放療的定位技術(shù)第1頁，共56頁。放療的定位技術(shù)第2頁，共56頁。目錄定位的概述定位的設(shè)備及技術(shù)定位所注意的事項(xiàng)第3頁，共56頁。定位的概述放療的一般過程放療的一般過程接收病人臨床檢查根據(jù)腫瘤分期、分型，確定治療方針確定治療劑量病人同意定位放療醫(yī)師普放源皮距治療等中心治療在模擬定位機(jī)下，照射野的大小，根據(jù)PDD或者TMR,計(jì)算出所給的劑量，即MU的大小精放適型調(diào)強(qiáng)根據(jù)病人病變位置和計(jì)劃要求，確定病人與定位板或者架相對位置用熱塑膜、負(fù)壓袋，或者標(biāo)線固定好病人的位置，利于治療擺位重復(fù)行CT掃描，重建病人身體模型結(jié)構(gòu)在CT坐標(biāo)系或者加速器的坐標(biāo)系下，確定腫瘤的大小和相對位置第4頁，共56頁。放療的一般過程勾畫靶區(qū)病變靶區(qū)（GTV、CTV、PTV等）正常器官（Cord、Lung等）人工器官（各種劑量控制環(huán)等）計(jì)劃設(shè)計(jì)等中心的確定、射線類型、射野能量和個(gè)數(shù)射野方向和權(quán)重、模型算法、處方劑量角度、劑量或者權(quán)重優(yōu)化以達(dá)到劑量要求楔形板、擋塊、組織補(bǔ)償、建成區(qū)補(bǔ)償?shù)葎┝空`差在5%以內(nèi)或者大夫認(rèn)可計(jì)劃確認(rèn)靶區(qū)劑量符合要求放射物理的劑量要求正常器官、熱點(diǎn)和冷點(diǎn)在允許的范圍之內(nèi)加速器沒有相應(yīng)的轉(zhuǎn)床、碰床等機(jī)械限制第5頁，共56頁。移床等坐標(biāo)設(shè)置正確用MAPCHECK等設(shè)備劑量驗(yàn)證準(zhǔn)確放療的一般過程計(jì)劃確認(rèn)在病人身上得到正確的、符合倫理的（以小的代價(jià)獲取更大的治療效果）、有效地劑量分布計(jì)劃執(zhí)行不必要的副反應(yīng)打印計(jì)劃單及相應(yīng)的計(jì)劃文件用體位固定器在加速器床上進(jìn)行治療擺位用加速器上固有的PV或者CBCT行位置驗(yàn)證輸入計(jì)劃參數(shù)，執(zhí)行計(jì)劃治療病人效果評(píng)價(jià)經(jīng)過治療經(jīng)過治療，效果明顯的，要及時(shí)縮野，位置發(fā)生改變的要及時(shí)糾正，等等第6頁，共56頁。定位是放療的第一個(gè)環(huán)節(jié)定位的放療地位定位中的擺位直接決定著在治療過程中的擺位重復(fù)性，定位擺位的準(zhǔn)確度和舒適度決定著以后的治療準(zhǔn)確性模擬機(jī)定位直接給放療提供射野大小、SSD的大小

CT定位直接為以后的放療提供圖像基礎(chǔ)，定位的精確完整程度，決定著整個(gè)放療定位新技術(shù)的應(yīng)用和推廣，如4DCT定位技術(shù)，必將提高放療療效第7頁，共56頁。定位的設(shè)備與技術(shù)1、模擬定位機(jī)機(jī)器結(jié)構(gòu)機(jī)頭（X線球管，準(zhǔn)直器）等中心旋轉(zhuǎn)機(jī)架影像增強(qiáng)器定位床操作臺(tái)影像和數(shù)據(jù)顯示第8頁，共56頁。第9頁，共56頁。第10頁，共56頁。模擬定位機(jī)的功能為醫(yī)生和計(jì)劃設(shè)計(jì)者提供有關(guān)的腫瘤信息確認(rèn)靶區(qū)和正常器官的運(yùn)動(dòng)范圍靶區(qū)和正常器官的定位治療方案的確定勾畫射野和定位擺位參考標(biāo)記拍射野定位片和證實(shí)片確定射野擋塊的位置和形狀第11頁，共56頁。第12頁，共56頁。模擬機(jī)只能提供二維信息（平片）第13頁，共56頁。常規(guī)模擬定位機(jī)的方式源皮距（SSD）S點(diǎn)光源SSD床板第14頁，共56頁。等中心（SAD）第15頁，共56頁。食管癌定位舉例布野原則：射野要包括食管病變，臨床估計(jì)可能侵犯的組織和可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。頸上段包括鎖骨上淋巴結(jié)，下段接近賁門，必要時(shí)要包括胃左淋巴結(jié)。注意保護(hù)頸胸部脊髓，盡量減少肺組織的照射量第16頁，共56頁。布野方法：1、前后對穿型體位：仰臥位俯臥位方式：SSD、SADSSD方式：擺好病人體位，升降床至ssd=100。SAD方式：畫出身體的擺位十字線標(biāo)記，讀出SSD的大小。第17頁，共56頁。射野范圍：病變上下各放2-3cm，野寬為6cm左右，頸上段要到環(huán)甲膜，兩側(cè)到肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)2-3cm。模擬機(jī)#字病變區(qū)3cm3cm中心十字定好位后，讀出射野大小X1;x2;y1;y2的數(shù)值第18頁，共56頁。2、左右對穿型（一般術(shù)后）體位：仰臥位方式：SSD、SAD射野范圍：上界到切跡，下界到第一腰椎的1/2。包括吻合口，瘤床和胃左淋巴結(jié)前面解剖結(jié)構(gòu)后面第19頁，共56頁。3、三野等中心照射體位：仰臥位方式：SAD注意：至少有一個(gè)后斜野避開脊髓方法：病人擺位，標(biāo)示出等中心位置#字定位到病變，然后上下放出3cm左右旋轉(zhuǎn)機(jī)架至130°左右，旋轉(zhuǎn)機(jī)頭，使#字邊緣與脊髓平行，以便避開脊髓。在不同角度上，量出源皮距并讀出射野大小，方便計(jì)算劑量MU。第20頁，共56頁。后斜野示意圖第21頁，共56頁。2、CT模擬定位機(jī)第22頁，共56頁。CT的出現(xiàn)實(shí)現(xiàn)了三維圖像，為三維適型的精確放療提供依據(jù)使靶區(qū)，危機(jī)器官等在三維上可視，靶區(qū)劑量在三維上可視。推動(dòng)放療技術(shù)的飛躍第23頁，共56頁。CT模擬定位機(jī)的組成1、CT，F(xiàn)OV盡量大。普通螺旋CT也可，但對于特殊部位，如用乳腺托架定位，則要大孔徑的CTsim更方便，床的走向野誤差小，2、具有三維重建功能的一套計(jì)劃系統(tǒng)，能重建CT圖像，模擬射野、勾畫正常器官、勾畫放療靶區(qū)3、立體正交的激光燈系統(tǒng)，主要是模擬等中心在身體的位置，代表治療中心和機(jī)械等中心第24頁，共56頁。CT模擬定位的過程1、用熱塑膜、乳腺托架或者負(fù)壓袋固定人體，使人體和定位板之間的位置相對固定第25頁，共56頁。第26頁，共56頁。2、利用激光等系統(tǒng)的十字線標(biāo)出等中心位置，并標(biāo)上金屬點(diǎn)第27頁，共56頁。第28頁，共56頁。3、行CT掃描，把圖像傳到計(jì)劃系統(tǒng)，利用軟件進(jìn)行三維重建，在圖像向上勾畫計(jì)劃靶區(qū)第29頁，共56頁。CT模擬定位的不足1、CT掃描速度<腫瘤運(yùn)動(dòng)速度

腫瘤圖像被涂抹2、CT掃描速度>>腫瘤運(yùn)動(dòng)速度

腫瘤的位置和形狀可能只是某個(gè)時(shí)相的情況3、CT掃描速度≈腫瘤運(yùn)動(dòng)速度

腫瘤的位置和形狀嚴(yán)重扭曲就好像用照相機(jī)拍攝運(yùn)動(dòng)的物體一樣用某一時(shí)刻的圖像來代替整個(gè)過程，為避免漏照，用GTV外擴(kuò)PTV的方法涵蓋腫瘤的可能運(yùn)動(dòng)范圍，這是一種平均結(jié)果，勢必會(huì)擴(kuò)大照射范圍，正常器官受到照射。為了盡量減少不必要的照射，就要想辦法描述出在不同時(shí)刻身體的真正狀態(tài)及腫瘤的真正位置和范圍，一種新的技術(shù)，4D-CT必然就要出現(xiàn)。第30頁，共56頁。3、4D-CT模擬定位技術(shù)CT跟隨呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟等運(yùn)動(dòng)行CT掃描，即時(shí)間相，即同一個(gè)層面在不同時(shí)間的位置和形狀。解決了器官運(yùn)動(dòng)對靶區(qū)的影響CT設(shè)備

GE、Philips、Simense、Toshiba都有型號(hào)可以4D-CT掃描呼吸監(jiān)測系統(tǒng)光學(xué)腹部跟蹤：Laser-based(Sentinel，C-rad)，Infrared(RPM，varian）腹壓帶：PHILIPS：壓力傳感器的作用CT掃描采用模式Helical、Cine第31頁，共56頁。C-RADSentinelPhilips腹壓帶：第32頁，共56頁。VarianPRM第33頁，共56頁。VarianPRMC-RADSentinelPhilips腹壓帶支持機(jī)型GE\Philips\Siemens\ToshibaGE\Philips\Siemens\ToshibaPhilips原理體表激光信號(hào)跟蹤體表激光信號(hào)跟蹤腹部壓力感受操作時(shí)間1.11.11呼吸引導(dǎo)聲音、視頻聲音、視頻無操作性相對簡單相對簡單簡單文件格式.vmp.vmp無支持加速器VarianVarianElekta無配合加速器功能前瞻、回顧前瞻、回顧，位置驗(yàn)證無放療定位缺點(diǎn)體膜打孔體膜打孔第34頁，共56頁。4D-CT照射演示第35頁，共56頁。第36頁，共56頁。第37頁，共56頁。第38頁，共56頁。第39頁，共56頁。第40頁，共56頁。第41頁，共56頁。第42頁，共56頁。第43頁，共56頁。第44頁，共56頁。第45頁，共56頁。第46頁，共56頁。第47頁，共56頁。第48頁，共56頁。第49頁，共56頁。第50頁，共56頁。第51頁，共56頁。第52頁，共56頁。第53頁，共56頁。研究表明，4D-CT根據(jù)靶區(qū)實(shí)際運(yùn)動(dòng)勾畫，比在3D-CT在某一時(shí)相畫出來的靶區(qū)在均勻外擴(kuò)要小。靶區(qū)小，正常器官就能更好地保護(hù)，另一方面，可以不斷提高靶區(qū)劑量，更好的控制腫瘤，提高療效。GTVCTVCTV+IM=ITVITV+SM=PTVHEALTHYISSUE3D4D第54頁，共56頁。三、定位所注意的事項(xiàng)1、方便于