臨床用藥管理辦法一、總則（一）目的為加強臨床用藥管理，規(guī)范臨床用藥行為，保障患者用藥安全、有效、合理，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及臨床用藥的科室、醫(yī)護人員、藥師以及相關(guān)管理人員。（三）依據(jù)本辦法依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、臨床用藥管理組織與職責(zé)（一）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會1.組成藥事管理與藥物治療學(xué)委員會由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人、藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護理和醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人以及具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。制定本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥。分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)。建立藥品遴選制度，審核本機構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜。監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識。（二）藥學(xué)部門1.組成藥學(xué)部門由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員組成，設(shè)藥學(xué)部主任、副主任等職務(wù)，根據(jù)工作需要設(shè)置調(diào)劑、制劑、藥品采購供應(yīng)、藥品質(zhì)量管理、臨床藥學(xué)等工作崗位。2.職責(zé)負(fù)責(zé)藥品采購供應(yīng)、處方調(diào)劑、制劑配制、藥品質(zhì)量管理等工作。開展臨床藥學(xué)工作，參與臨床藥物治療方案設(shè)計與實施，開展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，收集、整理、分析藥品不良反應(yīng)報告，及時向藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門報告，并采取有效措施減少和防止藥品不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)，組織開展合理用藥宣傳、教育、培訓(xùn)和考核工作。參與臨床藥物治療團隊，協(xié)助臨床醫(yī)師制定個體化給藥方案，監(jiān)測藥物治療效果，提出調(diào)整用藥建議。負(fù)責(zé)藥品庫存管理，確保藥品供應(yīng)保障，合理控制藥品庫存水平，防止藥品積壓和過期失效。（三）臨床科室1.職責(zé)臨床科室主任是本科室臨床用藥管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行臨床用藥管理的相關(guān)制度和規(guī)范。負(fù)責(zé)本科室患者的藥物治療方案制定與實施，根據(jù)患者病情、藥物特點等因素合理選用藥物，制定個體化給藥方案，并觀察藥物治療效果，及時調(diào)整用藥方案。監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員正確開具處方、醫(yī)囑，確保藥品使用的合理性、安全性和規(guī)范性。配合藥學(xué)部門開展臨床藥學(xué)工作，提供患者用藥信息，協(xié)助藥師進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和藥物治療效果評價。對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)和教育，提高合理用藥意識和水平。（四）醫(yī)務(wù)人員1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，遵循合理用藥原則，根據(jù)患者病情、體質(zhì)、藥物不良反應(yīng)等因素，正確選用藥物，合理制定給藥劑量、劑型、療程和給藥途徑，開具合理處方。認(rèn)真履行處方審核職責(zé)，對處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與藥師溝通，調(diào)整用藥方案。積極參與臨床藥學(xué)工作，配合藥師開展藥物治療監(jiān)測和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，及時反饋患者用藥情況。加強對患者的用藥教育，告知患者藥物的用法用量、注意事項、不良反應(yīng)等信息，提高患者用藥依從性。2.藥師負(fù)責(zé)處方審核、調(diào)配、核對，對處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議。開展藥學(xué)查房，參與臨床藥物治療方案設(shè)計與實施，為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，解答患者用藥疑問。監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，收集、整理、分析藥品不良反應(yīng)報告，及時向臨床醫(yī)師反饋，并采取有效措施防范藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。參與臨床藥物治療團隊，協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案，進(jìn)行藥物治療監(jiān)測，對藥物治療效果進(jìn)行評價，提出調(diào)整用藥建議。負(fù)責(zé)向臨床科室和醫(yī)務(wù)人員提供藥物信息和合理用藥咨詢服務(wù)，開展合理用藥宣傳、教育和培訓(xùn)工作。3.護士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確給藥，觀察患者用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。協(xié)助醫(yī)師和藥師開展臨床藥學(xué)工作，提供患者用藥信息，參與藥物治療效果評價。加強對患者的用藥護理，指導(dǎo)患者正確用藥，提高患者用藥依從性。參與醫(yī)院組織的合理用藥培訓(xùn)和教育活動，提高自身合理用藥知識水平。三、臨床用藥管理流程（一）藥品采購與供應(yīng)管理1.藥品采購計劃制定藥學(xué)部門根據(jù)本機構(gòu)藥品使用情況、臨床需求、藥品庫存等因素，定期制定藥品采購計劃。采購計劃應(yīng)包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、采購時間等內(nèi)容，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核批準(zhǔn)。2.藥品采購藥學(xué)部門按照審核批準(zhǔn)的采購計劃，通過合法的藥品采購渠道，選擇具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行藥品采購。采購藥品時，應(yīng)簽訂藥品采購合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)保障。3.藥品驗收藥品到貨后，藥學(xué)部門應(yīng)按照藥品驗收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗收。驗收內(nèi)容包括藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、包裝、標(biāo)簽、說明書、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期、有效期等。驗收合格的藥品應(yīng)及時入庫，驗收不合格的藥品應(yīng)及時與供應(yīng)商聯(lián)系，辦理退換貨手續(xù)。4.藥品儲存與保管藥學(xué)部門應(yīng)按照藥品儲存條件要求，設(shè)置合適的藥品倉庫和藥房，對藥品進(jìn)行分類儲存和保管。藥品倉庫應(yīng)保持通風(fēng)、干燥、溫度和濕度適宜，防止藥品變質(zhì)、損壞。藥房應(yīng)按照藥品調(diào)劑操作規(guī)程，對藥品進(jìn)行擺放和管理，確保藥品調(diào)配準(zhǔn)確、及時。5.藥品發(fā)放藥房應(yīng)根據(jù)臨床科室的用藥需求，按照醫(yī)囑及時準(zhǔn)確地發(fā)放藥品。發(fā)放藥品時，應(yīng)核對藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號等信息，確保發(fā)放藥品的準(zhǔn)確性。同時，應(yīng)向患者或其家屬告知藥品的用法用量、注意事項等信息。（二）處方與醫(yī)囑管理1.處方開具醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。處方開具應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具處方時，應(yīng)注明患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量、開具日期等信息，并簽名或加蓋專用簽章。2.處方審核藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。3.處方調(diào)配藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息。調(diào)配好的藥品應(yīng)當(dāng)經(jīng)藥師核對無誤后，方可發(fā)出。對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品等特殊管理藥品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度進(jìn)行調(diào)配和管理。4.處方核對與發(fā)藥藥師應(yīng)當(dāng)對調(diào)配好的處方進(jìn)行核對，核對內(nèi)容包括處方與調(diào)配的藥品、規(guī)格、劑量、用法、用量是否一致，核對無誤后，在處方上簽名或加蓋專用簽章，并將藥品發(fā)放給患者或其家屬。發(fā)藥時，藥師應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知藥品的用法用量、注意事項、不良反應(yīng)等信息，指導(dǎo)患者正確用藥。5.醫(yī)囑開具與審核醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情變化及時開具醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整，包括患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、臨床診斷、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量、開具日期、醫(yī)囑類別等信息。護士應(yīng)當(dāng)對醫(yī)師開具的醫(yī)囑進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的合理性、準(zhǔn)確性、完整性等。護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問題時，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通，核實醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。6.醫(yī)囑執(zhí)行護士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，準(zhǔn)確給藥，觀察患者用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)核對患者身份、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量等信息，確保執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。同時，應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)囑執(zhí)行記錄，包括執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等信息。（三）臨床藥學(xué)服務(wù)1.藥學(xué)查房臨床藥師應(yīng)當(dāng)定期參加臨床藥學(xué)查房，參與臨床藥物治療方案的制定與實施，對患者的藥物治療情況進(jìn)行評估和監(jiān)測。藥學(xué)查房時，臨床藥師應(yīng)當(dāng)詢問患者用藥情況，觀察患者用藥反應(yīng)，查閱患者病歷資料，分析患者藥物治療效果，提出調(diào)整用藥建議。2.藥物治療監(jiān)測臨床藥師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情、藥物特點等因素，開展藥物治療監(jiān)測工作，如血藥濃度監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等。通過藥物治療監(jiān)測，及時調(diào)整藥物治療方案，確?；颊哂盟幇踩?、有效。3.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與報告臨床科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)密切觀察患者用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)及時報告。藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度，定期收集、整理、分析藥品不良反應(yīng)報告，及時向藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門報告，并采取有效措施減少和防止藥品不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。4.臨床藥物治療方案評估與調(diào)整臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床藥物治療方案的評估與調(diào)整工作，根據(jù)患者病情變化、藥物治療效果、藥品不良反應(yīng)等因素，對臨床藥物治療方案進(jìn)行評估，提出調(diào)整建議。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床藥師的建議，及時調(diào)整藥物治療方案，確?；颊咚幬镏委煹暮侠硇?、安全性和有效性。5.藥學(xué)咨詢服務(wù)藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口，為患者、醫(yī)務(wù)人員提供藥學(xué)咨詢服務(wù)。臨床藥師應(yīng)當(dāng)解答患者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)于藥品使用、藥物治療、藥品不良反應(yīng)等方面的疑問，提供合理用藥建議。四、臨床用藥監(jiān)測與評價（一）藥品使用監(jiān)測1.建立藥品使用監(jiān)測指標(biāo)體系藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)建立藥品使用監(jiān)測指標(biāo)體系，包括藥品銷售量、銷售額、用藥頻度、藥物利用指數(shù)、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)。通過對藥品使用監(jiān)測指標(biāo)的分析，了解本機構(gòu)藥品使用情況，評估藥品使用的合理性。2.定期開展藥品使用監(jiān)測分析藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)定期對藥品使用監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行分析，形成藥品使用監(jiān)測報告。監(jiān)測報告應(yīng)包括藥品使用情況分析、存在問題及原因分析、改進(jìn)措施及建議等內(nèi)容。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)當(dāng)定期聽取藥品使用監(jiān)測報告，對本機構(gòu)藥品使用情況進(jìn)行評估和決策。（二）臨床用藥評價1.建立臨床用藥評價標(biāo)準(zhǔn)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)當(dāng)組織制定臨床用藥評價標(biāo)準(zhǔn)，包括藥物治療的安全性、有效性、合理性等方面的評價指標(biāo)。臨床用藥評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具有科學(xué)性、實用性和可操作性，為臨床用藥評價提供依據(jù)。2.開展臨床用藥評價工作臨床科室應(yīng)當(dāng)定期對本科室臨床用藥情況進(jìn)行自我評價，分析本科室臨床用藥的合理性、安全性和有效性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)定期對本機構(gòu)臨床用藥情況進(jìn)行綜合評價，通過病例點評、處方點評、藥物治療效果評價等方式，對臨床用藥情況進(jìn)行全面評估。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床用藥評價結(jié)果，制定改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床合理用藥。（三）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)監(jiān)測與評價結(jié)果制定改進(jìn)措施藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥品使用監(jiān)測和臨床用藥評價結(jié)果，分析存在的問題及原因，制定針對性的改進(jìn)措施。改進(jìn)措施應(yīng)包括加強藥品管理、規(guī)范臨床用藥行為、提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識和水平等方面的內(nèi)容。2.跟蹤改進(jìn)措施的實施效果藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)對改進(jìn)措施的實施效果進(jìn)行跟蹤和評估，及時發(fā)現(xiàn)改進(jìn)過程中存在的問題，調(diào)整改進(jìn)措施，確保改進(jìn)措施的有效實施。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)當(dāng)定期對改進(jìn)措施的實施效果進(jìn)行總結(jié)和評價，持續(xù)改進(jìn)臨床用藥管理工作。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機構(gòu)臨床用藥管理工作需要，制定年度培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)計劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間等內(nèi)容，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核批準(zhǔn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)與規(guī)章制度培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，如《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等，使醫(yī)務(wù)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的要求，規(guī)范臨床用藥行為。2.藥學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)藥學(xué)專業(yè)知識，如藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物治療學(xué)、臨床藥學(xué)等，使醫(yī)務(wù)人員掌握藥物的作用機制、用法用量、不良反應(yīng)、藥物相互作用等知識，提高合理用藥水平。3.臨床合理用藥知識培訓(xùn)臨床合理用藥知識，如臨床用藥指南、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方點評與分析等，使醫(yī)務(wù)人員掌握臨床合理用藥的方法和技巧，提高臨床用藥的合理性、安全性和有效性。4.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告培訓(xùn)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告知識，如藥品不良反應(yīng)的概念、分類、監(jiān)測方法、報告程序等，使醫(yī)務(wù)人員了解藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的重要性，掌握藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告的方法和技巧，及時發(fā)現(xiàn)和報告藥品不良反應(yīng)。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解法律法規(guī)、藥學(xué)專業(yè)知識、臨床合理用藥知識等內(nèi)容。集中培訓(xùn)可以采用講座、討論、案例分析等形式，提高培訓(xùn)效果。2.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用網(wǎng)絡(luò)平臺開展網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，為醫(yī)務(wù)人員提供在線學(xué)習(xí)資源。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)可以包括視頻講座、在線測試、案例討論等內(nèi)容，方便醫(yī)務(wù)人員隨時隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。3.臨床帶教臨床藥師通過參與臨床藥物治療團隊，對臨床醫(yī)師和護士進(jìn)行臨床帶教，指導(dǎo)他們正確選用藥物、制定個體化給藥方案、觀察藥物治療效果等，提高他們的臨床用藥水平。4.學(xué)術(shù)交流鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流活動，了解國內(nèi)外臨床用藥管理的最新進(jìn)展和動態(tài)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的臨床用藥管理經(jīng)驗和技術(shù)，促進(jìn)本機構(gòu)臨床用藥管理水平的提高。（四）培訓(xùn)考核1.建立培訓(xùn)考核制度藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度、臨床用藥實踐能力等方面。考核方式可以采用考試、撰寫論文、案例分析等形式。2.考核結(jié)果應(yīng)用培訓(xùn)考