一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025兒科癲癇持續(xù)狀態(tài)處理查房課件01前言前言作為兒科急診護(hù)理組的一員，我始終記得三年前那個(gè)冬夜——120送來(lái)了一個(gè)3歲的抽搐患兒，小臉憋得發(fā)紫，四肢強(qiáng)直抖動(dòng)，媽媽抱著孩子邊跑邊哭：“已經(jīng)抽了快40分鐘了！”那一刻，我握著護(hù)士站的呼叫鈴，手心里全是汗。癲癇持續(xù)狀態(tài)（StatusEpilepticus,SE），這個(gè)被稱為“兒科神經(jīng)系統(tǒng)急癥中的急癥”，每一次遇到都讓我深刻意識(shí)到：時(shí)間就是腦功能，多一秒延誤，就多一分神經(jīng)元不可逆損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2025年最新版《中國(guó)兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)管理指南》明確指出：SE定義為“一次癲癇發(fā)作持續(xù)≥5分鐘，或2次及以上發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù)”。這個(gè)看似簡(jiǎn)單的定義背后，是全球30%的兒童癲癇患者可能面臨的生死考驗(yàn)——SE占兒科急診的1%~5%，其中1/3為首次發(fā)作，近20%會(huì)發(fā)展為難治性SE（RSE），導(dǎo)致智力障礙、腦癱甚至死亡。前言今天的查房，我們將圍繞一例典型的兒童SE病例展開。從接診到控制發(fā)作，從并發(fā)癥預(yù)防到后續(xù)管理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)像精密儀器般協(xié)作：既要快速識(shí)別病情，又要兼顧人文關(guān)懷；既要遵循指南規(guī)范，又要根據(jù)個(gè)體差異靈活調(diào)整。這不僅是一次技術(shù)的復(fù)盤，更是對(duì)“以患兒為中心”護(hù)理理念的再深化。02病例介紹病例介紹讓我們先回顧本周一急診接診的病例：患兒小宇，男，4歲6個(gè)月，因“發(fā)熱伴抽搐30分鐘”由120送入。家屬代訴：患兒3天前受涼后出現(xiàn)流涕、低熱（37.8℃），未正規(guī)用藥；今日上午體溫升至39.2℃，口服布洛芬后未退；11:30家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其突然意識(shí)喪失，雙眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直陣攣，呼之不應(yīng)，持續(xù)約5分鐘后緩解，但10分鐘后再次發(fā)作，至12:00仍未停止（總發(fā)作時(shí)間≥30分鐘），途中予地西泮2mg靜推（0.3mg/kg）未控制。查體：T39.8℃，P165次/分，R32次/分（節(jié)律不齊），BP95/60mmHg；意識(shí)昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；口周發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音；四肢肌張力增高，病理征陽(yáng)性。病例介紹輔助檢查：急查血常規(guī)WBC15.2×10?/L（N82%），CRP45mg/L；血?dú)夥治鰌H7.28，PaCO?50mmHg，BE-5mmol/L（提示代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒）；電解質(zhì)：Na?132mmol/L（偏低），Ca2?1.9mmol/L（偏低）；急診頭顱CT未見出血及占位；床旁腦電圖（EEG）提示全腦彌漫性高幅棘慢波（符合SE腦電表現(xiàn)）。初步診斷：①全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）；②上呼吸道感染；③代謝性酸中毒；④低鈉血癥、低鈣血癥。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我們團(tuán)隊(duì)在接診后10分鐘內(nèi)完成了三級(jí)評(píng)估：健康史快速采集（接診5分鐘內(nèi)）通過與家屬的簡(jiǎn)短溝通（媽媽情緒激動(dòng)，由外婆補(bǔ)充）：患兒既往體健，無(wú)癲癇病史，無(wú)熱性驚厥史；家族中無(wú)癲癇或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；本次發(fā)熱后未規(guī)律使用退熱藥，近24小時(shí)僅進(jìn)水約200ml（提示脫水可能）；發(fā)作前無(wú)嗆咳、誤吸史。身體狀況動(dòng)態(tài)評(píng)估（接診后持續(xù)進(jìn)行）發(fā)作特征：家屬描述“四肢強(qiáng)直-陣攣交替”，符合全面性發(fā)作；持續(xù)時(shí)間≥30分鐘（已達(dá)RSE標(biāo)準(zhǔn)），需高度警惕腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。03神經(jīng)功能：昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分4分），瞳孔對(duì)光反射遲鈍，提示腦功能受損；四肢肌張力增高，病理征陽(yáng)性，符合GCSE表現(xiàn)。02生命體征與氣道：呼吸急促且節(jié)律不齊，口周發(fā)紺，提示通氣不足；雙肺痰鳴音，需警惕誤吸或分泌物阻塞。01心理社會(huì)評(píng)估（與搶救同步）媽媽全程攥著孩子的手，指甲幾乎掐進(jìn)掌心，反復(fù)問：“會(huì)不會(huì)變傻？”外婆抹著眼淚說：“都怪我們沒及時(shí)送醫(yī)院?！笨梢娂议L(zhǎng)存在嚴(yán)重的自責(zé)與焦慮；患兒為獨(dú)生子女，家庭支持系統(tǒng)良好，但缺乏癲癇相關(guān)知識(shí)，應(yīng)急處理能力薄弱（發(fā)作時(shí)未側(cè)頭，導(dǎo)致口內(nèi)分泌物堆積）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：有窒息的危險(xiǎn)與發(fā)作時(shí)舌后墜、口咽分泌物增多、呼吸肌痙攣有關(guān)（GCSE患兒50%以上存在通氣障礙，小宇已出現(xiàn)發(fā)紺，需緊急處理）。有受傷的危險(xiǎn)與抽搐時(shí)肌肉強(qiáng)烈收縮、意識(shí)喪失有關(guān)（四肢強(qiáng)直可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，頭部撞擊可能致顱腦損傷）。體溫過高與感染及SE導(dǎo)致的產(chǎn)熱增加有關(guān)（T39.8℃，持續(xù)高熱會(huì)加重腦代謝負(fù)擔(dān)）。潛在并發(fā)癥：腦水腫、電解質(zhì)紊亂、心肺功能衰竭與SE導(dǎo)致的腦缺氧、代謝紊亂有關(guān)（血?dú)馓崾舅嶂卸荆娊赓|(zhì)異常，需密切監(jiān)測(cè)）。焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、缺乏疾病知識(shí)有關(guān)（媽媽血壓升至140/90mmHg，雙手顫抖，需及時(shí)心理干預(yù)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“控制發(fā)作-穩(wěn)定生命體征-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”。階段一：急救期（0~30分鐘，目標(biāo)：快速終止發(fā)作）氣道管理：立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，用吸痰管清理口鼻腔分泌物（吸出約5ml白色黏痰）；予高流量面罩吸氧（6L/min），監(jiān)測(cè)SpO?（從85%升至95%）；備氣管插管包（若5分鐘內(nèi)未控制發(fā)作，需氣管插管機(jī)械通氣）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖0.2mg/kg（1mg）靜推（地西泮未控制，換用二線藥物），同時(shí)建立第二條靜脈通路（24G留置針），予丙戊酸鈉15mg/kg（75mg）負(fù)荷劑量靜滴（2025指南推薦SE首劑未控制時(shí)，二線藥物首選丙戊酸鈉或左乙拉西坦）；用藥過程中密切監(jiān)測(cè)HR（從165降至140次/分）、BP（維持90/55mmHg以上）。護(hù)理目標(biāo)與措施安全防護(hù)：使用床欄并包裹棉墊，約束帶固定四肢（松緊以能插入1指為宜），防止墜床及關(guān)節(jié)損傷；墊牙墊（紗布包裹壓舌板），避免舌咬傷（小宇發(fā)作時(shí)已出現(xiàn)舌尖輕微咬傷）。階段二：穩(wěn)定期（30分鐘~24小時(shí)，目標(biāo)：維持生命體征，預(yù)防并發(fā)癥）腦功能監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（每15分鐘記錄HR、R、BP、SpO?）；動(dòng)態(tài)評(píng)估GCS評(píng)分（2小時(shí)后升至8分，能遵指令睜眼）；每2小時(shí)觀察瞳孔（直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏）；配合醫(yī)生完成持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)（6小時(shí)后棘慢波減少50%）。體溫控制：物理降溫（溫水擦浴頸部、腋窩、腹股溝）聯(lián)合藥物降溫（對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg直腸給藥），3小時(shí)后T降至38.2℃；鼓勵(lì)家屬用小勺喂溫水（每10分鐘5ml），24小時(shí)入量達(dá)800ml（按4歲兒童生理需要量1000ml調(diào)整）。護(hù)理目標(biāo)與措施電解質(zhì)與酸堿平衡：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果（pH7.28），遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉50ml靜滴（稀釋后）；監(jiān)測(cè)血鈉（132→135mmol/L）、血鈣（1.9→2.1mmol/L），予10%葡萄糖酸鈣5ml緩慢靜推（需稀釋，避免外滲）。階段三：恢復(fù)期（24小時(shí)后，目標(biāo)：促進(jìn)功能恢復(fù)，準(zhǔn)備過渡至普通病房）神經(jīng)功能康復(fù)：小宇48小時(shí)后意識(shí)清醒（GCS13分），開始進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)（每日3次，每次10分鐘），預(yù)防肌肉萎縮；鼓勵(lì)其自主吞咽（先喂米湯，無(wú)嗆咳后過渡至軟食）。心理護(hù)理：與媽媽單獨(dú)溝通3次（每次20分鐘），用圖示講解SE的發(fā)生機(jī)制（“發(fā)燒讓大腦神經(jīng)元‘太興奮’，所以會(huì)抽”），肯定家屬“及時(shí)送醫(yī)”的正確行為（緩解自責(zé)）；教媽媽記錄發(fā)作日記（時(shí)間、表現(xiàn)、誘因），增強(qiáng)控制感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SE患兒如同“點(diǎn)燃的火柴”，每分每秒都在消耗腦儲(chǔ)備。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：1.腦水腫（最常見，發(fā)生率30%~50%）觀察：意識(shí)狀態(tài)（從昏迷→嗜睡→清醒）、瞳孔變化（是否不等大）、前囟（小宇已閉合，觀察有無(wú)嘔吐、頭圍增大）；監(jiān)測(cè)CVP（維持6~10cmH?O）、尿量（每小時(shí)≥1ml/kg）。護(hù)理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇0.5g/kg靜滴（q6h），用藥后觀察尿量（從1ml/kg/h升至2ml/kg/h）；抬高床頭15~30，避免頸部扭曲影響靜脈回流。高熱與代謝性酸中毒觀察：T≥38.5℃時(shí)每1小時(shí)測(cè)量，血?dú)夥治雒?小時(shí)復(fù)查（pH從7.28→7.35，BE從-5→-2mmol/L）。護(hù)理：物理降溫時(shí)避開心前區(qū)、腹部（防腹瀉）；補(bǔ)液遵循“先快后慢”（前8小時(shí)補(bǔ)總量1/2，后16小時(shí)補(bǔ)1/2），避免短時(shí)間大量補(bǔ)液加重腦水腫。3.心肺功能衰竭（致死性并發(fā)癥，發(fā)生率5%~10%）觀察：HR＞180次/分或＜100次/分、R＞40次/分或＜12次/分、BP＜70/40mmHg（4歲兒童正常BP約80+2×年齡=88mmHg）；聽診雙肺有無(wú)濕啰音（小宇未出現(xiàn)）。護(hù)理：控制輸液速度（≤5ml/kg/h），避免肺水腫；準(zhǔn)備急救藥物（腎上腺素、胺碘酮），每班次檢查急救車備用狀態(tài)。07健康教育健康教育小宇即將出院時(shí)，媽媽攥著健康教育手冊(cè)問：“以后發(fā)燒是不是一定會(huì)抽？”這提醒我們：健康教育不僅要“告知”，更要“賦能”。疾病知識(shí)普及用圖畫書向小宇解釋“小腦袋里的小閃電”（神經(jīng)元異常放電），告訴他“生病時(shí)要聽爸爸媽媽的話，按時(shí)吃藥”；向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)：“SE不是癲癇，但反復(fù)SE可能增加癲癇風(fēng)險(xiǎn)（約15%），需定期復(fù)查EEG（3個(gè)月、6個(gè)月）”。發(fā)作時(shí)的家庭急救制作“5分鐘急救卡”（貼在冰箱上）：①側(cè)臥位，清理口鼻分泌物；②記錄發(fā)作時(shí)間（精確到秒）；③不要強(qiáng)行按壓肢體、不要塞東西到嘴里；④若發(fā)作≥5分鐘，立即撥打120（同時(shí)口服咪達(dá)唑侖口腔凝膠0.5mg/kg，家中已配備）。日常管理指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：小宇因本次SE為首次發(fā)作，暫不長(zhǎng)期口服抗癲癇藥，但需遵醫(yī)囑復(fù)查（若6個(gè)月內(nèi)無(wú)發(fā)作，可逐步解除警報(bào)）。發(fā)熱管理：體溫≥38℃時(shí)口服退熱藥（布洛芬或?qū)σ阴０被樱?，?~6小時(shí)一次（24小時(shí)不超過4次）；物理降溫以溫水擦浴為主，避免酒精擦浴。生活方式：保證每日10小時(shí)睡眠（睡眠不足是誘因），避免過度興奮（如長(zhǎng)時(shí)間看電子屏幕）；飲食均衡，避免辛辣刺激（無(wú)明確證據(jù)，但部分患兒對(duì)咖啡因敏感）。010203心理支持邀請(qǐng)加入“兒科癲癇家長(zhǎng)互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），鼓勵(lì)媽媽分享經(jīng)歷（她后來(lái)在群里說：“原來(lái)不是只有我家孩子這樣，大家一起想辦法，安心多了”）；提醒家長(zhǎng)：“孩子恢復(fù)后可能會(huì)有短暫的恐懼（如怕打針），多擁抱、少責(zé)備，慢慢就好了?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我站在護(hù)士站看向病房——小宇正坐在床上玩拼圖，媽媽在旁邊削蘋果，陽(yáng)光透過窗戶灑在他臉上，看不出三天前還在生死線掙扎。這讓我更深切地體會(huì)到：兒科SE的處理，是“分秒必爭(zhēng)的技術(shù)戰(zhàn)”，更是“溫暖人心的持久戰(zhàn)”。從評(píng)估時(shí)的“望聞問切”