生活方式等，提供健康指導(dǎo)和用藥建議。組織開展慢性病患者的健康體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行干預(yù)治療。加強(qiáng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)慢性病患者的雙向轉(zhuǎn)診和全程管理。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定原則根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和應(yīng)急預(yù)案編制指南，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定科學(xué)合理、操作性強(qiáng)的應(yīng)急預(yù)案。2.預(yù)案內(nèi)容總則：包括目的、適用范圍、工作原則等。應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：明確應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)、各成員部門的職責(zé)分工。監(jiān)測(cè)與預(yù)警：規(guī)定監(jiān)測(cè)方法、預(yù)警指標(biāo)、預(yù)警分級(jí)及報(bào)告流程。應(yīng)急響應(yīng)：根據(jù)不同級(jí)別的突發(fā)事件，制定相應(yīng)的響應(yīng)程序和措施。后期處置：包括善后處理、調(diào)查評(píng)估、恢復(fù)重建等內(nèi)容。保障措施：涵蓋人員、物資、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)等方面的保障。附則：包括預(yù)案的修訂、解釋、實(shí)施時(shí)間等。（二）應(yīng)急演練1.演練計(jì)劃制定年度應(yīng)急演練計(jì)劃，明確演練的內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)和參與人員。2.演練內(nèi)容根據(jù)不同類型的突發(fā)事件，開展針對(duì)性的應(yīng)急演練，如傳染病暴發(fā)、火災(zāi)、地震等。3.演練評(píng)估對(duì)演練效果進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)演練中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行修訂和完善。（三）應(yīng)急物資管理1.物資儲(chǔ)備建立應(yīng)急物資儲(chǔ)備制度，儲(chǔ)備必要的防護(hù)用品、消毒藥品、醫(yī)療器械、急救藥品等物資，確保物資種類齊全、數(shù)量充足。2.物資管理對(duì)應(yīng)急物資進(jìn)行分類管理，建立物資臺(tái)賬，記錄物資的采購(gòu)、入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等情況。定期對(duì)應(yīng)急物資進(jìn)行檢查、維護(hù)和更新，確保物資性能良好，隨時(shí)可用。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查醫(yī)院感染管理部門、公共衛(wèi)生管理部門等職能部門定期對(duì)各科室的疾病預(yù)防控制工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、防控措施落實(shí)情況、監(jiān)測(cè)工作開展情況等。2.專項(xiàng)檢查針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)疾病等開展專項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.檢查結(jié)果反饋與整改檢查結(jié)束后，及時(shí)向被檢查科室反饋檢查結(jié)果，下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。