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文檔簡介

體外膜肺氧合(ECMO)并發(fā)癥及護(hù)理OxygenatorFemoral

veinFemoralarteryPump

ReturmDstalPerfusbnCatheterDistalPerfuslon

CatheterAccessArteriual

line

ofECMOCrcuit

一在生與死還有ECMO只保命不治病出現(xiàn)并發(fā)癥,強(qiáng)制性下機(jī)認(rèn)

知ECMO

ECMO

來源體外膜肺氧合

(Extracorporeal

MembraneOxygenation,ECMO)

技術(shù)理念源于心臟外科手術(shù)體外循環(huán)(CPB)

技術(shù),是一種可以使用較長時(shí)間的簡化的CPB

裝置,是走出手術(shù)室的CPB,

是CPB

的一種延

伸,是較簡單可以更長時(shí)間維持生命體征的技術(shù)ECMOExtracorporeal

membrane

oxygenationHeart■Oxygen-richbloodOxygen-poor

bloodPump?

知識拓展與討論1

ECMO及相關(guān)并發(fā)癥2

患者相關(guān)并發(fā)癥3

器械相關(guān)并發(fā)癥目

錄CONTENTS1ECMO及相關(guān)并發(fā)癥·

定義:是指將靜脈血引流出來,通過人工肺排出CO2

并進(jìn)行氧合,最后通過VV或VA

等模

式將血液回輸體內(nèi)?!?/p>

一種可以為心臟或心肺提供數(shù)天、數(shù)月支持的體外循環(huán)改良裝置。·對于可逆性心、肺功能衰竭的病人,利用體外循環(huán)和氣體交換提供暫時(shí)的生命支持。·

源于心肺轉(zhuǎn)流

(CPB),

經(jīng)過簡化體外膜肺氧合

(ECMO)PieisermoeitoPressure

moniloeMenbranMoabaneyguorAi-oxygen

blendernl

odpupVenous

bloodHea

preservabom

equpnenAnterial

boodfe

ECMO

結(jié)構(gòu)1.Bloodpump血泵:人工心臟·

—離心泵·

—滾壓泵2.membrance

oxygenator膜氧合器:人工肺·

一中空纖維氧合器·

—硅膠膜氧合器3.

空氧混合器4.

heater加熱器5.其他檢測設(shè)備——脈氧、ACT

機(jī)、血?dú)獾?/p>

ECMO

的模式根據(jù)ECMO

的轉(zhuǎn)流目的和轉(zhuǎn)流方式大致分為:1.V-V模式

2.V-A模式

3.V/A-V模式

1.心衰的支持:VAECMO

(靜脈到動(dòng)脈)2.

呼衰的支持:VECMO

(靜脈到靜脈)3.心/肺衰竭的支持:VA

ECMO,VAV

ECMO(VA+VV

ECMO的組合)·

回路血栓堵塞或脫落、氧合器功能不良、機(jī)械泵或加熱器故障、置管和拔管相關(guān)

并發(fā)癥等?!?/p>

一旦發(fā)生迅速讓機(jī)體從ECMO上脫離,并恢復(fù)治療前的機(jī)械通氣,同時(shí)處理相應(yīng)

回路的問題。機(jī)械原因生理原因·

擾亂了凝血功能·

擾亂了動(dòng)脈搏動(dòng)灌注方式ABCROTATIONALnEARTPUMPoxYGEMAOROTATIONALHARTPUMPoxYGENATOR·出凝血障礙·其他臟器功能損傷

·

感染·輔助流量不足·插管側(cè)肢體循環(huán)障礙·

動(dòng)靜脈瘺■

設(shè)備故障■

氧合器功能下降

氣栓■

管道

并發(fā)癥分類限制ECMO

成功率的重要因素患者相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥2患者相關(guān)并發(fā)癥·

最常見、最具威脅、最難處理·

直接表現(xiàn):血液通過切口滲出至體表或流至體腔·

間接表現(xiàn):血紅蛋白濃度的進(jìn)行性降低、靜脈引流量下降、CVP

降低、

脈壓差降低和心率增快等·

最常見部位:插管位置、手術(shù)創(chuàng)面·

全身性凝血功能障礙和應(yīng)激反應(yīng):顱內(nèi)、胃腸道、尿道、氣管內(nèi)等一

、出血·

觀察插管部位出血,皮膚、口腔粘膜出血點(diǎn),觀察患者意識等·

胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀·

盡量減少肌肉、皮下注射,以動(dòng)脈管路采血·

注意保護(hù)黏膜,減少氣道及鼻腔吸引·

準(zhǔn)確記錄出血量,根據(jù)化驗(yàn)成分輸血·

監(jiān)測ACT(160S---200S)一

、出血的預(yù)防及處理肢體·

建立初期,每半小時(shí)監(jiān)測足背動(dòng)脈搏動(dòng)

及下肢皮膚顏色、溫度;·

運(yùn)轉(zhuǎn)期間,每小時(shí)監(jiān)測上述指標(biāo)并記錄。腦部·

加強(qiáng)神志,瞳孔觀察·

注意肢體活動(dòng)度肢體栓塞評估二、栓塞超聲法手觸法·

觀察患者瞳孔及意識狀態(tài)·

嚴(yán)密觀察四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況·注意房間溫度,做好肢體保溫·

監(jiān)測管道銜接是否緊密·

必要時(shí)給與頭部降溫或脫水治療·

4h—6h

觀察管路系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成二、栓塞·

血管插管·

全身炎性反應(yīng)、輸血等導(dǎo)致患者免疫機(jī)能抑制·

醫(yī)療操作與血液循環(huán)頻繁接觸·

其他:·

共識:患者ECMO輔助時(shí)間超過7~10天,發(fā)生ECMO相關(guān)感染,特別是血行感染的可能大大增加?;颊咚劳雎氏鄳?yīng)明顯增高·

發(fā)生率/存活率:嬰(6

.5%/55%),兒(20

.8%/46%),成

(21.2%/41%)·

ECMO

過程中嚴(yán)重感染多伴發(fā)多器官功能衰竭,并與病人的預(yù)后密

切相關(guān)繼發(fā)感染——原因三

、繼發(fā)性感染·

無菌、洗手!·

創(chuàng)面消毒覆蓋·

抽標(biāo)本、推藥、輸液操作避免空氣進(jìn)入·

血制品輸液器每4小時(shí)更換·

在無菌條件下預(yù)先預(yù)充好ECMO

管路備用·

心外科術(shù)后ECMO支持由開胸插管變?yōu)榻?jīng)頸部血管或股血管插管·

預(yù)防性抗生素應(yīng)用、及時(shí)利用胃腸功能,預(yù)防細(xì)菌移位·

加強(qiáng)肺部護(hù)理·

改善患者全身營養(yǎng)狀態(tài)·

盡量縮短ECMO時(shí)間三

、繼發(fā)性感染-防控措施四

、溶血·

臨床主要表現(xiàn)為血紅蛋白濃度下降、血漿中游離血紅蛋白濃度水平上升(>1.0g/L)(>100mg/dl)及血

紅蛋白尿·

程度通常隨輔助流量的增加、輔助時(shí)間的延長及Hct的增加而加重·

ECMO人工材料表面·

血流剪切力·

靜脈負(fù)壓過大·

血栓形成

·

血泵·

程度通常隨輔助流量的增加、輔助時(shí)間的延長及血液濃度t的增加而加重·

發(fā)生率:嬰12.0%,兒8.8%,成5.2%溶

因四

、溶血觀察與護(hù)理·

觀察尿色·

觀察有無黃疸·

觀察游離血紅蛋白·

觀察血常規(guī)·

觀察肝腎功·

及時(shí)告知醫(yī)師預(yù)防與處理·

選用滿足流量的較細(xì)插管:矛盾·

正確插管方法:穿刺、切開,荷包縫合,盡量保留

股動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)·

末梢血運(yùn)監(jiān)測和測壓·

人工側(cè)枝循環(huán)建立五、插管側(cè)肢體血液循環(huán)障礙3機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥

氧合器·

“肺水腫”——血漿滲漏·

“肺栓塞”——膜肺內(nèi)血栓形成——跨膜肺阻力升高·

“通氣/血流比例失調(diào)”——氧合和CO2

排出變差·ELSO

報(bào)告發(fā)生率:6%(新生兒);13

.

7%(兒童);18%(成人)

氧合器定時(shí)檢查單·

氧合器氣體流量是否與血流量匹配·

氧合器血流量是否在氧合器性能范圍內(nèi)·

氣體管道連接是否正確·

氧合器氣體出口是否開放·

氧合器氣體出口內(nèi)積液是否清亮·

氧合器頂端是否有氣泡·

氧合器前后壓力差·

目視氧合器內(nèi)有無血栓形成更換套包盡快結(jié)束ECMO·

靜脈端引流不暢流量上不去,管道發(fā)生抖動(dòng)·

動(dòng)脈端阻力增大插管崩脫,血細(xì)胞破壞·

靜脈端松脫致失血、氣栓·

動(dòng)脈端松脫致大量放血·

血管穿破、夾層

插管故障插管移位插管松脫插管處血管損傷·

是否縫扎固定·

插管創(chuàng)口有無活動(dòng)性出血或滲血·

管道內(nèi)有無凝塊·

插管是否固定在患者身體上/床邊/其他固定器·

插管口徑選擇是否正確·

插管位置在X-片和超聲下位置是否正確,有無移位

血管插管定時(shí)檢查清單CENTRAL

ILLUSTRATION:

BaskCannulationforVA-ECMO

SupportCentalCnnton

arpkoralCandaton0Pousble

Abulation

withrtem

uglrandLanyArtarycGnulaticnKeebler,ME.etalJAmCollCardiolHF.2018.6(6)503-16.P

ro

re

eli

t

lawy

t

lyuaernannPoralCamulationwithDataefusicnCthetet空氣栓塞預(yù)防與處理方法·

保證插管、管道和接頭連接的完整性·

避免靜脈段過度負(fù)壓·

及時(shí)驅(qū)除進(jìn)入的氣體·

微量,少量:被離心泵和氧合器捕捉·

中量、大量:停機(jī),重新排氣4知識拓展及討論·

患者左手的血氧飽和度和右手的不一樣,是怎么回事?·

如果看到患者的嘴唇紫紺,但是左手的血氧飽和度是99%,患者出了什么問題?V-V

ECMO

V-A

ECMO如R

ucaamE新

u

utitrrur

havhLiLN

uabra南北綜合征經(jīng)股動(dòng)靜脈插管w

ta

MCT

南北綜合征VA

ECMO上半身缺氧機(jī)制-靜脈差異性缺氧

·VA-ECMO

提供心肺支持。血液從靜脈系統(tǒng)排出,經(jīng)中心動(dòng)脈或外周通過股動(dòng)脈回輸,逆行灌注所有器官?!?/p>

若LV功能沒有完全被抑制,逆流的VA-ECMO

血流量無法

與自身LV

每搏量相對抗,主動(dòng)脈內(nèi)便有血液混合,導(dǎo)致患

者身體出現(xiàn)差異性缺氧,也稱為南北綜合征。由于常規(guī)的插管方式是選擇下腔靜脈引流,股動(dòng)脈灌注,所以容

易導(dǎo)致上半身及下半身的差異性缺氧的情況,是導(dǎo)致上半身低氧

血癥的根本原因!優(yōu)化肺功能以改善左心射出血液的氧含量,血?dú)庖杂沂譃闇?zhǔn)

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