唐山醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國(guó)家和河北省有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于唐山市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。（三）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保醫(yī)保制度公平可及、穩(wěn)健運(yùn)行。2.收支平衡：合理確定醫(yī)保籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，做到醫(yī)?；鹗罩胶?，略有結(jié)余。3.權(quán)責(zé)清晰：明確政府、醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等各方責(zé)任，規(guī)范醫(yī)保管理服務(wù)行為。4.統(tǒng)籌共濟(jì)：發(fā)揮醫(yī)?；鸹ブ矟?jì)作用，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障參保人員公平享有醫(yī)保待遇。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工：用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書(shū)或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)保登記。用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)或者變更登記手續(xù)。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地或者居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在出生后90日內(nèi)辦理參保登記手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.城鎮(zhèn)職工：繳費(fèi)基數(shù)按照上一年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資確定。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工個(gè)人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。2.城鄉(xiāng)居民：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。20XX年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年XX元。（三）繳費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工：用人單位應(yīng)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)數(shù)額，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納。職工個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行按年預(yù)收制，每年9月1日至12月25日為集中繳費(fèi)期。參保居民可通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、移動(dòng)終端繳費(fèi)等方式繳納醫(yī)保費(fèi)。三、醫(yī)保基金管理（一）基金籌集醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓蛡€(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)助以及基金利息等組成。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額征收醫(yī)保費(fèi)，確?；饝?yīng)收盡收。（二）基金支出醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)用、門(mén)診慢性病費(fèi)用、門(mén)診特殊病費(fèi)用、普通門(mén)診費(fèi)用等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，確?；鸷侠硎褂?。（三）基金預(yù)算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，編制年度醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核，并經(jīng)同級(jí)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)審查批準(zhǔn)后執(zhí)行。醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定基金收支規(guī)模。（四）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹫魇铡⒅С?、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。2.外部監(jiān)督：財(cái)政、審計(jì)部門(mén)應(yīng)按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，防止醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失。四、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)申請(qǐng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門(mén)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行審核評(píng)估，符合條件的確定為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。2.協(xié)議管理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.考核評(píng)價(jià)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。（二）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療規(guī)范：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省有關(guān)診療規(guī)范、臨床路徑等，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.費(fèi)用控制：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比，降低醫(yī)療成本。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和約談。3.信息系統(tǒng)建設(shè)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)要求，配備必要的設(shè)備和軟件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳、結(jié)算等功能。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。（三）藥品和醫(yī)用耗材管理1.目錄管理：醫(yī)保部門(mén)應(yīng)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，制定和調(diào)整本市醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄，不得使用目錄外藥品和醫(yī)用耗材。2.采購(gòu)管理：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)政策規(guī)定，通過(guò)省級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材，確保藥品和醫(yī)用耗材質(zhì)量和供應(yīng)。3.價(jià)格管理：醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格的監(jiān)測(cè)和管理，定期公布醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格信息。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格政策，不得擅自提高價(jià)格。五、醫(yī)保待遇保障（一）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院治療，需先由個(gè)人負(fù)擔(dān)一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定，一級(jí)醫(yī)院XX元，二級(jí)醫(yī)院XX元，三級(jí)醫(yī)院XX元。2.報(bào)銷(xiāo)比例：參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)保基金按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。城鎮(zhèn)職工報(bào)銷(xiāo)比例為XX%，城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)比例為XX%。3.最高支付限額：醫(yī)?；饘?duì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為XX元。（二）門(mén)診慢性病待遇1.病種范圍：本市確定了XX種門(mén)診慢性病病種，包括高血壓、糖尿病、冠心病等。2.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：參保人員患有門(mén)診慢性病病種范圍內(nèi)疾病的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診慢性病認(rèn)定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行審核認(rèn)定，符合條件的發(fā)給門(mén)診慢性病就醫(yī)證。3.報(bào)銷(xiāo)比例：門(mén)診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例為XX%。4.年度支付限額：門(mén)診慢性病患者醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~為XX元。（三）門(mén)診特殊病待遇1.病種范圍：本市確定了XX種門(mén)診特殊病病種，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。2.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：參保人員患有門(mén)診特殊病病種范圍內(nèi)疾病的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診特殊病認(rèn)定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行審核認(rèn)定，符合條件的發(fā)給門(mén)診特殊病就醫(yī)證。3.報(bào)銷(xiāo)比例：門(mén)診特殊病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例為XX%。4.年度支付限額：門(mén)診特殊病患者醫(yī)保基金年度支付限額為XX元。（四）普通門(mén)診待遇1.報(bào)銷(xiāo)范圍：參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。2.報(bào)銷(xiāo)比例：城鎮(zhèn)職工報(bào)銷(xiāo)比例為XX%，城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)比例為XX%。3.年度支付限額：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金年度支付限額為XX元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~為XX元。六、醫(yī)療救助（一）救助對(duì)象醫(yī)療救助對(duì)象包括特困人員、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人以及因病致貧家庭重病患者等。（二）救助范圍醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的部分，給予醫(yī)療救助。（三）救助標(biāo)準(zhǔn)1.門(mén)診救助：對(duì)救助對(duì)象中的慢性病患者，給予門(mén)診救助。門(mén)診救助比例為XX%，年度救助限額為XX元。2.住院救助：對(duì)救助對(duì)象中的住院患者，給予住院救助。住院救助比例為XX%，年度救助限額為XX元。3.重特大疾病救助：對(duì)救助對(duì)象中的重特大疾病患者，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的部分，給予重特大疾病救助。重特大疾病救助比例為XX%，年度救助限額為XX元。七、醫(yī)保經(jīng)辦管理（一）機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是負(fù)責(zé)本市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的具體工作機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置內(nèi)部機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)分工，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作規(guī)范有序開(kāi)展。（二）人員配備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備與工作任務(wù)相適應(yīng)的工作人員，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。（三）服務(wù)流程醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，推行一站式服務(wù)、網(wǎng)上服務(wù)、電話服務(wù)等多種服務(wù)方式，方便參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。同時(shí)，應(yīng)建立健全首問(wèn)負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制、責(zé)任追究制等服務(wù)制度，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。八、法律責(zé)任（一）參保人員責(zé)任參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令改正；騙取醫(yī)保基金支出的，由醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)保基金的；2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；鸬?；3.以冒名頂替、掛床住院等方式騙取醫(yī)?；鸬?；4.其他騙取醫(yī)保基金的行為。（二）醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令改正，并處5000元以上10000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月至6個(gè)月；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.分解住院、掛床住院的；2.違反診療規(guī)范、臨床路徑等，過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；3.違反醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄等規(guī)定，使用目錄外藥品、醫(yī)用耗材的；4.以騙取醫(yī)?；馂槟康?，誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名頂替就醫(yī)的；5.其他騙取醫(yī)保基金的行為。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令改正，依法給予處分；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回騙