農(nóng)合理賠管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范農(nóng)合理賠管理工作，確保農(nóng)合基金合理使用，保障參合人員的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織所負責的農(nóng)合理賠業(yè)務(wù)，涵蓋參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的符合農(nóng)合報銷范圍的醫(yī)療費用理賠。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：理賠工作嚴格遵守國家法律法規(guī)、農(nóng)合政策及相關(guān)行業(yè)標準，確保每一筆理賠都合法、合規(guī)、合理。2.公平公正原則：對待每一位參合人員一視同仁，按照統(tǒng)一的標準和流程進行理賠審核，確保理賠結(jié)果公平公正。3.及時高效原則：優(yōu)化理賠流程，提高工作效率，在規(guī)定時間內(nèi)完成理賠審核與支付，減少參合人員等待時間。4.便民利民原則：充分考慮參合人員的實際需求，簡化理賠手續(xù)，提供便捷的理賠服務(wù)，方便參合人員辦理理賠業(yè)務(wù)。二、理賠范圍與標準（一）理賠范圍1.參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，包括床位費、藥品費、檢查檢驗費、治療費、手術(shù)費等符合農(nóng)合報銷目錄的費用。2.部分慢性病門診費用，經(jīng)審核認定為慢性病的參合人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療相關(guān)慢性病的費用納入理賠范圍。3.規(guī)定的特殊病種門診費用，對于患有特殊病種的參合人員，其在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療特殊病種的費用按照相應(yīng)標準進行理賠。（二）不予理賠范圍1.非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（急診、搶救除外）。2.因工傷、交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三方承擔責任的醫(yī)療費用。3.美容、整形、康復保健等非疾病治療類費用。4.違反農(nóng)合政策規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)產(chǎn)生的費用。（三）理賠標準1.住院費用理賠標準根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定不同的報銷比例。一般來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例較高，縣級醫(yī)療機構(gòu)次之，市級及以上醫(yī)療機構(gòu)報銷比例相對較低。設(shè)定起付線，參合人員在每次住院時需先自付一定金額的起付線費用，起付線以上的費用按照報銷比例進行理賠。設(shè)定封頂線，即年度內(nèi)累計報銷的最高限額，超出封頂線的費用不再予以報銷。2.慢性病門診費用理賠標準按照不同慢性病病種制定相應(yīng)的報銷比例和年度報銷限額。參合人員需提供慢性病診斷證明、病歷等相關(guān)資料，經(jīng)審核通過后，方可按照標準進行理賠。3.特殊病種門診費用理賠標準針對特殊病種的特點，制定專門的理賠標準，包括報銷比例、用藥范圍、診療項目等。特殊病種患者需按照規(guī)定定期到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診，提供相關(guān)病歷資料，以便進行理賠審核。三、理賠流程（一）報案1.參合人員在就醫(yī)后，應(yīng)及時向本公司/組織進行報案。報案方式可通過電話、網(wǎng)絡(luò)平臺或前往指定服務(wù)網(wǎng)點等方式進行。2.報案時需提供參合人員基本信息、就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)名稱、住院時間、診斷疾病等相關(guān)信息。（二）受理1.本公司/組織設(shè)立專門的理賠受理崗位，負責接收參合人員的報案信息。2.受理人員對報案信息進行初步審核，核實信息的完整性和準確性。對于信息不完整或不準確的，及時通知參合人員補充或更正。（三）資料收集1.參合人員在出院后，需按照要求準備理賠所需資料，包括住院發(fā)票、費用清單、診斷證明、病歷、出院小結(jié)、身份證、農(nóng)合證等。2.將準備好的理賠資料提交至本公司/組織指定的服務(wù)網(wǎng)點或通過郵寄等方式送達。（四）審核1.本公司/組織組建專業(yè)的理賠審核團隊，負責對參合人員提交的理賠資料進行審核。2.審核人員依據(jù)理賠范圍與標準，對資料的真實性、合法性、合理性進行逐一審查。重點審核醫(yī)療費用明細、診斷證明與病歷的一致性、報銷范圍的合規(guī)性等。3.對于審核過程中存在疑問的，審核人員可與醫(yī)療機構(gòu)或參合人員進行溝通核實，必要時可進行實地調(diào)查。（五）公示1.對于大額理賠或存在爭議的理賠案件，在本公司/組織官方網(wǎng)站或相關(guān)公示欄進行公示，接受社會監(jiān)督。2.公示期一般為[X]個工作日，公示期間如有異議，可向本公司/組織提出，本公司/組織將進行復查核實。（六）支付1.經(jīng)審核通過且公示無異議的理賠案件，本公司/組織按照規(guī)定的時間和方式進行理賠支付。2.理賠支付方式可采用銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等方式，將理賠款項支付至參合人員指定的賬戶或直接支付給醫(yī)療機構(gòu)（用于支付參合人員自付部分后的剩余費用）。四、理賠資料管理（一）資料收集與整理1.明確理賠資料的收集渠道和要求，確保參合人員能夠清晰了解所需資料內(nèi)容。2.對收集到的理賠資料進行分類整理，建立電子和紙質(zhì)檔案，便于查詢和管理。（二）資料存儲與保管1.采用安全可靠的存儲方式，對理賠資料進行妥善保管。電子檔案應(yīng)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.設(shè)定資料保管期限，按照相關(guān)法律法規(guī)要求，保存一定期限的理賠資料，以備后續(xù)查詢、審計等需要。（三）資料查閱與使用1.建立嚴格的資料查閱制度，明確查閱權(quán)限和流程。未經(jīng)授權(quán)，任何人不得擅自查閱理賠資料。2.因工作需要查閱理賠資料的，需填寫查閱申請表，經(jīng)相關(guān)負責人批準后方可查閱，并做好查閱記錄。五、理賠監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.本公司/組織設(shè)立專門的監(jiān)督崗位或部門，負責對理賠工作進行全程監(jiān)督。2.定期對理賠案件進行抽查復核，檢查審核流程的執(zhí)行情況、理賠標準的落實情況等，確保理賠工作規(guī)范、公正。（二）外部監(jiān)督1.主動接受上級主管部門、醫(yī)保部門及社會公眾的監(jiān)督，及時處理相關(guān)投訴和舉報。2.積極配合審計、監(jiān)察等部門的檢查工作，如實提供理賠相關(guān)資料和信息。（三）考核機制1.建立理賠工作考核指標體系，對理賠工作人員的工作質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度等進行全面考核。2.將考核結(jié)果與績效掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的工作人員給予獎勵，對存在問題的工作人員進行相應(yīng)的處罰